| Home | E-Submission | Sitemap | Contact Us |  
logo
Korean J Med > Volume 83(1); 2012 > Article
만성췌장염의 내시경적 치료

Abstract

Chronic pancreatitis is a debilitating disease with complications such as pancreatic duct stricture, duct stones, duct leak or fistulae, pseudocyst contributing to significant morbidity and mortality. Endoscopic intervention in patients with chronic pancreatitis compared to surgery has been known relatively safe and effective. Although there are several limitations, endoscopic intervention plays a specific role in carefully selected patients as primary interventional therapy when medical treatment was failed or patients are not suitable for surgery. In this review, we address the role of endoscopic intervention for chronic pancreatitis. (Korean J Med 2012;83:29-39)

서 론

만성췌장염은 췌장의 지속적인 염증반응에 의한 췌장의 비가역적인 형태학적 변화를 특징으로 한다[1]. 염증의 진행과정은 췌장실질이나 췌관의 파괴와 더불어 섬유화를 특징으로 하며, 췌장실질의 파괴 정도는 경증에서 중증에 이르기까지 매우 다양하게 나타난다[2]. 만성췌장염의 주된 임상양상은 통증이며 이러한 통증은 췌장자체나 신경계 등의 복합적인 원인에 의하여 유발된다. 만성췌장염은 주췌관의 확장 유무에 관계없이 흔하게 췌관의 압력이 상승되어 있는데, 이러한 췌관압의 상승과 더불어 감소된 췌장의 혈류가 만성췌장염에서 유발되는 통증 및 질환의 병태생리에 중요한 역할을 하는 것으로 생각되고 있다[2]. 만성췌장염의 내과적, 내시경적, 수술적 치료의 목표는 증상을 조절하고 질병의 진행을 예방하며 여러 가지 합병증(Table 1)을 교정하는 데 있다[1]. 하지만 아직까지 내시경적 치료와 수술적 치료 중 어떠한 것이 만성췌장염의 최적의 우선 치료 인지는 논쟁의 여지가 있다[3]. 만성췌장염에서 수술은 보존적 또는 내시경적 치료가 실패한 경우 고려되며 가장 중요한 적응증은 참기 어려운 복통이다. 추가로 인접한 십이지장 또는 총담관에 협착이 있는 경우와 내시경적으로 치료가 어려운 췌장가성낭종, 췌관누공이 있는 경우, 그리고 췌장암을 배제하기 어려운 경우 수술 대상이 된다[4].
복통에 있어 만성췌장염의 내시경 치료의 역할은 췌관의 폐쇄를 줄여 압력을 줄이는 것이나, Dite 등은 췌석 또는 협착이 있으면서 췌관이 확장된 72명의 만성췌장염 환자에서 수술적 치료가 내시경 치료에 비해 장기간 치료효과가 유지되었다고 보고하였으며[5], Cahen 등 만성췌장염에서 수술적 치료(72%)가 내시경적 치료(32%)에 비해 통증이 없어지거나 일부 호전이 되는 성적이 더 우수하다고 보고하여 내시경치료의 효과가 의문시 되었다[6]. 하지만 앞의 두 연구는 통증의 측정이 주관적이고 맹검 연구가 아니며 표본수가 적어 편견이 있었을 가능성이 있다[1]. 따라서 내과적 보존치료로 해결이 어려운 환자나 수술의 위험이 높은 환자를 주의 깊게 선택하면 내시경적 치료가 더 도움이 되고 당장 수술이 불가능한 환자에서 수술적 치료 전 췌장수술의 효과를 증대시킬 수 있는 가교 역할의 보고도 있다[7,8]. 본 장에서는 만성췌장염 환자에서 현재 시행되고 있는 내시경치료의 종류와 치료효과에 대해 소개하고자 한다.

췌관협착(pancreatic duct strictures)

