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서 론

틈새탈장(hiatal hernia)은 횡격막의 결손부위를 통해 위식도 접합부와 위의 일부가 흉강 내로 이탈되는 질환이다. 1986년 Cameron과 Higgins는 큰 틈새탈장을 가진 환자에서 횡격막 부위의 위 점막주름에 선형의 궤양이나 미란이 발생한 경우 철 결핍성 빈혈이나 만성 위장관 출혈이 동반될 수 있음을 보고하였으며[1], 이후 이 병변은 Cameron 궤양으로 알려지게 되었다. 발생기전은 명확하지 않으나 기계적인 자극, 위산에 의한 손상, 위점막의 허혈 등이 가능성 있는 원인으로 생각된다[1,2]. 약 50% 정도의 환자들이 무증상으로 상부위장관 내시경 검사에서 우연히 발견되는 것이 보통이지만 철 결핍성 빈혈, 급성 및 만성 위장관 출혈과 동반되는 경우가 있어 임상적으로 중요하다[2]. 전체 틈새탈장 환자의 약 5%에서 Cameron 궤양이 동반되는데[1-3] 건강검진 등으로 인해 내시경 검사의 빈도가 증가함에 따라 우연히 발견되는 경우도 점차 늘어날 것으로 생각한다. 저자들은 흑색변을 주 증상으로 내원한 환자에서 철 결핍성 빈혈을 동반한 Cameron 궤양을 진단하였으며 내과적 치료로 호전된 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

환 자: 윤〇〇, 여자 73세

주증상: 1일 전부터 시작된 전신 허약감과 흑색변

현병력: 평소 특이증상 없이 지내던 환자로 내원 1일 전부터 전신 허약감을 호소하며 흑색변이 관찰되어 본원 응급실로 내원하였다.

과거력: 4년 전 고혈압 진단 후 아스피린을 포함한 항고혈압제를 복용 중이었다.

가족력: 특이소견 없었다.

사회력: 음주와 흡연은 하지 않았다.

신체검사 소견: 환자는 내원 당시 급성 병색을 보였고, 의식은 명료하였으며 활력징후는 혈압 80/50 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 수 20회/분, 체온 36.6℃이었다. 신체검사에서 결막이 창백하였으며 복부의 압통이나 반발통은 관찰되지 않았다. 직장수지검사에서 흑색변이 관찰되었다.

검사실 소견: 입원 당시 혈액검사에서 혈색소 5.5 g/dL, 헤마토크리트 18.5%, 백혈구 6,560/mm³, 혈소판 457,000/mm³, 평균적혈구용적 70.9 fL, 평균적혈구색소 21.1 pg, 혈청 철 31 μg/dL, 혈청 저장철 2.55 μg/dL, 총 철결합능 464 μg/dL으로 철 결핍성 빈혈의 소견이 관찰되었다. 프로트롬빈 시간은 11.3초(INR 1.00), activated partial thromboplasmin time은 25.3초였다. 혈청화학검사에서 나트륨 136 mmol/L, 칼륨 4.1 mmol/L, 염소 100 mmol/L, 혈액요소질소 14.5 mg/dL, 크레아티닌 0.7 mg/dL, 총 단백 7.4 g/dL, 알부민 4.2 g/dL, AST 18 U/L, ALT 9 U/L, ALP 70 U/L, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL이었으며 소변 검사는 정상이었다.

내시경 소견: 상부위장관 내시경 검사에서 커다란 틈새탈장이 관찰되었으며 탈장의 원위부에 치유기의 궤양이 발견되었다. 현성 출혈의 소견은 보이지 않았다. 궤양은 원형으로 비교적 변연부의 경계는 명확하였으며 궤양저는 섬유소로 덮여있었다(Fig. 1A). 신속 요소분해효소 검사는 양성이었다. 하부위장관 출혈을 감별하기 위해 대장 내시경 검사를 시행하였으며 특이소견은 보이지 않았다.

Figure 1.

Endoscopic findings at the gastroesophageal junction and stomach. (A) Severe hiatal hernia and an ulcer in the healing stage. (B) After 6 weeks, the ulcer had improved but scarring remained at the hernial sac.

