서 론
식도궤양의 원인으로서 역류성 식도염 및 약인성 식도염, 바이러스성 식도염 등을 포함한 다양한 원인이 있으나 음식물에 의해 유발되는 경우는 드물다.
국내외에 발표된 증례에 의하면 음식물에 의한 식도궤양이 드물게 보고된 바 있는데, 대부분이 뜨거운 유동식을 먹은 후에 발생한 경우였으며, 고형 음식물에 의한 경우는 거의 보고된 적이 없었다.
저자들은 갓 만들어진 송편을 먹고서 수면을 취한 후 흉통 및 흉부 작열감이 발생하여 내원한 환자에서 식도하부에 위치한 거대한 송편모양의 대칭적 지도상 궤양을 발견하여 약물요법을 포함한 적절한 내과적 치료를 한 후 호전된 1예를 경험하였다.
이에 국내외 관련 증례 및 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
63세 여자가 약 1주일 전부터 갑자기 발생한 흉골후방부의 흉통 및 상복부의 쓰린 증상을 주증상으로 내원하였다. 통증 및 속쓰림 증상은 하루 종일 지속되었으며, 음식을 먹으면 더 심해지는 양상이었다. 과거력은 만성 C형 간염 외에 다른 특이질환력은 없었으며 최근 3개월 이내 특이약물 복용력도 없었다. 방사선 조사력은 없었고 위장관에 손상을 줄 수 있는 부식물 섭취력도 없었으며 흡연력 및 음주력도 없었다. 환자의 증상이 최근에 갑자기 발생하였기에 그 원인을 파악하기 위해 자세하게 병력청취를 했는데, 환자는 증상발현 하루 전날 저녁시간에 갓 쪄낸 송편을 먹으려다 약간 뜨거운 느낌이 들어 두어 번 씹다가 그냥 삼켜버린 적이 있었다.
송편을 삼킨 후 상복부 불쾌감이 조금 느껴졌으나 심하지 않았고 그 외 별다른 증세가 없어서 수면을 취하였는데, 다음날 정오부터 흉골후방부의 흉통이 시작되었으며 음식물을 삼키면 증상이 더 악화되는 양상을 보였다.
내원 당시 환자의 체온은 36.5℃, 혈압은 130/80 mmHg, 맥박수는 70회/분이었으며 신체검진 결과 흉부 및 복부에서의 특이소견은 관찰되지 않았다.
심전도는 정상 동율동을 보였으며 검사실 소견에서 creatine kinase MB 2.22 ng/mL, troponin-I 0.008 ng/mL, 적혈구침강속도 36 mm/hr, C-반응단백 0.20 mg/dL의 수치를 보였다.
면역혈청검사 결과, HBsAg 음성, HBsAb 양성, anti-HCV 양성, 인간면역결핍바이러스 음성, 거대세포바이러스 음성, 단순포진바이러스 음성, 수두대상포진바이러스 음성, 매독반응검사 음성소견을 보였으며, 그 외 rheumatoid factor, anti-CCP 수치는 정상범위 내에 있었고 항핵항체는 음성소견을 보였다.
입원직후 상부위장관 내시경 검사를 시행하였다. 절치하방 33 cm 부위에서 식도의 양쪽 벽에 각각 2.5 × 1.2 cm, 2.8 × 1.1 cm 크기의 발적과 부종을 동반한 송편모양의 지도상 궤양이 대칭적으로 위치해 있음을 발견하였으며 조직검사를 시행하였다(Fig. 1).
절치하방 44 cm에 식도위점막접합부가 있었는데 역류성 식도염의 육안적 증거는 관찰되지 않았으며(Fig. 2) 위와 십이지장은 특이소견이 없었다.
입원 당시 시행한 흉부사진 및 복부전산화 단층촬영에서 특이소견은 보이지 않았다. 식도병변에서 시행한 조직검사는 염증 및 미란 소견 외에 다른 병리조직학적 소견은 관찰되지 않았다.
입원 후 금식 및 정맥영양공급을 하면서 위산역류에 의한 추가적 식도손상을 막기 위해 pantoprazole 40 mg을 하루 2회 정주하고 sucralfate를 경구투약하였으며, 7일간의 입원치료 후 증상이 거의 호전되어 퇴원하였다.
퇴원 4주 후 추적관찰한 상부위장관 내시경 검사에서 이전에 있던 식도의 궤양성 병변은 모두 호전되어 반흔만 일부 남긴 채 정상점막으로 회복되었음을 확인할 수 있었다(Fig. 3).
고 찰
식도궤양의 원인으로서는 역류성 식도염, 약인성 식도염, 진균 및 바이러스성 식도염(칸디다, 단순포진바이러스, 거대세포바이러스, 인간면역결핍바이러스), 결핵, 매독, 베체트병, 식도 종양, 방사선 및 부식성 손상, 식도내 이물질에 의한 손상 등이 있으며, 드물게는 음식물에 의해 유발된 식도궤양이 보고된 바 있다[1-4].