췌관협착은 주췌관에 존재하는 췌석이나 췌관 주위의 염증 혹은 괴사에 의한 합병증으로 유발되며 대부분은 양성으로 알려져 있으나[9] 독립된 췌관협착의 경우 12%에서 악성으로 진단되어 주의를 요한다[10]. 모든 만성췌장염 환자는 복부 CT가 권장되며 만약 종양이 발견되지 않는다면 내시경적 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)이 시행될 수 있다. 만약 만성췌장염의 명확한 위험인자가 없고 체중감소, 식욕감소와 같은 증상이 동반되거나 췌장관 조영술상 만성췌장염에 전형적인 소견이 아니라면 협착부위에서 조직을 얻거나 내시경 초음파(endoscopic ultrasound, EUS)와 같은 추가 검사를 시행하는 것이 바람직하다[3]. 췌관협착의 내시경적 치료의 목적은 췌관의 압력을 감소시키는 것인데, 치료성적은 31-100% (추적기간 8-72개월)로 다양하게 보고되며[11], 협착의 위치, 협착의 수와 길이, 상류부의 확장여부에 영향을 받는 것으로 알려져 있어[1] 췌관의 협착이 췌미부에 있거나 주췌관을 따라서 다발적으로 존재하는 경우 치료 성적이 안 좋으며 주췌관의 협착이 췌장두부에 있으면서 췌관의 확장이 동반되어 있는 경우 치료 성적이 가장 좋다[3,12,13]. 최근 췌관 도관을 삽입한 9개의 연구를 정리한 것을 보면 65-95%에서 조기 통증경감을 52-90%에서 지속적인 통증 경감이 있었고, 내시경치료 후 14-69개월 추적 기간 동안 4-26%에서 수술이 필요하였다고 보고되었다[14]. 췌석만 있거나 췌석과 협착이 같이 있는 만성췌장염 환자 1,018명을 내시경 치료 후 평균 4.9년을 관찰한 가장 큰 다기관 연구를 보면 협착만 있는 환자는 내시경 치료 후 초기에는 모든 환자에서 증상의 호전이 있었지만 추적 기간 동안 37%에서 통증이 다시 재발하였다. 협착의 경감은 협착만 있는 경우와 췌석만 있는 경우, 췌석과 협착이 같이 있는 경우 모두 비슷하다고 보고하여[15], 췌장액의 흐름을 유지시켜 주는 것이 췌관 협착을 완전히 해결해 주는 것 보다 증상 호전에 더 중요하다[1].
만성췌장염에 의해 주췌관의 협착을 치료할 수 있는 내시경적 방법은 크게 두 가지로 나눌 수 있는데[1], 내시경적 췌괄약근 절개술(endoscopic pancreatic sphincterotomy, EPST)을 시행한 후 췌관의 협착부위를 확장 도관이나 풍선 도관을 이용해 점진적으로 확장 확장시키는 방법과 주췌관의 협착부에 배액관을 삽입하는 방법이다(Fig. 1). 삽입하는 도관의 크기는 협착의 하류의 직경에 의해 결정되며 직경이 작은 경우 3-7 Fr, 직경이 큰 경우 8.5-11.5 Fr의 도관이 사용된다. 배액관의 이동을 예방하기 위해 외측은 돼지꼬리(pigtail)형과 내부는 돌출된 플랜지(flange)형을 사용한다. 췌관 도관의 교체시기는 췌관 도관의 폐쇄가 중요한 인자인데 임상증상이나 혈액검사만으로 도관의 폐쇄를 정확히 예측하기는 어렵기 때문에 위험이 높은 환자에서 3개월안에 교체를 해야 한다는 보고[16]와 췌관 도관이 폐쇄가 오더라도 도관 주변으로 췌장액이 흘러나오기 때문에 필요 시에만 도관을 교체해야 한다는 보고가 있다[17].
삽입되는 배액관은 폴리에틸렌 재질의 플라스틱과 금속관 두 가지 형태가 사용된다. 플라스틱 배액관은 한 개를 삽입하는 경우와 다수를 삽입하는 경우가 있다. 다수(2-4개)의 플라스틱 배액관(8.5-10 Fr, 4-7 cm)을 6-12개월 삽입한 연구에서 협착의 호전은 95%였고, 배액관 제거 후 38개월 동안 추적한 결과 84%는 통증 재발이 없었고 췌관 협착은 10.5%에서 재발하였다[18]. 아직 한 개와 다수의 배액관 삽입을 직접적으로 비교한 전향적 연구는 없지만 다수의 삽입이 재발률이 적고(30% vs. 10.5%)[19], 조금 더 넓은 직경을 얻을 수 있는 장점이 있다[4]. 내시경 시술의 횟수를 줄이고 치료 효과를 높이기 위해 자가팽창형 금속배액관(self-expandable metal stents, SEMS)가 시도되었다. 초기 금속배액관의 경우 부분적으로 피막되어 있는 도관을 사용하였는데 6개월 사용 후 대부분의 환자에서 점막이 과증식되어 도관이 폐쇄되었다[20]. 최근에는 완전 피막형 자가팽창형 SEMS가 개발되어 높은 치료 성공률이 보고되었지만 재발률과 합병증 유무에 대한 충분한 임상연구가 필요하다[21].
과거에는 ERCP가 실패한 경우 수술이 일반적으로 시행되지만 최근 내시경 초음파 유도하 배액술이 발달하면서 췌관에서도 배액술이 시행되고 있다(Fig. 2). 경벽적인 방법과 경유두적 방법이 있는데 통증의 감소가 60-70%로 보고되나 술기가 어렵고 배액관의 이동이나 폐쇄가 20-55%, 합병증(출혈, 췌장염, 천공, 등)이 5-43% 보고되어 도움이 될 수 있는 환자를 신중히 선택하여야 하고 술기의 발달과 장기적인 치료 성적이 필요하다[22].

췌석(pancreatic duct stones)