치료 및 경과: 심혈관계 합병증의 일차예방 목적으로 복용 중이던 아스피린은 Cameron 궤양의 치료를 위하여 중단하였다. 환자에게 제산제와 양성자 펌프 억제제, 경구 철분제를 처방하며 농축 적혈구를 수혈하였고 이후 빈혈이 교정되며 전신증상이 호전되어 입원 5일째 퇴원하였다. 약물복용을 지속하며 6주 후 시행한 추적 내시경 검사에서 이전에 관찰되던 궤양은 호전되었고 반흔이 관찰되었다(Fig. 1B). 추적관찰기간 동안 환자가 혈액검사를 거부하여 시행하지 못하였으나 임상적으로 빈혈의 재발을 의심할만한 소견은 보이지 않았다. 현재 환자는 헬리코박터 제균요법 후 경구 철분제를 지속적으로 복용하며 특이증상 없이 외래에서 경과 관찰 중이다.

고 찰

Cameron 궤양은 식도틈새탈장 환자에서 탈장의 경부에 위치한 위 궤양 또는 미란을 의미하며 내시경적으로 궤양과 미란의 감별이 쉽지 않은 관계로 Cameron 병변이라 부르기도 한다. 1986년 Cameron과 Higgins가 철 결핍성 빈혈 및 위장관 출혈과 상관관계가 있음을 최초로 보고하였다[1].

Cameron 궤양의 유병률은 일반인에서 0.8-2.9%, 틈새탈장 환자에서 5% 정도이며 탈장의 크기가 클수록 유병률이 증가한다[1-3]. Nguyen 등[4]은 탈장의 크기가 5 cm 이상인 경우 10-20%의 환자에서 Cameron 궤양이 동반될 수 있음을 보고하였다. 호발연령은 60대이며 성별은 저자들에 따라 보고가 다르다. 절반 가량의 환자들이 우연히 상부위장관 내시경 검사 중에 진단되는 것으로 알려져 있으며 철 결핍성 빈혈을 동반한 급성 및 만성 위장관 출혈이 나타날 수 있고, 소화불량이나 역류성 식도염의 증상을 호소하는 경우도 있다. 위장관 출혈의 양상에 대한 연구도 저자들마다 보고가 달라서 초기 연구에서는 대부분의 환자들이 만성 위장관 출혈을 보였으나 Weston [2]이 56명의 Cameron 궤양 환자를 대상으로 한 연구에서는 29%의 환자에서 급성 위장관 출혈이 동반되었다. 때로는 급성 위장관 출혈이 생명을 위협할 정도의 대량출혈로 나타나는 경우도 있다[5]. 국내에서도 Kim 등[6]이 대량출혈을 동반한 Cameron 궤양 환자에서 혈관조영술 및 색전술로 지혈한 증례를 발표하였다.

진단을 위해서는 내시경 소견이 가장 중요하지만 내시경 검사 중 병변을 확인하지 못하고 지나치는 경우가 자주 있으며, 심지어 첫 번째 내시경 검사에서 병변을 확인하지 못하여 다시 시행한 내시경 검사에서 Cameron 궤양이 진단되는 경우도 있다[7,8]. 따라서 틈새탈장이 있는 환자에서 상부위장관 내시경 검사를 시행하는 경우 탈장의 경부 및 주위 점막에 대해 주의 깊게 관찰하여야 한다. 아울러 틈새탈장 환자에서 불분명한 위장관 출혈이 있는 경우 Cameron 궤양이 원인일 가능성에 대해 항상 염두에 두어야 한다[8,9].

Cameron 궤양의 내시경적 소견은 다양하여 단일 미란 또는 궤양뿐만 아니라 다발성의 미란이나 궤양의 형태로도 나타날 수 있다. Weston의 연구에서는 다발성 미란이 44.6%, 단일 궤양이 23.2%, 다발성 궤양이 10.7%, 단일 미란이 8.9%의 순이었고, 궤양과 미란이 함께 관찰된 경우가 10.7%였다[2]. 병변 주위의 위 점막 주름은 붓고 홍반을 보이며 점상 출혈도 관찰될 수 있다[8]. Cameron 궤양 환자에서 동반될 수 있는 내시경적 소견으로는 역류성 식도염이 흔하며 미란성 식도염, 궤양성 협착, 바렛식도, 미란성 위염 및 십이지장염 등도 가능하다[2].

