서 론
고형암에서 고아밀라제혈증은 드문 것으로 췌장암[1], 난소암[2], 결장암[3], 흉선종[4], 유방암[5] 등이 보고되고 있으며, 폐암의 경우 1951년에 Weiss에 의해 처음 보고되었다[6-8]. 전체 폐암의 1-3%가 아밀라제를 생성하는 것으로 알려져 있으며[7,9] 대부분이 침샘형의 아밀라제로 보고되어 있으나[6,7] 유방암에서는 췌장형의 아밀라제가 보고되어 있다[5]. 고아밀라제혈증이 동반된 원발성 폐종양은 대부분의 경우에서 그 조직형이 분화도 중등도 이상의 선암이며, 일부 소세포폐암이 일본에서 10여 예가 보고되었으며, 국내에서도 부종양증후군으로 보고된 소세포암 1예[6], 편평상피세포폐암 1예 보고가 있다[7]. 그러나 비소세포폐암 중 선암과 관련된 고아밀라제혈증이 국내에서 보고된 바는 없으므로 이를 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 64세 여자
주 소: 내원 6일 전부터 시작된 상복부 통증과 설사
과거력 및 현병력: 환자는 전이성 폐선암(T4N2M1a)에 대하여 고식적 화학요법으로써 paclitaxel 단일요법(175 mg/m2/일, 3주 간격 정맥주사)을 4회 시행 후 부분반응을 보였으나 약 4개월 이후 진행성 병변으로 표적치료제인 erlotinib (150 mg)을 경구투여 하였다. 4개월 후에 흉부 전산화 단층촬영에서 진행성 병변을 보였다. 이후 자기수행능력은 ECOG 2로서 다른 항암요법을 고려하고 있던 중에 내원 6일 전부터 발생한 상복부 통증과 설사를 주소로 응급실로 내원하였다.
가족력 및 사회력: 흡연력은 7갑년, 음주력은 20년간 1주에 소주 반 병이었다.
이학적 소견: 내원 당시 환자는 급성 병색을 보였으나 의식상태는 명료했고 혈압은 133/76 mmHg, 맥박은 103회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.4℃였다. 이학적 검사에서 이하선염 및 침샘염 등은 관찰되지 않았다. 흉부 청진시 전폐야에서 거친 호흡음이 들렸다. 복부에 간과 비장종대는 없었으며, 복부 청진에서 항진된 장음이 들렸고 촉진 시 압통은 없었다. 하지의 함요 부종은 없었으며 신경학적 이상소견도 관찰되지 않았다.
검사실 소견: 상복부 통증을 호소하며 내원하였을 당시에 말초혈액검사에서 혈색소 15.4 g/dL, 백혈구 10,110/mm3 (호중구 75.3%), 혈소판 326,000/mm3이었으며, 혈청 생화학 검사 결과 혈중요소질소 25.6 mg/dL, 크레아티닌 0.95 mg/dL, AST 19 IU/L, ALT 14 IU/L, 총 빌리루빈 0.8 mg/dL, 혈당 138 mg/dL, 아밀라제 227 IU/L (정상범위 45-160 IU/L)로 증가되어 있었으며 리파아제 18.5 IU/L (7-60 IU/L)로 정상범위에 있었다. 혈청 아밀라제 동종효소 검사 결과 침샘형이 81.7% (정상치: 35-79%), 췌장형이 18.3% (정상치: 21-65%)였다(Fig. 1).
내시경 및 방사선학적 소견: 흉부 단순 촬영 결과 경계가 분명한 다양한 크기의 여러 개의 종괴들이 전폐야에 있었다(Fig. 2A). 복부 컴퓨터단층촬영에서 췌장 및 다른 장기에 특이 소견은 보이지 않았으며, 흉부 컴퓨터 단층촬영에서 전폐야에 분포된 다양한 크기의 다발성 종괴들이 보였고 이전과 비교하여 진행성 병변을 보였다(Fig. 2B).
병리조직학적 소견: 진단 당시에 시행한 컴퓨터단층촬영 유도하 검침흡인을 이용한 경피적 폐 생검에서 중등도 분화를 보이는 폐선암(점액 샘암종)으로 진단되었다(Fig. 3). 특수면역염색 결과에서는 CK7 (+), CK20 (-), TTF-1 (+), ALK-1 (-), PAS (+)를 보였으며 EGFR 유전자 분석에서 exon 18, 19, 20, 21의 돌연변이는 관찰되지 않았다.
임상경과 및 치료: 내원 당시 상복부 통증을 호소하여 시행한 상부위장관 내시경에서 역류성 식도염, 미란위염, 십이지장궤양 소견을 보였다. 수액치료 등의 보존적 치료하며 설사 및 상복부 통증의 호전을 보이면서 전신상태가 호전되었다. 퇴원 2주 뒤 외래에서 측정한 amylase 수치는 206 IU/L로 정상보다 상승되어 있는 수치였고, 진행성 폐암에 대하여 pemetrexed (500 mg/m2/일, 3주 간격 정맥주사) 단일 항암 화학요법을 시행하였다. 6주기 시행 후 부분반응을 보였으며 혈청 아밀라제는 정상범위인 114 IU/L로 측정되었다. 현재 유지 요법으로 pemetrexed 단일 항암화학요법을 시행함에 따라 부분반응을 유지하고 있으며 항암요법에 따른 부작용은 관찰되고 있지 않고 아밀라제 수치도 정상범위를 유지하고 있다(Fig. 4).