만성췌장염 환자에서 췌석의 유병률은 20-60%이다[15,23]. 췌석이 만성췌장염의 임상적 경과를 악화시키는지에 대해서는 아직 논란이 있으나, 췌석으로 인한 췌관 폐쇄 및 압력 상승이 만성췌장염 환자에서 급성췌장염의 재발이나 만성적인 복통을 유발하는 하나의 기전으로 생각되고 있어 증상이 있는 환자의 주췌관의 췌석은 제거를 고려해 보아야한다[2].
작은 췌관석의 경우 주유두 또는 부유두의 EPST 후 풍선이나 바스켓을 이용하여 제거 할 수 있는 확률은 50-75% 정도이다(Fig. 3) [24]. 하지만 췌관석의 하류에 협착이 동반된 경우는 제거하기 전 협착부위를 확장시켜야 한다. 일반적으로 췌석이 3개 이하인 경우, 췌장 두부 또는 체부에 국한된 췌석, 췌석 하류의 췌관의 협착이 없는 경우, 췌석 직경이 10 mm 이하, 감돈 췌관결석이 없는 경우에 내시경적 방법만으로 비교적 용이하게 췌석을 제거할 수 있다[25]. 하지만 췌석이 10 mm보다 큰 경우, 감돈 되거나 췌석 하류에 협착이 있는 경우에는 기계적 쇄석술, 경구적 췌관내시경을 이용한 색소레이져(pulsed dye laser, PDL) 또는 전기수압쇄석술(electrohydraulic lithotripsy, EHL), 체외충격파쇄석술(extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL)을 이용하여 쇄석술을 시행해야만 한다. 세 가지 방법을 직접 비교한 연구는 없지만 ESWL이 가장 유용한 방법으로 알려져 있다. ESWL을 이용하여 췌관석을 분쇄할 수 있는 확률은 약 90% 이상으로 보고된다[26]. 통증을 줄이기 위해 환자를 안정시키는 것이 필요하고, 일단 췌관을 분쇄한 후에는 작은 췌관석을 제거하는 방법과 동일하게 내시경적 제거를 시도한다. 일부 연구에서는 ESWL 후 내시경적 제거를 하지 않아도 분쇄된 췌관석이 자연적으로 배출되어 환자의 증상을 호전시켰다는 보고도 있다[27]. 크기가 큰 방사선투과성인 췌관석인 경우 투시조영(fluoroscopy)에서 표적을 하기 어렵기 때문에 기계적 쇄석술, PDL 또는 EHL이 필요하다. 기계적 쇄석술은 감돈되어 있는 경우 어렵고 담도의 경우보다 3배 정도 합병증이 많으며[24], PDL 또는 EHL을 통한 쇄석술은 “mother-daughter” 내시경이나 SpyGlass® (SpyGlass Direct Visualization System; Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Corp, Natick, Mass)와 같은 특수한 장비가 필요하고 아직 경험이 부족하여[28], ESWL이 실패한 경우 2차적으로 고려되어야 할 것 같다[1].
췌석의 내시경적 치료 성공률은 부분적 제거와 완전제거를 포함하여 72% 정도이며, 68%에서 증상의 호전이 있다고 보고되며 지속적인 통증이 있는 만성췌장염에 비해 통증이 반복되는 환자에서 증상의 호전이 더 좋았다(83% vs. 46%)[25]. 내시경적 치료 시 ESWL을 동반하면 치료 성공률이 상승되며 증상호전 기간도 연장되는 것으로 알려져 있고, 주된 합병증은 경미한 췌장염이 약 8.2% 정도 보고된다[23,25,26,29,30].

췌관누출/췌관루(pancreatic duct leaks/fistulae)

만성췌장염에서 췌관누출과 췌관루는 췌관의 협착이나 췌석이 있는 상류부위의 파열로 발생한다[31,32]. 이러한 췌관누출과 췌관루는 췌장성 복수나 가성낭종, 흉수, 피부누공등을 형성할 수 있다. 췌관누출은 주췌관 또는 가지췌관에서 발생할 수 있고 주췌관에서 발생한 경우는 상류와 하류가 단절되어 있는 완전손상과 일부 연결되어 있는 부분손상으로 분류된다.
췌관누출과 췌관루는 췌관조영술상 조영제가 췌관 밖으로 유출되는 것이 보이거나 조영제가 췌장두부로 흘러 나오지 않았음에도 췌관에서 조영제가 없어지면 췌관누출을 진단할 수 있다. 만약 췌관이 갑작스럽게 단절되었다면 췌관단절 췌장증후군(disconnected pancreatic duct syndrome)을 의심해 볼 수 있다. 췌관단절 췌장증후군은 췌장의 상류분절이 여전히 췌장액을 분비하지만 췌관이 단절되어 십이지장로 연결되지 않기 때문에 내시경적인 치료가 매우 복잡하다[1].
췌관누출과 췌관루의 내시경적 치료 원칙은 손상이 있는 췌관으로 췌장액이 흐르지 않도록 하는 것이다. 췌장액의 흐름을 누공으로부터 호전시키기 위해서는 경유두적 배액관을 삽입하는 것이 도움이 된다(Fig. 4) [3]. Telford 등은 췌관 배액관을 삽입하여 43명 중 23명(58%)에서 췌관누출이 호전되었고 2년 동안 재발이 없었다고 보고하였다[33]. Varadarajulu등 역시 56%의 내시경적 치료 성공률을 보고하였고 췌관이 부분적으로 손상되어 있으며 배액관을 손상부위에 다리 모양으로 삽입할 수 있을 때 가장 좋은 치료성적을 기대할 수 있다고 보고하였다[34]. 췌관누공에 fibrin glue를 주입하고 중앙값 20.7개월간 추적하였을 때 치료성공률이 66%라는 보고도 있지만 흔히 이용되지는 않는다[35]. 췌관의 완전한 단절이 있는 췌관단절 췌장증후군에서는 ERCP를 이용한 경유 두적 접근으로는 59% (13/22명)가 초기 치료에 실패 또는 재발된다고 보고되어[36], 처음부터 췌장액이 누출된 부위에 경벽적(transmural) 스텐트를 삽입하는 배액술을 시행하여 단절된 상류부의 췌장이 위축되어 더 이상 분비 기능이 없을때까지만 스텐트를 유치하는 방법이 고려된다[3].

췌가성낭(pancreatic pseudocyst)