발생 기전에 대해서는 여러 가지 가설이 있다. 호흡에 의해 탈장 경부의 위 점막이 반대편의 점막과 부딪히는 기계적인 손상에 의해 발생할 수 있고, 그 외에 위산에 의한 자극이나 위점막의 허혈성 손상에 의해 발생한다는 주장도 있다[1,2]. 위산은 Cameron 궤양 환자들 중의 대다수가 위산과 관련된 상부위장관 질환을 가진다는 점에서 관련성이 있을 것으로 생각한다[2]. 탈장된 위에 대해 횡격막의 압력이 가해지면서 발생하는 허혈성 손상 역시 관련될 것으로 생각하며 Moskovitz 등[10]은 이를 증명하기 위해 Cameron 궤양에 대해 조직검사를 시행하였고, 다수의 환자에서 위점막의 국소적인 허혈을 확인하였다. Helicobacter pylori 감염은 큰 관계가 없는 것으로 알려져 있다[2]. 비스테로이드소염제나 아스피린과 같은 약물의 경우 명확한 보고는 없으나 이들 약물이 위점막 손상과 관련되어 있는 점을 고려할 때 잠재적인 위험인자로 작용할 것으로 생각한다[2]. 이들 약물이 일시적으로 탈장낭에 걸려 위 내에 정체하게 되는 경우 국소적인 위점막 손상을 일으켜 Cameron 궤양의 형성에 기여할 수 있다는 주장도 있다[11]. 이번 증례의 환자 역시 아스피린을 복용 중이었으며 Cameron 궤양 이외에도 아스피린과 관련된 소화성 궤양 및 위장관 출혈이 동반되었을 가능성에 대해 생각해 볼 필요가 있다. 상부위장관 내시경 및 대장내시경 검사에서 Cameron 궤양을 제외한 다른 병변은 관찰되지 않았으나 추적관찰 기간 동안 빈혈이 교정되지 않았다면 소장 병변의 유무를 확인하기 위한 추가적인 검사가 필요했을 것으로 생각한다.

치료는 내과적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있으며 치료방법을 결정하는 데 있어 환자의 임상증상, 나이, 동반 질환, 탈장의 크기와 유형, 역류성 식도염의 유무 등을 고려하여야 한다[2]. 대부분의 환자들은 내과적 치료에 잘 반응하는 것으로 알려져 있으며 H2 수용체 차단제나 양성자 펌프 억제제를 사용하여 위산을 억제하고, 빈혈이 동반된 경우에는 철분 공급을 한다[1,2,10]. 드물게 급성 위장관 출혈이 발생한 경우에는 내시경적 밴드결찰술을 선택적으로 시도해 볼 수 있으나 틈새탈장으로 인한 해부학적 구조의 변화 등으로 인해 지혈이 어려운 경우에는 수술이 필요하다[5,8]. 내과적 치료에 반응하지 않거나 위장관 출혈이 조절되지 않는 경우, 탈장의 염전, 꼬임, 천공 등이 발생한 경우에는 수술이 필요하고 주로 복강경을 이용한 위저부주름술(fundoplication)이 시행되고 있다[2,12-15].

Cameron 궤양의 예후는 좋은 편이다. 6주간 내과적 치료 후 64%의 환자에서 내시경으로 병변의 치유를 확인한 보고가 있다[10]. 그러나 장기간 추적관찰한 경우 1/3 가량의 환자에서 Cameron 궤양이 재발하였던 보고가 있으며 급성 상부위장관 출혈이나 지속적인 철 결핍성 빈혈이 추적기간 중에 나타날 수 있어 주의가 필요하다[2].

Cameron 궤양은 주로 노년층에서 호발하는 틈새탈장과 관련된 질환으로 급성 및 만성 위장관 출혈, 철 결핍성 빈혈과 동반될 수 있어 조기진단 및 치료가 중요하다. 내시경적인 진단이 쉽지 않은 관계로 틈새탈장이 있는 환자에서 탈장의 경부 및 주위 점막에 대해 면밀한 관찰이 필요하며 불분명한 위장관 출혈이 있는 환자에게서 염두에 두어야 할 질환이다. 저자들은 흑색변으로 내원한 철 결핍성 빈혈 환자에서 Cameron 궤양을 내시경적으로 진단하였으며 양성자 펌프 억제제와 철분 제제 처방 후 병변의 치유를 확인하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.

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