고 찰
혈청 아밀라제는 녹말이나 글리코겐, 글루코스의 글라이코사이드 결합(glycosidic bonds)을 가수분해하는 소화효소로 침샘형과 췌장형이 있는데 정상적인 혈청 아밀라제는 50% 이상이 침샘형이며 태생 2-3개월에 처음 만들어지기 시작하여 생후 1년에 정상 성인의 하한치를 유지하고 췌장과 침샘 이외에도 근육, 지방 조직, 신장, 뇌, 폐, 소장, 비장, 난관 등에서 검출된다[6].
혈청 아밀라제는 췌장질환, 침샘질환, 신부전, 종양, 당뇨병성 케톤뇨증, 화상, 박리성 대동맥류, 만성 간질환, 임신 및 폐렴, 담도질환, 소화성 궤양의 천공, 장폐색, 복막염, 급성충수돌기염 등에서 상승될 수 있다. 정상적으로 20-30대의 여성에서 남성보다 높고 노인에서 다른 연령 군보다 높다고 알려져 있다.
폐암에서 고아밀라제혈증의 발생기전에 대해서는 아직 불명확하며 흉수 내의 종양 세포를 배양하여 배양액의 아밀라제 활성을 측정한 보고가 있고[7], 항 인간아밀라제 항체를 이용하여 폐암조직에 대한 면역조직 화학검사를 하거나 수술 중에 종양세포와 가까운 폐정맥에서 직접 혈액을 채취하여 아밀라제의 농도를 측정하는 방법 등이 있다[6]. 이때에는 폐정맥에서 측정된 아밀라제 농도는 상대정맥보다 3배 더 높았다고 보고되어 있다[8]. 암환자에서 혈중, 요중의 아밀라제 농도가 상승되어 있는 경우에는 우선 아밀라제 동종효소 분획을 검사하여 췌장형인지 침샘형인지를 조사하는 것이 필요하다.
만성 재발성 췌장염, 부갑상선 기능 저하증, 사구체 신염 등에서는 췌장형 아밀라제가 증가하고 침샘형은 만성 췌장염, 유행성 이하선염 등의 침샘염, 쇼그렌 증후군, 담석증, 총담관 협착, 급성 위장염, 급성 폐부전, 알코올 섭취, 만성신부전, 폐암을 비롯한 다른 악성종양 등에서 상승될 수 있다[9].
본 증례에서는 아밀라제의 분획검사에서 침샘형이 우세하였고 이학적 검사 및 환자의 문진에서 침샘 관련한 질환은 배제할 수 있었으며 그밖에 음주력, 혈액검사 소견상 정상의 신기능 수치와 리파아제 수치 그리고 복부 전산화단층촬영에서 췌장 및 다른 장기에 특이한 소견이 없었으므로 침샘형 아밀라제가 상승할 수 있는 다른 질환들도 배제할 수 있었다. 본 증례와 같이 침샘형이 우위에 있는 경우 침샘 질환 및 다른 감별 질환들이 배제된다면 아밀라제를 생성하는 종양 또는 부종양 증후군에 의한 고아밀라제 혈증의 가능성을 고려할 수 있다[7].
고아밀라제혈증을 보이는 폐의 선암에서 난치성 비소세포암에 승인된 표적치료제인 gefitinib (epidermal growth factor receptor signaling의 경구 tyrosine kinase 억제제)으로 치료한 뒤 추적관찰하였을 때 종양표지자로서 아밀라제 수치를 측정한 결과 폐암의 크기 감소와 함께 혈중 아밀라제 수치의 감소를 보였다는 증례보고가 있다. 또한 다른 증례에서도 항암치료를 진행하며 CEA 수치 및 아밀라제를 측정한 결과 아밀라제가 다른 표지자의 수치보다 더 민감하게 치료 성적에 따라 변화하는 모습을 보였다[10].
이들 보고에서는 아밀라제를 생성하는 암에서 아밀라제가 종양표지자로서 사용될 수 있다고 하지만[8,10] 폐암 조직에서 아밀라제가 강하게 염색되더라도 고아밀라제 혈증과는 관계가 없었다는 보고도 있으므로 종양표지자로서 혈청 아밀라제의 임상적 가치는 아직 불명확하다[11].
본 증례는 비소세포 폐암(선암)으로 이미 진단받은 환자에서 복통을 주소로 내원하여 급성췌장염을 의심하여 아밀라제를 측정하였고 상복부통증이 호전된 후에도 아밀라제 수치가 호전되지 않아서 폐암과 관련된 고아밀라제혈증을 의심하게 되었으며 동종효소를 측정한 후에 침샘형의 아밀라제의 증가가 확인된 예이다. 이학적 검사 및 문진을 통해 침샘형의 아밀라제의 증가에 대한 다른 원인을 배제 후 폐암과 관련된 고아밀라제혈증으로 진단하였으며 비소세포폐암의 선암에 의해 증가된 혈청 아밀라제에 대한 국내 보고가 없으므로 증례보고를 하는 바이다.
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