췌가성낭은 췌관 협착, 췌석, 또는 단백질전(protein plug)등으로 췌관이 막히거나 췌장염증 등으로 손상된 췌관계로부터 흘러나온 췌액분비물이 벽을 가진 액체 저류를 형성하는 것으로 급성췌장염이나 만성췌장염 모두에서 발생할 수 있다. 만성췌장염에서 췌가성낭은 지속적인 염증과정의 진행으로 췌관압력이 증가되어 주췌관 또는 가지췌관의 파열로 발생한다. 만성췌장염 환자의 20-40%에서 관찰되며, 대부분 크기가 3 cm 미만으로 작으며, 10% 미만에서만 자연적인 소실을 기대할 수 있다[37,38]. 하지만 자연 소실되지 않는 모든 췌가성낭에서 배액술이 필요한 것은 아니다. 미국 소화기내시경학회의 췌가성낭의 배액술 적응증은 1) 증상 (복통, 위 출구 폐쇄, 조기 포만감, 체중감소, 황달)이 동반된 경우, 2) 감염성 낭종, 3) 가성낭 크기 증가이다[39]. 가성낭의 치료는 수술, 내시경적 치료, 경피적 외적 배액술의 다각적인 방법이 있으나 수술과 관련된 이환율 및 사망률, 합병증 발생률의 증가가 우려되고 수술적 요법을 시행하더라도 10-20% 가량은 다시 재발하는 것으로 알려져 있으며[40], 경피적 외적 배액술은 배액관의 장기간 유치로 인한 누공형성, 감염으로 인한 패혈증, 출혈 등의 합병증이 동반될 수 있어 최근에는 가성낭의 벽이 성숙되어 있고 괴사가 없으면서 하나의 구획으로 되어 있는 선별된 증례에서 내시경적 치료가 일차적인 치료로 자리잡고 있다. 한편 만성췌장염에서 급성췌장염이 병발되어 가성낭이 새로 발병한 경우 내시경적 배액술은 괴사의 액화와 가성낭의 외벽 형성을 위해 최소 4-6주를 기다리는 것이 바람직하다[41].
가성낭종의 내시경적 배액술기는 경유두(transpapillay), 경벽(transmural), 또는 두 가지 경로를 모두 이용하여 배액 할 수 있다. 어떤 경로를 이용할 것인지는 가성낭종의 크기, 위 또는 십이지장과의 접근 정도, 그리고 췌관으로 삽입 및 췌관 누출 부위로의 접근 가능성에 따라 결정된다[42]. 가성낭에 대한 내시경적 배액술 방법의 선택에 있어서 EUS, secretin을 이용한 자기공명췌담관조영술(magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP), 내시경적 역행성 췌관조영술(endoscopic retrograde pancreatography, ERP) 등이 도움이 되며 주췌관의 연결이 없는 경우 경벽적인 방법이 이용되고 주췌관과 연결이 있고 가성낭의 크기가 비교적 적은(< 5-6 cm) 경우 경유두적 방법이 선택된다. 주췌관과 연결이 있고 가성낭의 크기가 큰 경우 경유두적인 방법과 경벽적 방법을 동시에 사용할 수도 있다[3]. 내시경 치료의 기술적 성공률은 85-100%이며 가성낭이 호전은 약 90%로 보고된다[3,43]. 재발률은 10-15%이며 합병증(출혈, 천공)은 10-34%로 알려져있다[44]. Baron 등은 급성췌장염보다 만성췌장염(74% vs. 92%)에서 내시경적치료의 성적이 좋았고 합병증 발생율은 급성췌장염과 만성췌장염(17% vs. 19%)에서 차이가 없었다고 보고하였다[43].

경유두적 배액술

만약 가성낭종이 주췌관과 연결이 되어 있다면 췌관에 배액관을 삽입하는 것이 효과적이다. 특히 5-6 cm 이하이면서 경벽적으로 접근하기 어려운 경우 효과가 좋다[45]. 배액관은 가성낭종으로 삽입하는 방법과 췌관누출지점을 가로 질러 삽입하는 방법이 있는데, 후자가 췌관의 연속성을 유지할 수 있어 더 바람직하다[33,34]. 경유두적 방법은 경벽적 배액술에 비해 출혈이나 천공을 피할 수 있는 장점이 있으나 주췌관에 손상을 줄 수 있는 단점이 있다.

경벽적 배액술

경벽적인 방법은 위나 십이지장에서 낭종으로 천자를 시행하며 내시경초음파 유도하 가성낭종 배액술(EUS-guided pseudocyst drainage, EUD)과 내시경초음파 유도 없이 시행하는 경벽 배액술(conventional transmural pseudocyst drainage, CTD)이 있다. 두 가지 방법 중에 EUD는 성공률이 95% 이상 보고되며 합병증도 더 적은 것으로 보고되고 있다[46-48]. 특히 CTD가 실패한 경우 유용하며 내시경상 압박이 보이지 않는 3 cm 가량의 병변에서도 성공적으로 시행될 수 있는 장점이 있다[49]. 시술방법은 낭종으로 천자 후 낭종에 천자가 잘 되었는지 낭종액을 흡인하고, 조영제를 주입하여 확인한다(Fig. 5). 이후 유도 철사를 삽입하고, 유도철사를 따라 풍선이나 부지를 이용하여 누공을 확장한다. 대개 확장용 풍선을 많이 사용하는데, 사용되는 풍선의 직경은 8-10 mm 정도이다. 이후 확장된 누공내로 1-2개의 스텐트를 삽입한다. 일반적으로 이중 돼지꼬리형 스텐트(double pigtail stent)를 많이 사용하는데, 그 이유는 스텐트의 이동이 적고, 일반적인 선형모양의 스텐트의 경우 가성낭종이 작아지면서 스텐트 끝부분이 가성낭종의 벽에 박히면서 지연 출혈을 발생시킬 수 있기 때문이다. 스텐트의 구경은 CTD의 경우 10 Fr를 주로 사용하며 EUD의 경우 겸자공이 작아 7 Fr를 주로 사용한다[42]. 전체적인 가성낭종 소실율은 약 75-90%이며 합병증은 5-10%, 가성낭종 재발률은 5-20%이다[50,51].

