증 례
환 자: 남자, 40세
주 소: 혈청 아밀라아제, 리파아제 상승
현병력: 환자는 내원 3개월 전 고열로 인하여 본원 호흡기내과에 내원하여 흉부 X-선 검사에서 흉수 소견이 보여 흉수천자, 객담 도말, 배양검사 후 결핵으로 진단 받고 항결핵제 투여 결정하려던 중 환자와 보호자가 타 병원을 원하여 전원 조치되었다. 전원하여 항결핵제 투여 후 5주 경과 뒤 극심한 복통과 함께 혈청 아밀라아제, 리파아제 상승, 복부 컴퓨터 단층 촬영상 췌장 종대, 가성낭종 등의 소견을 보여 항결핵제 투여를 중단하게 되었다. 이후 경과관찰 중 연고지 관계로 다시 본원으로 전원되어 응급실을 통해 본원 신장내과에 입원하게 되었으며 동시에 췌장염의 적절한 치료와 원인 감별을 위하여 소화기내과에 협진이 의뢰되었다.
과거력: 환자는 20여 년 전 고혈압 진단 후 항고혈압제를 복용 중이었으며 9년 전 말기신부전증으로 진단 후 정기적인 혈액투석을 받고 있었던 중, 내원 5개월 전 사체기증 신장이식술을 받았으나 7일 뒤 급성 거부 반응으로 다시 주 3회 혈액투석을 시작해 현재까지 지속하고 있다. 객담배양 검사에서 폐결핵으로 진단된 후 5주간 항결핵제를 복용하였으며 췌장염 발생 이후 내원 당시까지 2주 동안 중단한 상태였다.
췌장염 발생 당시 환자가 복용한 약물은 amlodipine 10 mg, carvedilol 50 mg, valsartan 80 mg, pantoprazol 20 mg qd, sucralfate 1,000 mg tid, prednisolon 15 mg, tacrolimus 4 mg, ferrous sulfate 256 mg을 복용하고 있었으며 Darbepoietin alfa 40 mcg 주 1회 피하주사 중이었다.
5주간 복용했던 항결핵제는 isoniazid 300 mg, rifampicin 600 mg, pyridoxine 50 mg을 매일 투여하였고 ethambutol 1,200 mg, pyrazinamide 1,500 mg은 주 3회 격일로 투여하였으며 내원 2주 전 중단한 상태였다.
이학적 소견: 내원 당시 환자는 활력징후는 혈압 150/100 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.6℃로 안정적이었다. 흉부청진상 우폐야에 호흡음이 감소되어 들렸고 복부 검진상 복부가 약간 팽창된 느낌이었으나 압통이나 반발통은 없었다.
검사실 소견: 백혈구 4,630/uL, 혈색소 9.9 g/dL, 혈소판 97,000/uL, 총 빌리루빈 2.57 mg/dL, 알칼리포스파타제 181 IU/L, AST/ALT 41/14 IU/L, 아밀라제 132 IU/L, 리파아제 196 IU/L (Fig. 1), 중성지방 367 mg/dL, 이온화칼슘 1.45 mmol/L, IgG4 0.1 g/L로 보고되었다. 내원 시 APACHE II score [12,13]는 13점이었다.
영상의학적 소견: 타 병원에서 췌장염 진단 시 촬영한 복부컴퓨터단층촬영상 췌장의 비균질한 음영과 부종이 보였으며 췌장 주위 두 군데 이상에서 복강내 체액저류 소견을 확인할 수 있어 CT severity score [14] 3점인 중증의 췌장염으로 진단할 수 있었다(Fig. 2A and 2B).
경과 및 치료: 입원 후 3일 뒤 혈청 아밀라제, 리파아제가 정상화된 후 반복적으로 혈액검사를 시행하면서 isoniazid를 제외한 rifampicin, ethambutol, pyrazinamide를 투여하였고, 1주일 뒤 isoniazid 300 mg을 재투여하였다. Isoniazid를 다시 투여한 지 10일째, 환자는 열과 함께 복통을 호소하여 췌장염의 재발을 의심하여 혈액 검사와 복부컴퓨터촬영을 다시 시행하였다. 검사실 소견에 isoniazid 재투여 당시 97 IU/L, 146 IU/L이었던 아밀라제, 리파아제 수치가 206 IU/L, 366 IU/L로 상승하였음을 확인하였다(Fig. 1). 복부컴퓨터단층촬영 결과에서는 크기가 증가된 가성낭종 내부에 동맥류가 발견되었으며 낭종내 출혈을 의심할 수 있는 조영증강 부위가 확인되었다(Fig. 2C and 2D).
