78세 남자가 최근 증가하는 복부 불편감과 복부 팽만감을 주소로 내원하였다. 상기 환자는 평소 고혈압의 병력이 있었으며 8년 전에 허혈성 심질환으로 관상동맥 중재술을 시행하였고, 또한 내경동맥 협착으로 경동맥 스텐트 삽입 시술 후 외래 경과관찰 중이었다. 관상동맥 중재술 시행 당시 신동맥(renal artery) 하방 복부 대동맥의 50% 가량의 협착 소견을 보였으나 대동맥류는 보이지 않았고 당시 임상 증상 보이지 않아 경과관찰하기로 하였던 분이다.
환자는 내원 전 수개월간 복부 불편감 및 복부 팽만감이 증가하는 증상을 보여 전산화 단층 촬영 시행하였고, 복부 대동맥에서 신동맥 하방에서 총 장골 동맥 분지(common iliac artery bifurcation) 부위에 이르는 직경 6.8 cm 및 길이 11 cm의 복부 대동맥류가 관찰되었으며(
Fig. 1), 9번 늑골 높이의 흉부 대동맥에서 직경 4.2 cm 및 길이 3.3 cm의 침투성 동맥 경화성 궤양이 관찰되었다(
Fig. 2). 환자의 복부 대동맥류는 왼쪽 신동맥 아래 6 mm 정도에서 시작되었고 이 부위에 혈전이 침범해 있어서 복부대동맥류에 대한 스텐트 이식편 삽입술을 시행할 수 없는 상태였다(
Fig. 1). 그러므로, 복부 대동맥류의 수술적 치료를 위하여 본원 흉부외과에 입원하였다. 입원 시 환자의 활력 징후는 혈압 140/100 mmHg, 맥박 36회/분, 호흡 20회/분, 체온 36℃였다. 신체검사에서 특이 소견은 발견되지 않았다. 입원 당시 검사 소견에서 혈색소 11.5 g/dL, 백혈구 3,640/mm
3, 혈소판 95,000/mm
3였으며, 생화학 검사에서 AST 22IU/L, ALT 21IU/L, BUN 2.38 mg/dL, Creatinine 1.5 mg/dL, C 반응성 단백질 0.01 mg/dL이었다. 환자는 평소 Aspirin (Astrix
®, Boryung, Seoul, Korea) 100 mg, Clopidogrel (Plavix
®, Sanofi-Aventis, Paris, France) 75 mg, Candesartan (Atacand
®, AstraZeneca, London, UK) 16 mg, Rosuvastatin (Crestor
®, AstraZeneca) 10 mg, Bisoprolol (Concor
®, Merck, Darmstadt, Germany) 2.5 mg을 외래에서 복용 중이었다.
침투성 동맥 경화성 궤양의 치료 없이 복부 대동맥류 수술을 시행 시 수술도중 신동맥 아래의 대동맥 혈관을 일시적으로 결찰하는데 이때 흉부 대동맥 내의 압력의 상승으로 인하여 흉부 대동맥의 침투성 동맥 경화성 궤양의 파열 위험이 있어 침투성 동맥 경화성 궤양의 치료 후 복부 대동맥류 수술을 시행하기로 하였다. 흉부 대동맥 침투성 동맥 경화성 궤양을 외과적 수술 시에는 수술시간은 길고, 수술 사망률도 높고, 장기 성적이 좋지 않으며, 환자가 추가로 복부 대동맥류 수술을 받아야 하는 상황이어서 복부 대동맥류 수술 전에 침투성 동맥 경화성 궤양에 대하여 혈관 내 스텐트 이식편(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)을 시행하기로 결정하였다. 입원 2일째, 혈관 조영술 및 TEVAR를 시행하였다. 시술은 전신 마취로 진행되었으며 왼쪽 대퇴동맥을 외과적 혈관 노출(surgical cutdown)을 하였고, 오른쪽 대퇴동맥을 동맥천자 후 6 French sheath를 넣은 후 marked pigtail (COOK Medical, Bloomington, IN, USA)을 통하여 대동맥 조영술을 실시하여 하행 흉부 대동맥에서 전산화 단층 촬영에서 관찰된 침투성 동맥 경화성 궤양의 위치를 확인하였다. 왼쪽 대퇴동맥에 5 French radial sheath를 넣은 후 7 French femoral sheath로 바꾸면서 점차적으로 혈관을 확장시켰고 스텐트 이식편의 원활한 통과를 위하여 035-inch Lundquest stiffwire (COOK Medical)를 상행대동맥까지 넣은 후에 16 French inner sheath를 왼쪽 장골동맥까지 올리면서 스텐트 이식편이 잘 통과 할 수 있도록 혈관을 확장하였다. 침투성 동맥 경화성 궤양 부위에 직경 36 mm, 길이 11 cm의 스텐트 이식편(SEAL
Ⓡ thoracic limb stent graft, S&G Biotech., Seoul, Korea)을 삽입하였다(
Fig. 3). 대동맥 조영술에서 endoleak는 없었고 시술 전후 특이 합병증 발생은 없었다. 시술 시행 5일 이후 환자는 흉부외과에서 복부 대동맥류에 대하여 Aorto-biiliac bifurcation grafting 수술을 시행 받았다. 수술 도중이나 수술 이후 환자는 특이 합병증 발생 없이 회복되었으며 술 후 8일째 전산화 단층 촬영을 시행하였고 흉부 대동맥의 스텐트 이식편 부위 및 복부 대동맥류의 수술 부위의 혈액 유출 소견 없이 치료된 것을 확인하였다(
Fig. 4). 이후 환자는 특이 합병증 없이 수술 13일째 퇴원하였고, 이후 현재까지 외래에서 1년 동안 이상 소견 없이 경과관찰 중이다.