동반된 유두괄약근 기능부전(coexting sphincter of Oddi dysfunction)

췌관 유두괄약근 기능부전(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)은 일차적 또는 이차적으로 괄약근에 단백질전(protein plug)이 침착하거나 췌장 흉터의 확장으로 발생되며 췌관의 폐쇄와 압력상승을 가져온다[52]. 췌장성 SOD는 다른 구조적인 이상 없이 증상이 악화되거나 주췌관이 확장되어 있을 때 진단되며 췌장 괄약근 압력측정이 진단에 도움을 줄 수 있다. 내시경적인 치료 방법은 주유두의 EPST와 ERCP 후 췌장염을 예방하기 위해 일시적인 췌장 스텐트를 삽입하는것이다. 만성췌장염에서 췌장성 SOD 환자의 내시경적 치료로 임상호전의 비율은 60-64%로 보고되었다[12,53]. 하지만 SOD가 만성췌장염의 발생원인인지 아니면 만성췌장염의 합병증인지는 아직 분명치 않다.

동반된 분할췌(Coexting pancreas divisum)

분할췌는 췌관의 가장 흔한 선천적 변이이다. 이러한 변이는 췌장액이 부유두를 통해 흐르면서 상대적인 폐쇄를 일으켜 급성 또는 만성적인 췌장염을 발생 시킬 수 있다. 내시경적인 치료는 배측췌관의 압력을 줄이기 위해 배측췌관의 부유두부를 확장하거나 스텐트를 삽입하고 부유두부 괄약근절개술을 시행한다. Lehman 등은 분할췌 환자의 부유두부절개술시 재발성 급성췌장염에서는 76.5%, 만성췌장염에서는 27%의 치료 성적을 보고하였고, Borak 등은 만성췌장염, 재발되는 급성특발성췌장염, 통증이 주된 만성췌장염환자를 대상으로 43개월 중앙값 추적 기간 동안 ERCP만으로 증상이 호전된 예를 18.2%, 53.2%, 41.4%로 각각 보고하였다[54,55]. 앞의 결과들을 고려하면 부유두를 통한 내시경적치료가 급성 췌장염보다 만성췌장염에서 증상의 호전이 적은 것으로 판단된다. 그러나 만성췌장염환자의 동반된 분할췌에서 내시경적인 치료는 여전히 증상이 해결이 안 되는 환자에서 도움이 될 수 있으며 적절한 적응증을 선택하는 것이 중요하다. 단 삽입할 배액관의 길이와 어느 정도의 기간까지 배액관을 유치시켜야 할지에 대해서는 아직 정립된 바가 없으며 내시경적 배액기간 중 통증이 호전 되었던 환자들에 있어서는 좀더 확실한 배측 췌관의 확장을 위하여 영구적인 수술적 배액술을 시도 할 수 있으며 배액관 삽입 후에도 증상의 호전이 없는 환자들은 배액술보다는 췌장절제술을 시행하는 것이 좋다[2].

인접장기의 내시경적치료(endotherpay on adjacent structures)

원위부 총담관협착(distal common bile duct strictures)

원위부 총담관협착은 악성과 감별하는 것이 가장 중요하며 양성으로 판단되면 협착의 원인이 외부압박을 가하는 가성낭 때문인지 만성췌장염의 급성악화에 의한 염증과 부종때문인지를 파악해야 한다. 만성췌장염의 섬유화와 석회화에 의한 원위부 총담관의 협착의 빈도는 정확히 알려져 있지는 않지만 약 10-46%로 보고되고 있다[56]. 만성췌장염과 연관된 총담관의 협착은 수술이 장기적으로 우수하다고 보고 되었지만 알코올성 만성췌장염의 경우 동반된 간질환여부와 관계되어 수술이 어려운 경우가 자주 있다. 만성췌장염과 연관된 총담관의 협착에서 내시경적 치료는 유두부괄약근 절개술 후 1-2개의 10 Fr 배액관을 반복적으로 삽입하여 치료하고 단기간의 담즙정체나 담도염의 치료결과는 100%에 가까운 결과를 보여주지만 장기간 협착의 호전은 10-33%(12-52개월 추적) 정도이다(Fig. 6) [57-60]. 협착을 장기간 동안 호전시키기 위해 다수의 플라스틱 배액관을 삽입하여 44-90% (13-48개월 추적)의 성적을 보고하였고[61-63], 자가 팽창형금속관(피복형과 부분 피복형)을 적용한 예에서는 스텐트 폐쇄가 10-62%에서 보고되고 있다. 거치 기간에 따른 개통율은 100% (12개월), 40% (24개월), 37.5% (30개월) 였다. 이러한 환자는 수술을 권하거나 스텐트 안에 하나의 스텐트를 추가로 삽입하는 내시경적인 시술이 시행된다[3,64]. 조금 더 장기적인 결과가 필요하겠지만 수술의 위험이 높은 환자이거나 내시경치료를 원하는 환자에 있어서 다수의 플라스틱 배액관을 삽입하거나 제거가 가능한 자가팽창형금속관을 삽입하는 내시경적 치료는 수술의 대체 치료로 이용될 수 있다고 판단된다[3].

초음파내시경유도하 복강신경총 차단(EUS-guided celiac plexus block)

만성췌장염과 연관되는 통증 기전의 한 가지는 췌장주위와 복강신경절의 염증이다. 과거에는 경피적 또는 수술적 방법이 사용되었는데 최근 EUS를 이용한 복강신경총 차단이 높은 치료성공률과 낮은 합병증을 보고하고 있다. 보고된 연구의 전체적인 기술적인 성공률은 95%이며 단기 통증 감소는 50-55%, 12주간 통증감소율은 26%, 24주에서 10% 정도이다[3]. 최근의 메타분석에서 단기간의 통증감소율은 51%였다[65]. 초음파내시경유도하 복강신경총 차단술은 구강 진통제에 호전이 되지 않는 환자나 진통제 부작용이 있는 환자에서 일시적인 치료로 이용될 수 있다고 판단된다.

