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Korean J Med > Volume 82(4); 2012 > Article
복부 대동맥류가 동반된 흉부 대동맥 침투성 궤양의 혈관 스텐트 치료 1예

Abstract

침투성 동맥 경화성 궤양은 급성 대동맥 증후군의 일부로 대동맥의 파열 위험이 증가하는 질환이다. 침투성 동맥 경화성 궤양 환자에게 있어서 증상이 지속되거나 점차 크기가 증가하여 파열의 위험이 있을 때 수술적 치료 또는 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술이 필요하다. 본 증례는 78세 남자 환자가 복부 불편감을 주소로 내원하여 수술적 치료가 필요한 복부 대동맥류가 진단되었으며 이에 동반된 큰 크기의 침투성 동맥 경화성 궤양이 관찰된 환자이다. 수술 전 침투성 동맥 경화성 궤양에 대하여 혈관 내 스텐트 이식편 삽입하였고 이후 복부 대동맥류에 대하여 수술적 치료를 시행하여 성공적으로 환자를 치료한 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Penetrating aortic ulcers (PAUs) are part of acute aortic syndrome and can cause aortic rupture. We report a case of abdominal aortic aneurysm (AAA) with a PAU in the thoracic aorta. The patient was treated with thoracic aortic endovascular repair (TEVAR) for the PAU and open repair for the AAA. A 78-year-old man was admitted due to abdominal discomfort. Computed tomography (CT) showed a 6.8-cm AAA with a short neck and a large (4.2 × 3.3 cm) thoracic PAU. The patient was scheduled for AAA repair. Due to the risk of rupture of the thoracic PAU, TEVAR was performed in the PAU before surgery for the AAA. After stent graft insertion, the patient underwent surgery to repair the AAA. A follow-up CT scan showed no endoleakage or thrombus formation in the PAU. The patient had no specific symptoms during 1 year of follow-up. (Korean J Med 2012;82:481-486)

서 론

침투성 동맥 경화성 궤양은 1934년 Shennan에 의하여 처음 기술된 질환으로 대동맥 박리증, 대동맥 벽내 혈종 등과 함께 급성 대동맥 증후군의 일부인 질환이다[1,2]. 이전 연구에 따르면 침투성 동맥 경화성 궤양은 급성 대동맥 증후군 중 2.3-7.6%를 차지하는 것으로 알려져 있으며 대혈관 내막의 죽상판 덮개(atherosclerotic plaques)의 궤양과 미란으로 인하여 대혈관 내막의 결손이 발생하여 대혈관 중막이 노출되어 발생하는 질환이다[3]. 이러한 침투성 동맥 경화성 궤양은 혈관 외막까지 파급되어 위 동맥류를 발생시키거나 경우에 따라 대동맥의 파열을 야기할 수 있다[4]. 침투성 동맥 경화성 궤양에서 대동맥 파열의 발생률은 대동맥 박리와 대동맥 벽 내 혈종과 비교했을 때 보다 높은 것으로 알려져 있다[5]. 침투성 동맥 경화성 궤양의 치료에 대하여 명확히 정립된 지침은 현재까지 없다. 그러나 하행 대동맥의 침투성 동맥 경화성 궤양의 치료는 증상이 없는 경우 처음에는 혈압 조절 등 보전적 치료를 우선적으로 시행하나 증상이 지속되는 경우, 궤양의 크기가 지속적으로 증가하여 파열의 위험성이 있는 경우, 대동맥류가 크게 형성되는 경우 등에서는 수술적 치료 또는 혈관 내 스텐트 이식편 삽입을 고려해야 한다[6]. 저자들은 신 동맥 6 mm 아래에 혈전이 침범되어 있는 6.8 cm 직경의 복부 대동맥류와 4.3 cm 직경의 흉부 대동맥 침투성 동맥 경화성 궤양이 동시에 있는 환자에서 흉부 대동맥 침투성 동맥 경화성 궤양에 대하여 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술 이후 복부 대동맥류에 수술적 치료를 시행하여 치료한 1예를 보고한다.

