서 론
원발성 폐종양은 악성이 대부분으로 양성 폐종양은 1.9%에 불과한데 이 중에서도 기관지내에 발생하는 경우는 6%로 드물며[1], 특히 기관지내 섬유상피폴립은 매우 드물어 국제적으로도 문헌에 보고된 경우는 소수에 불과하며, 국내 보고는 2예에 불과하다[2,3].
기관지내 양성 종양은 악성과의 감별뿐 아니라 병변의 크기와 위치에 따라 무증상으로 우연하게 발견되는 경우, 기침 및 천명음 때문에 기관지천식으로 오인되는 경우, 그리고 종양에 의한 기관지폐쇄로 폐쇄성 폐렴 및 폐허탈이 발생하는 경우 등 매우 다양한 임상소견을 보일 수 있어서 임상에서 진단 및 치료에 어려움이 있을 수 있다.
저자들은 증상 없이 건강검진상 우연히 발견된 기관지내 종괴를 주소로 내원한 44세 남자 환자에서 굴곡성 기관지 내시경 검사로 기관지내 섬유상피폴립을 진단하고 치료한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 44세, 남자
주 소: 흉부전산화단층촬영에서 발견된 기관지내 종괴 소견
현병력: 환자는 호흡기계 증상을 포함하여 특이 증상 및 징후 없었으며, 건강 검진 목적으로 시행한 흉부전산화단층촬영상 기관지내 종괴가 발견되어 추가적인 정밀 검사 및 치료를 위해 전원되었다.
과거력: 24갑년의 흡연력을 가진 흡연자로, 다른 특이 과거력은 없었다.
가족력: 특이사항 없었다.
이학적 소견: 환자는 혈압 140/80 mmHg, 맥박 수 분당 90회, 호흡수 분당 16회이었으며, 체온은 36.5℃이었다. 흉부 청진상 호흡음은 정상이었으며, 다른 신체검사에서 특이 소견은 없었다.
검사실 소견: 말초 혈액검사에서 백혈구 7,750/mm3(중성구 43.4%, 림프구 45.5%, 단핵구 4.9%, 호산구 3.5%), 혈색소 15.7 g/dL, 혈소판 257,000/mm3이었다. 혈청 생화학검사상 콜레스테롤 수치는 222 mg/dL로 약간 증가하였으나, 다른 간기능 및 신기능 검사는 모두 정상 범위 내였다.
방사선학적 소견: 단순 흉부 X-선 촬영상 특이소견 관찰되지 않았으나 흉부전산화단층촬영상 좌하엽기관지(LB7/8, LB9/10)의 분지부 입구에 작은 기관지내 폴립이 관찰되었다. 이외에 특이 이상 소견 관찰되지 않았다(Fig. 1).
기관지 내시경 소견: 기관지 내시경 소견상 좌하엽기관지(LB7/8, LB9/10) 입구에 윤기 있는 매끄러운 표면을 가진 겸자로 쉽게 움직이는 넓은 기저부를 가진 5 mm 정도의 폴립양 종괴가 관찰되었다. 생검 겸자로 용종 제거 및 조직 검사를 시행하였고, 여러 차례 겸자를 이용하여 조직을 거의전부 제거하였다. 경미한 출혈을 제외하고는 다른 합병증은 발생하지 않았다(Figs. 2 and 3). 기관지세척액 세균 및 결핵균 배양검사상 동정된 균은 없었다.
조직병리학적 소견: 종괴 내부는 단핵성 염증 세포 침윤이 있는 섬유혈관 다발로 이루어져 있고, 그 표면은 정상 호흡기 상피세포로 둘러 싸여 있는 양성 섬유상피폴립으로 확인되었다(Fig. 4).
임상경과: 환자는 증상이 없는 상태에서 건강검진상 우연히 발견된 기관지내 용종을 기관지 내시경 겸자를 이용하여 제거하였으며, 병리조직학적 검사 결과 양성의 섬유상피폴립으로 진단되었기 때문에 추가 치료 없이 현재 호흡기 내과 외래에서 추적관찰 중이다.