결 론

만성췌장염 환자에서 내시경적 치료는 수술에 비해 상대적으로 비침습적으로 매우 안전하고 효과적인 치료법으로 확립되어 가고 있다. 특히 최근 내시경초음파유도하에 천자가 가능해지면서 내시경 시술과 연관된 합병증의 발생률이 낮아지고 내시경 치료의 성공률이 증가되고 있다. 하지만 만성췌장염의 합병증에서 임상경과가 매우 복잡한 경우에는 내시경 치료만으로 한계가 있음을 명확히 알아야 하고, 신중하게 평가하여 내시경적 치료 대상을 선정한다면 수술적 치료가 필요하지만 전신합병증으로 수술을 시행하지 못하는 환자에서 추후 수술을 할 수 있게 하는 가교역할과 다른 동반 질환으로 인해 수술이 불가능한 환자에서 수술을 대체할 수 있는 유용한 일차적 치료가 될 수 있다고 판단된다.

REFERENCES

1. Tan DM, Sherman S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis. Korean J Intern Med 2011; 26:384–399.
crossref pmid pmc

2. Shim CS. Endoscopic Treatement of Chronic Pancreatitis. In: Yoon YB, ed. Pancreatitis. Vol. 9.Korean J Gastroenterol 2003; 205–226.


3. Avula H, Sherman S. What is the role of endotherapy in chronic pancreatitis? Therap Adv Gastroenterol 2010; 3:367–382.
crossref pmid pmc

4. Bachmann K, Izbicki JR, Yekebas EF. Chronic pancreatitis: modern surgical management. Langenbecks Arch Surg 2011; 396:139–149.
crossref pmid

5. Díte P, Ruzicka M, Zboril V, Novotný I. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003; 35:553–558.
crossref pmid

6. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007; 356:676–684.
crossref pmid

7. Elta GH. Is there a role for the endoscopic treatment of pain from chronic pancreatitis? N Engl J Med 2007; 356:727–729.
crossref pmid

8. Delhaye M, Arvanitakis M, Bali M, Matos C, Devière J. Endoscopic therapy for chronic pancreatitis. Scand J Surg 2005; 94:143–153.
pmid

9. Cremer M, Devière J, Delhaye M, Balze M, Vandermeeren A. Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow-up in seventy-six patients. Endoscopy 1991; 23:171–176.
crossref pmid

10. Kalady MF, Peterson B, Baillie J, et al. Pancreatic duct strictures: identifying risk of malignancy. Ann Surg Oncol 2004; 11:581–588.
crossref pmid

11. Wilcox CM. Endoscopic therapy for pain in chronic pancreatitis: is it time for the naysayers to throw in the towel? Gastrointest Endosc 2005; 61:582–586.
crossref pmid

12. Gabbrielli A, Mutignani M, Pandolfi M, Perri V, Costamagna G. Endotherapy of early onset idiopathic chronic pancreatitis: results with long-term follow-up. Gastrointest Endosc 2002; 55:488–493.
crossref pmid

13. Gabbrielli A, Pandolfi M, Mutignani M, et al. Efficacy of main pancreatic-duct endoscopic drainage in patients with chronic pancreatitis, continuous pain, and dilated duct. Gastrointest Endosc 2005; 61:576–581.
crossref pmid

14. Nguyen-Tang T, Dumonceau JM. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis, timing, duration and type of intervention. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24:281–298.
crossref pmid

15. Rösch T, Daniel S, Scholz M, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy 2002; 34:765–771.
crossref pmid

16. Farnbacher MJ, Radespiel-Tröger M, König MD, Wehler M, Hahn EG, Schneider HT. Pancreatic endoprostheses in chronic pancreatitis: criteria to predict stent occlusion. Gastrointest Endosc 2006; 63:60–66.
crossref pmid

17. Delhaye M, Matos C, Devière J. Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18:155–181.
crossref pmid

18. Costamagna G, Bulajic M, Tringali A, et al. Multiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis: long-term results. Endoscopy 2006; 38:254–259.
crossref pmid

19. Eleftherladis N, Dinu F, Delhaye M, et al. Long-term outcome after pancreatic stenting in severe chronic pancreatitis. Endoscopy 2005; 37:223–230.
crossref pmid

20. Eisendrath P, Devière J. Expandable metal stents for benign pancreatic duct obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999; 9:547–554.
pmid

21. Park do H, Kim MH, Moon SH, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Feasibility and safety of placement of a newly designed, fully covered self-expandable metal stent for refractory benign pancreatic ductal strictures: a pilot study (with video). Gastrointest Endosc 2008; 68:1182–1189.
crossref pmid

22. Varadarajulu S, Trevino JM. Review of EUS-guided pancreatic duct drainage (with video). Gastrointest Endosc 2009; 69(2 Suppl):S200–S202.
crossref

23. Brand B, Kahl M, Sidhu S, et al. Prospective evaluation of morphology, function, and quality of life after extracorporeal shockwave lithotripsy and endoscopic treatment of chronic calcific pancreatitis. Am J Gastroenterol 2000; 95:3428–3438.
crossref pmid

24. Thomas M, Howell DA, Carr-Locke D, et al. Mechanical lithotripsy of pancreatic and biliary stones: complications and available treatment options collected from expert centers. Am J Gastroenterol 2007; 102:1896–1902.
crossref pmid

25. Sherman S, Lehman GA, Hawes RH, et al. Pancreatic ductal stones: frequency of successful endoscopic removal and improvement in symptoms. Gastrointest Endosc 1991; 37:511–517.
crossref pmid