역류성 식도염에 동반된 식도궤양은 위, 식도 경계부로부터 연속적인 종축의 궤양이 형성되는 특징이 있으며, 대부분의 경우에 있어서 식도위점막접합부의 식도염을 동반하는 것으로 알려져 있다[5-7]. 약인성 식도궤양은 복용약과 식도벽과의 화학적 반응 및 압박반응에 의해 유발되며[8], tetracycline, doxycycline 등의 항생제, zidovudine 등의 항바이러스제, 비스테로이드성 소염제 등의 다양한 약물에 의해 나타날 수 있다[9,10]. 칸디다종에 의한 식도감염은 주로 면역결핍환자에서 나타날 수 있는데, 홍반에 둘러싸인 황색 및 백색의 융기된 판이 나타나며 진행된 병변의 경우 융합된 선상 및 결절모양의 판을 볼 수 있다[11]. 단순포진바이러스 식도염은 주로 식도 중하부에서 융기된 분화구형태의 궤양을 나타낼 수 있으며, 거대세포바이러스 식도염은 후천성 면역결핍증 환자에서 가장 흔한 식도궤양의 원인으로 알려져 있다[12]. 식도결핵은 조직검사에서 건락성 육아종 소견을 보이며, 괴사부위의 항산균 양성을 보일 수 있다[13]. 베체트병에 의한 식도궤양은 미란, 천공성 궤양, 미만성 식도염 등으로 나타나며 심할 경우 식도협착 및 누공형성을 할 수도 있다[13]. 식도암이 궤양성 종양으로 나타나는 경우 백색의 융기상, 적색의 함몰상, 평탄한 점막상 등을 보이며 조직검사에서 대부분 편평상피 세포암으로 확인될 수 있다.
이번 증례의 경우, 절치하방 44 cm에 식도위점막접합부가 있었으며 역류성 식도염의 육안적 증거 및 조직학적 증거는 관찰되지 않아 위산역류에 의한 식도궤양은 배제할 수 있었다. 환자는 흉통발생 수개월 이전부터 약물 복용력은 전혀 없었으며, 바이러스 면역혈청 검사에서 감염 증거는 없었기에 약인성 식도염 및 바이러스성 식도염에 의한 식도궤양을 배제할 수 있었다.
환자에게는 면역억제상태를 의심할만한 병력은 없었으며, 인간면역결핍바이러스 면역혈청검사에서도 특이소견을 보이지 않아 면역결핍에 의한 식도궤양도 배제할 수 있었다.신체검진에서 베체트병을 의심할 만한 소견은 관찰되지않았고, pathergy test에서도 특이소견을 보이지 않았으며, 항핵항체 및 rheumatoid-factor, anti-CCP, anti-dsDNA 검사에서도 자가면역질환을 의심할만한 결과는 보이지 않았다.
또한 환자는 최근 방사선 치료를 받은 적이 없었으며, 식도에 손상을 유발할만한 부식물을 섭취한 과거력도 없었다.
갓 삶은 송편을 먹으려다 뜨거워 제대로 씹지 않고 그냥 삼킨 점, 송편을 삼킨 후 수면을 취한 다음날부터 흉통 및 상복부 작열감이 발생한 점, 상부위장관 내시경 검사에서 송편모양을 닮은 지도상의 궤양병변이 하부식도의 양측벽에 대칭적으로 위치한 점, 조직검사에서 식도염 외에 다른 특이소견을 보이지 않은 점, 양성자 펌프 억제제를 포함한 보존적 약물치료 후 추적관찰한 상부위장관 내시경 검사에서 식도의 기존병변이 반흔만 남긴 채 완전히 치유된 점 등으로 볼 때, 뜨거운 송편에 의한 하부식도의 열손상 및 압박손상이 갑자기 발생한 식도궤양의 원인임을 알 수 있었다.
식도궤양의 원인 중, 음식물에 의한 열손상 및 압박손상에 의한 경우는 보고된 적이 거의 없다. Lieberman과 Keeffe 등은 microwave oven을 이용하여 jelly role을 데워 먹은 후 절치하방 28-38 cm 사이에 발생된 다발성 표재성 발적을 동반한 식도 궤양을 보고하였고[14], Eliakim은 뜨거운 햄버거를 먹은 후 절치하방 30 cm에 발생한 단일거대 종주상 식도궤양을 보고한 바 있다[15]. Dutta 등은 뜨거운 음료을 먹은 후 백색위막과 발적이 교대로 나타나는 "candy-cane" 양상의 식도궤양을 보고하였다[16].
국내에서 보고된 예로는 뜨거운 차를 마신 후 절치하방 25-32 cm에 백색의 위막 및 발적을 동반한 식도궤양의 경우가 있었으며[4], 만취상태에서 뜨거운 계란찜을 먹은 후 절치하방 34 cm 부위에 발생한 단일식도궤양의 경우가 있었다[3].
지금까지 국내외에 보고된 뜨거운 고형식에 의한 식도궤양의 경우, 주로 식도 하부에 위치한 단일성, 비대칭성, 국소성 식도궤양의 형태를 보였으며, 증상 또한 뜨거운 고형식을 먹은후 비교적 즉각적인 식도작열감 및 흉통을 호소한 공통점을 보였다.
이번 증례의 경우, 뜨거운 고형식에 의해 식도 하부의 양측성, 대칭적 식도궤양이 발생하였으며, 음식물을 섭취한 후 즉각적으로 증상이 나타나지 않고 다소 시간이 흐른 후 증상이 발현되었다는 점에서 지금까지 발표된 증례들과 차이를 보였다.
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