증 례

78세 남자가 최근 증가하는 복부 불편감과 복부 팽만감을 주소로 내원하였다. 상기 환자는 평소 고혈압의 병력이 있었으며 8년 전에 허혈성 심질환으로 관상동맥 중재술을 시행하였고, 또한 내경동맥 협착으로 경동맥 스텐트 삽입 시술 후 외래 경과관찰 중이었다. 관상동맥 중재술 시행 당시 신동맥(renal artery) 하방 복부 대동맥의 50% 가량의 협착 소견을 보였으나 대동맥류는 보이지 않았고 당시 임상 증상 보이지 않아 경과관찰하기로 하였던 분이다.
환자는 내원 전 수개월간 복부 불편감 및 복부 팽만감이 증가하는 증상을 보여 전산화 단층 촬영 시행하였고, 복부 대동맥에서 신동맥 하방에서 총 장골 동맥 분지(common iliac artery bifurcation) 부위에 이르는 직경 6.8 cm 및 길이 11 cm의 복부 대동맥류가 관찰되었으며(Fig. 1), 9번 늑골 높이의 흉부 대동맥에서 직경 4.2 cm 및 길이 3.3 cm의 침투성 동맥 경화성 궤양이 관찰되었다(Fig. 2). 환자의 복부 대동맥류는 왼쪽 신동맥 아래 6 mm 정도에서 시작되었고 이 부위에 혈전이 침범해 있어서 복부대동맥류에 대한 스텐트 이식편 삽입술을 시행할 수 없는 상태였다(Fig. 1). 그러므로, 복부 대동맥류의 수술적 치료를 위하여 본원 흉부외과에 입원하였다. 입원 시 환자의 활력 징후는 혈압 140/100 mmHg, 맥박 36회/분, 호흡 20회/분, 체온 36℃였다. 신체검사에서 특이 소견은 발견되지 않았다. 입원 당시 검사 소견에서 혈색소 11.5 g/dL, 백혈구 3,640/mm3, 혈소판 95,000/mm3였으며, 생화학 검사에서 AST 22IU/L, ALT 21IU/L, BUN 2.38 mg/dL, Creatinine 1.5 mg/dL, C 반응성 단백질 0.01 mg/dL이었다. 환자는 평소 Aspirin (Astrix®, Boryung, Seoul, Korea) 100 mg, Clopidogrel (Plavix®, Sanofi-Aventis, Paris, France) 75 mg, Candesartan (Atacand®, AstraZeneca, London, UK) 16 mg, Rosuvastatin (Crestor®, AstraZeneca) 10 mg, Bisoprolol (Concor®, Merck, Darmstadt, Germany) 2.5 mg을 외래에서 복용 중이었다.
침투성 동맥 경화성 궤양의 치료 없이 복부 대동맥류 수술을 시행 시 수술도중 신동맥 아래의 대동맥 혈관을 일시적으로 결찰하는데 이때 흉부 대동맥 내의 압력의 상승으로 인하여 흉부 대동맥의 침투성 동맥 경화성 궤양의 파열 위험이 있어 침투성 동맥 경화성 궤양의 치료 후 복부 대동맥류 수술을 시행하기로 하였다. 흉부 대동맥 침투성 동맥 경화성 궤양을 외과적 수술 시에는 수술시간은 길고, 수술 사망률도 높고, 장기 성적이 좋지 않으며, 환자가 추가로 복부 대동맥류 수술을 받아야 하는 상황이어서 복부 대동맥류 수술 전에 침투성 동맥 경화성 궤양에 대하여 혈관 내 스텐트 이식편(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)을 시행하기로 결정하였다. 입원 2일째, 혈관 조영술 및 TEVAR를 시행하였다. 시술은 전신 마취로 진행되었으며 왼쪽 대퇴동맥을 외과적 혈관 노출(surgical cutdown)을 하였고, 오른쪽 대퇴동맥을 동맥천자 후 6 French sheath를 넣은 후 marked pigtail (COOK Medical, Bloomington, IN, USA)을 통하여 대동맥 조영술을 실시하여 하행 흉부 대동맥에서 전산화 단층 촬영에서 관찰된 침투성 동맥 경화성 궤양의 위치를 확인하였다. 왼쪽 대퇴동맥에 5 French radial sheath를 넣은 후 7 French femoral sheath로 바꾸면서 점차적으로 혈관을 확장시켰고 스텐트 이식편의 원활한 통과를 위하여 035-inch Lundquest stiffwire (COOK Medical)를 상행대동맥까지 넣은 후에 16 French inner sheath를 왼쪽 장골동맥까지 올리면서 스텐트 이식편이 잘 통과 할 수 있도록 혈관을 확장하였다. 침투성 동맥 경화성 궤양 부위에 직경 36 mm, 길이 11 cm의 스텐트 이식편(SEAL thoracic limb stent graft, S&G Biotech., Seoul, Korea)을 삽입하였다(Fig. 3). 대동맥 조영술에서 endoleak는 없었고 시술 전후 특이 합병증 발생은 없었다. 시술 시행 5일 이후 환자는 흉부외과에서 복부 대동맥류에 대하여 Aorto-biiliac bifurcation grafting 수술을 시행 받았다. 수술 도중이나 수술 이후 환자는 특이 합병증 발생 없이 회복되었으며 술 후 8일째 전산화 단층 촬영을 시행하였고 흉부 대동맥의 스텐트 이식편 부위 및 복부 대동맥류의 수술 부위의 혈액 유출 소견 없이 치료된 것을 확인하였다(Fig. 4). 이후 환자는 특이 합병증 없이 수술 13일째 퇴원하였고, 이후 현재까지 외래에서 1년 동안 이상 소견 없이 경과관찰 중이다.