26. Adamek HE, Jakobs R, Buttmann A, Adamek MU, Schneider AR, Riemann JF. Long term follow up of patients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extracorporeal shock wave lithotripsy. Gut 1999; 45:402–405.
crossref pmid pmc

27. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A, et al. Treatment for painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal shock wave lithotripsy versus endoscopic treatment: a randomised controlled trial. Gut 2007; 56:545–552.
crossref pmid pmc

28. Howell DA, Dy RM, Hanson BL, Nezhad SF, Broaddus SB. Endoscopic treatment of pancreatic duct stones using a 10F pancreatoscope and electrohydraulic lithotripsy. Gastrointest Endosc 1999; 50:829–833.
crossref pmid

29. Kozarek RA, Brandabur JJ, Ball TJ, et al. Clinical outcomes in patients who undergo extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic calcific pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002; 56:496–500.
crossref pmid

30. Delhaye M, Vandermeeren A, Baize M, Cremer M. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic calculi. Gastroenterology 1992; 102:610–620.
pmid

31. Devière J, Bueso H, Baize M, et al. Complete disruption of the main pancreatic duct: endoscopic management. Gastrointest Endosc 1995; 42:445–451.
crossref pmid

32. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, Freeny PC, Ryan JA, Traverso LW. Endoscopic transpapillary therapy for disrupted pancreatic duct and peripancreatic fluid collections. Gastroenterology 1991; 100(5 Pt 1):1362–1370.
pmid

33. Telford JJ, Farrell JJ, Saltzman JR, et al. Pancreatic stent placement for duct disruption. Gastrointest Endosc 2002; 56:18–24.
crossref pmid

34. Varadarajulu S, Noone TC, Tutuian R, Hawes RH, Cotton PB. Predictors of outcome in pancreatic duct disruption managed by endoscopic transpapillary stent placement. Gastrointest Endosc 2005; 61:568–575.
crossref pmid

35. Seewald S, Brand B, Groth S, et al. Endoscopic sealing of pancreatic fistula by using N-butyl-2-cyanoacrylate. Gastrointest Endosc 2004; 59:463–470.
crossref pmid

36. Lawrence C, Howell DA, Stefan AM, et al. Disconnected pancreatic tail syndrome: potential for endoscopic therapy and results of long-term follow-up. Gastrointest Endosc 2008; 67:673–679.
crossref pmid

37. Andrén-Sandberg A, Dervenis C. Pancreatic pseudocysts in the 21st century: part II: natural history. JOP 2004; 5:64–70.
pmid

38. Andrén-Sandberg A, Dervenis C. Pancreatic pseudocysts in the 21st century: part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment. JOP 2004; 5:8–24.
pmid

39. Jacobson BC, Baron TH, Adler DG, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 61:363–370.
crossref pmid

40. Köhler H, Schafmayer A, Lüdtke FE, Lepsien G, Peiper HJ. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1987; 74:813–815.
crossref pmid

41. Baron TH, Thaggard WG, Morgan DE, Stanley RJ. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 1996; 111:755–764.
crossref pmid

42. LEE SS. Endoscopic Treatment of Acute Pancreatitis: Compliations. Korean J Gastrointest Endosc 2010; 41(3 suppl):39–42.


43. Baron TH, Harewood GC, Morgan DE, Yates MR. Outcome differences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts, and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2002; 56:7–17.
crossref pmid

44. Arvanitakis M, Delhaye M, Bali MA, et al. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2007; 65:609–619.
crossref pmid

45. Barthet M, Lamblin G, Gasmi M, Vitton V, Desjeux A, Grimaud JC. Clinical usefulness of a treatment algorithm for pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2008; 67:245–252.
crossref pmid

46. Giovannini M, Pesenti C, Rolland AL, Moutardier V, Delpero JR. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using a therapeutic echo endoscope. Endoscopy 2001; 33:473–477.
crossref pmid

47. Azar RR, Oh YS, Janec EM, Early DS, Jonnalagadda SS, Edmundowicz SA. Wire-guided pancreatic pseudocyst drainage by using a modified needle knife and therapeutic echoendoscope. Gastrointest Endosc 2006; 63:688–692.
crossref pmid

48. Krüger M, Schneider AS, Manns MP, Meier PN. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts or abscesses after an EUS-guided 1-step procedure for initial access. Gastrointest Endosc 2006; 63:409–416.
crossref pmid

49. Chahal P, Papachristou GI, Baron TH. Endoscopic transmural entry into pancreatic fluid collections using a dedicated aspiration needle without endoscopic ultrasound guidance: success and complication rates. Surg Endosc 2007; 21:1726–1732.
crossref pmid

50. Weckman L, Kylänpää ML, Puolakkainen P, Halttunen J. Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 2006; 20:603–607.
crossref pmid

51. Aljarabah M, Ammori BJ. Laparoscopic and endoscopic approaches for drainage of pancreatic pseudocysts: a systematic review of published series. Surg Endosc 2007; 21:1936–1944.
crossref pmid

52. Tarnasky P, Cunningham J, Cotton P, et al. Pancreatic sphincter hypertension increases the risk of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy 1997; 29:252–257.
crossref pmid

53. Okolo PI 3rd, Pasricha PJ, Kalloo AN. What are the long-term results of endoscopic pancreatic sphincterotomy? Gastrointest Endosc 2000; 52:15–19.
crossref pmid

54. Lehman GA, Sherman S, Nisi R, Hawes RH. Pancreas divisum: results of minor papilla sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1993; 39:1–8.
crossref pmid

55. Borak GD, Romagnuolo J, Alsolaiman M, Holt EW, Cotton PB. Long-term clinical outcomes after endoscopic minor papilla therapy in symptomatic patients with pancreas divisum. Pancreas 2009; 38:903–906.
crossref pmid