고 찰
원발성 폐종양은 악성이 대부분으로 양성 폐종양은 1.9%에 불과한데 이 중에서도 기관지내에 발생하는 경우는 6%로 드물다[1].
기관지내 양성 종양 중 가장 흔한 것이 지방종(lipoma)이며, 그 외에 신경집종(schwannoma), 과오종(hamartoma), 연골종(chondroma), 섬유종(fibroma), 평활근종(leiomyoma), 과립세포종양(granular cell tumor), 유두종(papilloma), 혈관종(angioma), 섬유상피폴립(fibroepithelial polyp) 등이 있다[1].
섬유상피폴립은 중배엽성 기원으로 요관에서 가장 흔하게 발생하며, 피부, 서혜부, 자궁, 비뇨기계, 경부 등에서 주로 생기는데[1,4] 기관지내에서 발생하는 경우는 매우 드물어 국제적으로도 간헐적인 문헌 보고가 있을 뿐이며, 국내 보고는 2예에 불과하다[2,3].
기관지내 양성 종양은 임상의사와 병리의사 모두를 곤란하게 만드는 질병인데 그 이유는 폴립 형태를 보이는 기관지 카르시노이드 종양, 샘낭암종(adenoid cystic carcinoma), 점막표피모양 암종(mucoepidermoid carcinoma) 등 악성 종양과의 감별이 중요할 뿐 아니라 임상 증상 및 징후가 다양하게 나타날 수 있기 때문에 임상적으로 정확한 진단이 어려울 수 있고, 병리학적으로는 다양한 양성 종양 간에 명확한 조직병리학적 구분이 어려울 수 있기 때문이다.
기관지내 폴립은 기관지 내강으로 유두모양으로 돌출하는 경우도 있으나 전형적으로는 넓은 기저부를 가진 분엽화(lobulation)되고 붉은색 표면을 가진 종괴 형태를 보이며, 표면은 편평상피로 덮여있고 종종 편평상피화생(squamous metaplasia) 소견을 보이면서 간혹 표면에 궤양이 관찰되기도 한다. 병리학적으로 폴립은 대부분 간질(stroma)로 구성되는데 간질의 모양은 혈관의 숫자, 치밀한 콜라겐 혹은 점액모양(myxoid) 결합조직의 양상, 그리고 염증세포 침윤의 심한 정도에 따라 다양하게 보일 수 있다.
양성 기관지내 폴립은 염증성과 비염증성으로 구분되는데 섬유상피폴립의 정확한 분류는 아직 명확하지 않다. 일부에서는 염증성 폴립으로 분류하기도 하지만 염증은 단지 종괴 효과에 의한 간헐적인 기관 폐쇄의 직접적인 결과로 발생하는 것뿐이라는 주장도 있다[5].
기관지내 섬유상피폴립은 정확한 발병 원인은 알려져 있지 않지만 흡연을 포함한 흡입 물질에 의한 만성적인 기도 자극이나 감염, 염증성 질환, 장기간의 기계 호흡, 흡인 같은 여러 가지 만성 염증성 요인들과 연관이 있을 것으로 추정된다[1,6]. 그러나 기관지내 섬유상피폴립 증례 자체가 극히 적으며, 기관지 염증 및 자극 요인을 갖고 있는 많은 환자들에서 거의 생기지 않고, 비뇨기계에서 드물지 않게 보고되는 섬유상피폴립에서도 만성 자극의 원인이 될만한 감염이나 요관결석은 일부에서만 발견되며, 여자에서 요로감염이 훨씬 높은데도 불구하고 폴립 발생률은 더 낮다는 점에서 감염 및 자극이 원인 요인이라는 것은 충분한 근거를 얻지 못한다[4]. 본 증례에서도 흡연자라는 점 이외에 만성 자극의 요인은 발견되지 않았다.