고 찰

흉부 침투성 동맥 경화성 궤양 환자에게서 지속적이고 반복적인 통증이 지속되거나 영상학적으로 궤양의 크기가 지속적으로 증가하여 파열의 위험성이 증가하는 경우, 크기가 큰 대동맥류가 발생하는 경우에는 침투성 동맥 경화성 궤양에 대한 수술적 치료가 필요하다[6]. 그러나 많은 수의 침투성 동맥 경화성 궤양 환자들은 고령과 동반된 다른 질환 등으로 인하여 수술과 동반된 위험성이 놓은 것으로 알려져 있으며 수술과 관련한 사망률이 5-20%까지 알려져 있다[7]. 그리고 침투성 동맥 경화성 궤양 환자에서 수술적 치료 후장기간 경과를 관찰하였을 때 약물치료보다 좋은 임상결과를 보이지 않았고 약물치료와 비슷한 장기 예후를 보였다[8]. 그래서 1994년 Dake 등에 의하여 침투성 동맥 경화성 궤양에 대한 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술이 처음 사용된 이래 최근 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술이 침투성 궤양에 대한 치료 방법으로 많이 사용되고 있다[9]. 이러한 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술은 수술적 치료에 비하여 절개 부위가 작고 수술 시간이 짧으며 대동맥을 결찰하지 않으며 비침습적인 시술로 인하여 수술에 비하여 동반된 사망률 및 이환율의 감소를 가져왔다. Brinster 등은 21명을 대상으로 한 연구에서 침투성 동맥 경화성 궤양 환자에서 혈관 내 이식편 시술을 시행하여 100%의 시술 성공률을 보였으며 4.8%의 사망률을 보였다[10]. 침투성 동맥 경화성 궤양은 하행 흉부 대동맥에 많이 발생하며 이 부위는 대동맥 수술 후 척수 손상으로 사지 마비가 많이 발생하는 부위다. 혈관 내 이식편 시술은 대동맥 수술에 비하여 사지 마비의 위험도 적은 것으로 알려져 있다[11]. 사지마비의 위험 때문에 혈관내 이식편 시술 시에 가능한 짧게 넣는 것이 사지마비의 위험을 줄이는 것으로 알려져 있다.
이러한 대동맥에 대한 혈관내 이식편 시술로 치료한 국내 증례로 2003년 Lee 등에 의하여 흉부 대동맥류에 의한 대동맥 기관지 누공의 치료의 예가 있었으며[12], 2004년 대동맥류 파열로 인한 대동맥 하대정맥루 발생을 스텐트 이식편으로 치료한 예가 있었다[13].
본 증례는 복부 대동맥류 수술이 예정된 환자에게서 동반된 침투성 동맥 경화성 궤양 환자에게서 복부 대동맥류 수술 전 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술을 시행한 증례이다. 환자는 복부 대동맥류에 대한 증상은 있었으나 흉부 침투성 동맥 경화성 궤양은 증상 없이 복부 대동맥류에 대한 평가 중 발견된 증례로 복부 대동맥류는 수술 적응증이 되었고, 흉부 침투성 동맥 경화성 궤양도 직경 4.2 cm 및 길이 3.3 cm로 궤양의 크기가 커서 수술이나 시술적 치료가 필요한 상태였다. Ganaha 등에 따르면 직경 2.1 cm, 깊이 1.2 cm이 넘는 흉부 침투성 동맥 경화성 궤양과 크기가 점차 증가하는 경우는 예후가 좋지 않은 것으로 보고하였다[14]. 흉부 침투성 동맥 경화성 궤양 수술과 복부 대동맥류 수술을 동시에 시행하는 것은 수술 시 사망률이 높고, 흉부 침투성 동맥 경화성 궤양의 치료 없이 복부 대동맥류 수술이 시행된다면 수술 도중 일시적으로 대동맥 결찰 시에 흉부 대동맥의 압력이 상승하여 침투성 동맥 경화성 궤양의 파열 우려가 있다. 그래서 흉부 침투성 동맥 경화성 궤양에 대하여 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술 이후 복부 대동맥류에 대한 수술적 치료를 하기로 결정하였고 합병증 없이 시술과 수술이 시행되었다.