56. Abdallah AA, Krige JE, Bornman PC. Biliary tract obstruction in chronic pancreatitis. HPB (Oxford) 2007; 9:421–428.
crossref pmid pmc

57. Devière J, Devaere S, Baize M, Cremer M. Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1990; 36:96–100.
crossref pmid

58. Cahen DL, van Berkel AM, Oskam D, et al. Long-term results of endoscopic drainage of common bile duct strictures in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17:103–108.
crossref pmid

59. Eickhoff A, Jakobs R, Leonhardt A, Eickhoff JC, Riemann JF. Endoscopic stenting for common bile duct stenoses in chronic pancreatitis: results and impact on long-term outcome. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13:1161–1167.
crossref pmid

60. Farnbacher MJ, Rabenstein T, Ell C, Hahn EG, Schneider HT. Is endoscopic drainage of common bile duct stenoses in chronic pancreatitis up-to-date? Am J Gastroenterol 2000; 95:1466–1471.
crossref pmid

61. Catalano MF, Linder JD, George S, Alcocer E, Geenen JE. Treatment of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs. multiple simultaneous stents. Gastrointest Endosc 2004; 60:945–952.
crossref pmid

62. Pozsár J, Sahin P, László F, Forró G, Topa L. Medium-term results of endoscopic treatment of common bile duct strictures in chronic calcifying pancreatitis with increasing numbers of stents. J Clin Gastroenterol 2004; 38:118–123.
crossref pmid

63. Draganov P, Hoffman B, Marsh W, Cotton P, Cunningham J. Long-term outcome in patients with benign biliary strictures treated endoscopically with multiple stents. Gastrointest Endosc 2002; 55:680–686.
crossref pmid

64. Cantù P, Hookey LC, Morales A, Le Moine O, Devière J. The treatment of patients with symptomatic common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis using partially covered metal stents: a pilot study. Endoscopy 2005; 37:735–739.
crossref pmid

65. Kaufman M, Singh G, Das S, et al. Efficacy of endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block and celiac plexus neurolysis for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis and pancreatic cancer. J Clin Gastroenterol 2010; 44:127–134.
crossref pmid

Serial images of endoscopic treatments of main pancreatic duct (PD) strictures in the head. (A, B) Dilatation of the PD stricture by Soehendra® Biliary Dilation Catheter. (C, D) Dilatation of the PD stricture by Soehendra® Stent Retrievers. (E) PD stent by Geenen® Sof-Flex® Pancreatic Stent. (F, G) PD stent by fully covered self-expandable metal stents (SEMS). (H) Improved state of PD stricture after removal of SEMS.
/upload/thumbnails/kjm-83-1-29-3f1.gif
Figure 1.
EUS-assisted rendezvous procedure of main pancreatic duct (PD) strictures in the head. (A, B) EUS imaging reveals the main pancreatic duct with needle advancement and pancreatography. (C, D) After the guide-wire was passed out of the papilla, the EUS-scope was exchanged for a duodenoscope. (E, G) The wire grabbed and endoscopic naso-pancreatic drainage was done by standard techniques.
/upload/thumbnails/kjm-83-1-29-3f2.gif
Figure 2.
Pancreatic duct stone removal in Patient with Billoth II OP (A) Abdomen CT showing radiopaque stone (arrow) in proximal pancreatic duct (B) MRCP and MRI showing both stricture of distal CBD and proximal pancreatic duct. (C) White pancreatic stone fragments were removed by basket. (D) ERBD and ERPD were done.
/upload/thumbnails/kjm-83-1-29-3f3.gif
Figure 3.
Treatment of pancreatic duct leak. (A) Leak seen from distal pancreatic duct (arrow) (B) Placement of pancreatic stent to bridge the leak.
/upload/thumbnails/kjm-83-1-29-3f4.gif
Figure 4.
EUS-guide pancreatic pseudocyst drainage. (A) Abdomen CT showing large pseudocyst at pancreatic tail. (B) EUS showing 19 G needle tip in pseudocyst (C) Guide-wire was inserted (D) 7Fr Triple lumen needle knife (Microtome; Boston Scientific®) (E) Triple lumen Haber Ramp Catheter (F) Two guide-wire were inserted (G, H) Naso-cystic drainage tube and Double pig-tail plastic stent, 7Fr diameter, 5 cm, Cook® were inserted. (I) Improved state of previous pancreatic pseudocyst after stent removal.
/upload/thumbnails/kjm-83-1-29-3f5.gif
Figure 5.
Distal common bile duct (CBD) strictures in patient with chronic pancreatitis. (A) MRCP and MRI showing both stricture of distal CBD and proximal pancreatic duct. (B) ENBD (7Fr) insertion by ERCP (C) Plastic stent insertion (10Fr) at distal CBD stricture.
/upload/thumbnails/kjm-83-1-29-3f6.gif
Figure 6.
Table 1.
Complications requiring endoscopic intervention of chronic pancreatitis
1. Pancreatic duct strictures
2. Pancreatic duct stones
3. Pancreatic duct leaks/fistulae
4. Pancreatic pseudocyst
5. Coexting sphincter of Oddi dysfunction
6. Coexting pancreas divisum
7. Distal common bile duct strictures
8. Abdominal pain associated chronic pancreatitis
Editorial Office
101-2501, Lotte Castle President, 109 Mapo-daero, Mapo-gu, Seoul 04146, Korea
Tel: +82-2-2271-6791   Fax: +82-2-790-0993    E-mail: kaim@kams.or.kr
About |  Browse Articles |  Current Issue |  For Authors and Reviewers
Copyright © The Korean Association of Internal Medicine. All rights reserved.                powerd by m2community