기관지내 양성 종양은 일반적으로 기침, 호흡곤란, 천명음, 객혈, 폐쇄성 폐렴 등을 유발하며, 경우에 따라서는 무증상으로 우연하게 발견되기도 한다[1]. 임상에서 어려운 점은 병변의 크기와 위치에 따라 나타나는 매우 다양한 임상소견 때문에 진단 및 치료가 쉽지 않다는 것이다. 기침 및 천명음 때문에 기관지천식으로 오인할 수 있고, 종양의 크기가 크면 기관지를 폐쇄시켜서 폐허탈을 일으킬 수 있는데 폐허탈이 발생한 지 6주 이내인 경우 기관지 폐쇄를 해결해주면 폐가 재팽창될 수 있으나 6주 이상인 경우에는 불가능할 수 있어서 치료가 지연되면 결과적으로 환자의 삶의 질에 영향을 줄 수 있다.
기관지내 섬유상피폴립의 치료 방침은 현재까지 명확하게 정립된 바 없으나 조직 검사를 통한 악성 종양과의 감별 및 증상 유무가 치료 방침을 결정하는데 중요한 영향을 미칠 것으로 생각된다.
기관지내 양성 종양의 치료는 역사적으로 수술적 제거를 우선으로 시행하여 왔으나 최근 30-40년에 걸쳐 내시경적 치료의 빈도가 점차 증가하고 있다.
기관지내 양성 종양의 발생 빈도가 적기 때문에 기관지 내시경적 치료에 대한 무작위시험 결과는 없으나 경직성 기관지 내시경적 치료와 Nd : YAG (neodymium-doped yttrium aluminum garnet)를 포함한 레이저 치료가 주로 이용된다[1,7]. 그 외에도 올가미(snare)나 아르곤 플라스마 응고술(argon plasma coagulation)과 같은 중재적 기관지 내시경 술기들이 이용되기도 한다[6,8].
기관지내 양성 종양의 치료는 증상이 있는 환자들의 경우 기관, 주기관지, 중간기관지(bronchus intermedius), 근위부 하엽기관지 등의 기관지 내강내에 종괴가 국한되어 있는 경우 경직성 혹은 굴곡성 기관지 내시경을 이용하여 수술을 대신하여 치료를 할 수 있다. 그러나 종괴에 의해 기관지가 완전 폐쇄된 경우나 원위부 폐허탈이 오래된 경우에는 기관지경을 이용한 기관지내 종괴 절제 혹은 축소 치료는 금기이다.
만약 기관지내 종양이 증상이 없는 상태에서 우연히 발견된 경우는 향후 발생할 기관지 폐쇄를 예방하기 위해 제거해주어야 한다. 수술적 제거는 1) 악성 종양이 의심되는 경우, 2) 종양의 원위부 폐가 장기간의 폐허탈 혹은 폐쇄 폐렴으로 파괴된 경우, 3) 종양이 기관지 내강을 넘어 침범한 경우, 4) 전문가의 판단에 따라 기술적으로 종양 제거가 어렵다고 판단되는 경우 시행한다[9].
본 증례에서는 증상이 없이 건강검진으로 시행한 흉부전산화단층촬영상 우연히 기관지내 종괴가 발견되었으며, 기관지 내시경 겸자를 이용하여 여러 차례 조직을 거의 전부 제거함으로써 추가적인 중재적 시술이나 수술을 시행하지 않고 진단 겸 치료가 되었다고 생각한다. 그러나 기저부에 일부 병변이 남아있을 가능성이 있어서 재발 가능성에 대해 정기적인 경과관찰이 필요할 것으로 생각한다.
국내에서는 2개의 증례 보고가 있는데 2001년 Kim 등[2]은 흉부 불쾌감 및 운동 시 호흡곤란을 호소한 25세 남자 환자에서 기관지내 양성 종양의 외과적 수술을 통하여 섬유상피용종으로 진단 및 치료한 바 있으며, 2005년 Kang 등[3]은 기침, 객담 및 호흡곤란을 호소하는 81세 남자 환자에서 기관지 내시경적 절제를 통하여 섬유상피성 용종으로 진단하고 치료한 바 있다.
재발률은 8.4%로 매우 낮으며, 잔류 종양 혹은 치료 후 재발된 5%의 경우에서 수술적 제거를 시행한다. 기관지내 섬유상피폴립은 양성 종양으로 증례 보고가 적기는 하지만 예후가 매우 양호하여 악성화 혹은 제거 후 재발의 보고는 없다.
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