이러한 수술 위험성을 줄이기 위하여 복부, 흉부 다발성 대동맥 질환에 대하여 동시에 또는 시술 간에 시간을 두고 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술을 각각 시행하는 경우도 있다[15]. 그러나 복부 대동맥류가 시술에 적합하지 않은 신동맥아래의 대동맥을 가지고(혈관 직경, 혈관의 해부학적 구조), 장골동맥이 시술하기에 작고, 석회화가 심한 경우에는 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술이 힘든 경우도 있다. 이러한 경우에 흉부 대동맥 병변은 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술로 치료하고 그 후 복부 대동맥류 수술을 시행하는 것도 치료의 한 가지 방법으로 제시될 수 있다. 이 환자의 경우에는 좌측 신동맥 6 mm 아래에서 복부 대동맥류가 시작되고 혈전이 침범하여서 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술을 하기 위한 신동맥 아래부위에서 복부대동맥류의 시작까지의 최소 거리 15 mm와 혈전이 침범하지 않아야 하는 시술 조건이 되지 않아서 수술을 시행하였다.
이에 저자들은 신 동맥 아래 부위의 복부 대동맥류와 큰 크기의 흉부 대동맥 침투성 동맥 경화성 궤양이 동시에 있는 환자에게서 흉부 대동맥 침투성 동맥 경화성 궤양에 대하여 혈관 내 스텐트 이식편 삽입 시술 이후 복부 대동맥류에 수술적 치료를 시행하여 효과적으로 치료된 1예를 보고한다.

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Computed tomography image showing an abdominal aortic aneurysm (6.8 cm diameter) with an angulated, short-necked aorta (6 mm) and a thrombus below the renal artery.
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Figure 1.
Computed tomography image showing a 4.2 × 3.3-cm thoracic penetrating aortic ulcer in the descending thoracic aorta.
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Figure 2.
A thoracic endovascular aortic stent graft was inserted into the penetrating aortic ulcer. No endoleakage was detected by aortography after the procedure.
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Figure 3.
Follow-up computed tomography image showing no endoleakage and good status after endovascular stent graft insertion and abdominal aneurysm repair surgery.
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Figure 4.
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