환자는 isoniazid 중단, 금식과 수액 치료, 통증에 대한 대증 치료 후 혈청 아밀라제, 리파아제는 정상화되었으나 약물투여에도 호전되지 않는 지속적인 복부팽만감과 복통을 호소하여 경피적 가성낭종 배액술을 시행하였고, 검붉은 색의 액체와 응고된 혈액 덩어리들이 배액되었다. 시술 후 통증이 경감되었으며 우려했던 급성출혈은 일어나지 않았다. 1주간 배액관 유지 후 경과관찰을 위해 시행한 복부 컴퓨터단층촬영에서 가성낭종 크기는 감소되었다. 이후 추가 배액을 위해배액관을 1-2주 더 유지하려 했으나 배액 후 일시적으로 호전되었던 발열이 다시 발생하고 항생제 변경 투여에도 호전이 없어 배액관을 통한 감염 때문인 것으로 생각하여 배액관을 제거하였다. 환자는 isoniazid를 제외한 항결핵제 3제(rifampicin, ethambutol, pyrazinamide)로 결핵치료를 유지하였고 이후 더 이상의 복통과 췌장 아밀라제, 리파아제의 상승은 없었다. 이후 1개월 뒤 시행한 복부컴퓨터단층촬영에서도 췌장과 가성낭종에 큰 변화가 없었다.
고 찰
약제에 의한 급성 췌장염은 전체 급성 췌장염의 0.1-2% [1]로 드물게 보고되고 있으나 급성 췌장염으로 진단된 환자 중에서 알콜이나 담석증, 자가면역성 췌장염 혹은 외상, 고칼슘혈증이나 고중성지방혈증 등 다른 원인들이 모두 배제된 후에도 그 원인을 알 수 없는 경우 반드시 고려해 보아야 한다[1,2,15]. 췌장염을 일으킬 수 있는 것으로 보고된 약제들은 매우 다양하며 Trivedi 등은 보고된 증례의 빈도에 따라서 세 가지 군으로 나누어 보고한 적이 있다[2].
약제 유발성 췌장염을 진단하기 위해서는 일단 앞에서 언급한 주요 원인들이 배제된 이후 의심되는 약제의 중단에 따른 증상과 검사실 소견의 호전을 확인한 후 동일한 약제의 재투여 시 다시 췌장염이 유발되는 임상적 경과를 확인하여 진단할 수 있다[2].
Isoniazid는 50여 년 전부터 최근까지 널리 사용되는 1차 항결핵약제로 그 부작용으로는 위장관계 부작용과 간독성, 신경계 부작용, 피부과적 이상, 혈액학적 이상 등에 대해서는 잘 알려져 있으며 드물게 루푸스양 반응, 임파선 종대, 시신경염 등이 보고된다[16]. 하지만 약제 유발성 췌장염에 대해서는 국내에서 1예, 국외에서 9예가 보고될 정도로 극히 드물다. Isoniazid 혹은 다른 약제들이 췌장염을 일으키는 병리 기전에 대해서는 이전의 몇몇 연구에서 rifampicin과 isoniazid를 포함한 약제들의 과민성 반응을 기전으로 제시한 바가 있으나 아직 명확히 밝혀지지 않았다[5].
국외에서 보고된 증례를 보면 isoniazid에 의해 유발되는 췌장염에서 연령대는 25세에서 80세까지였으며 대체로 isoniazid 초기 투여 후 유발되는 기간은 0.5일에서 21일까지, 중단한 뒤 재투여 후 재발되는 기간은 2시간부터 21일까지로 다양하게 나타났다. 항결핵치료 다재요법으로 투여한 경우 외에 isoniazid 단독으로 치료한 경우도 보고되어 있다[3].
이들 대부분의 증례에서는 주로 췌장 아밀라제와 리파아제의 상승으로 진단되었으며 대체로 경증의 췌장염으로 그 경과도 큰 합병증 소견이 없이 호전되는 경우가 많았다.
국내에서도 폐결핵으로 진단 후 항결핵제 투여 18일째 혈청 아밀라제, 리파아제의 상승으로 췌장염을 확인하고 재투여 13일 뒤 다시 검사실 소견의 상승으로 isoniazid에 의한 췌장염을 진단하였으며 isoniazid의 중단 이후 더 이상의 합병증이나 췌장염의 재발 없이 보존적 요법만으로 치료가 된 경증의 췌장염 1예를 Chung 등[11]이 보고한 바가 있다.
그러나 국외와 국내의 증례들이 경증의 췌장염으로 isoniazid의 중단과 보존적 요법만으로 정상에 가깝게 호전이 된 경우들이 대부분이었으나 이번 증례처럼 중증의 췌장염이 유발되어 췌장 가성낭종이나 낭종내 동맥류를 형성할 정도로 중증도가 심한 경우는 없었다. 이번 증례의 경우 췌장염 진단 당시에 Atlanta 분류[17]에 의한 중증도 분류에서 중증으로 분류되었으며 APACHE score, CT severity score 등을 기준으로 했을때에도 중증으로 판정되었다. 또한 임상경과도 영구적인 췌장의 손상을 초래하여 보존적 치료에 호전되지 않았던 경우로 현재까지 보고된 국내, 국외의 증례들에 비해 훨씬 중증의 췌장염이 isoniazid 투여 5주만에 발생되었다는 점에서 또 다른 의의가 있다고 할 수 있다.
이번 증례에서는 폐결핵으로 항결핵치료 도중 isoniazid에 의한 가성낭종을 동반한 중증의 급성췌장염이 유발되었으며 약제 중단에 의해 호전되었다가 isoniazid 재투여 10일 후 다시 악화된 경우로 다른 췌장염을 유발할 수 있는 감별진단을 배제한 뒤 isoniazid에 유발된 급성췌장염으로 진단되었기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
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