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Korean J Med > Volume 82(4); 2012 > Article
간농양으로 발현된 톡소카라증의 임상적 고찰

Abstract

목적:

성인에서 간농양으로 발현된 톡소카라증 환자들을 분석하여 임상양상, 검사 소견, 치료 및 경과를 알아보고자 하였다.

방법:

2008년 1월부터 2011년 7월까지 톡소카라증에 의한 간농양 환자 14명을 후향적으로 분석하였다. 환자들의 증상, 직업력, 식습관, 애완동물 접촉 여부, 알레르기 질환 유무, 말초혈액 호산구 수, 혈청 IgE, 다른 장기의 동반 침범 유무 등을 조사하였다. Albendazole 치료 후 CT, 말초혈액 호산구 수, 혈청 IgE를 추적검사하여 반응을 평가하였다.

결과:

총 568명의 간농양 환자 중 14명(2.5%)에서 톡소카라증에 의한 간농양으로 진단되었으며 남자가 9명, 여자가 5명이었다. 우상복부 또는 심와부 통증이 4예(28.6%), 기침 1예가 있었고 나머지 9예(64.3%)에서는 특이 증상이 없었다. 폐 침범이 5예(35.7%), 대장 침범이 1예(7.1%) 있었으며, 6예(42.9%)에서 소의 육회나 간을 생식한 과거력이 있었다. 직업력, 알레르기 병력에서는 특이사항이 없었으며 애완동물과 접촉한 경우도 없었다. 내원 초기 혈액검사에서 호산구 수와 IgE는 모두 상승되어 있었고 초기 복부 CT에서는 단일 또는 다발성의 경계가 불분명한 저음영 병변이 관찰되었다. Albendazole 치료 1개월 후 호산구 수는 대부분(93%) 정상화 또는 감소되었으나 IgE는 다양한 반응을 보였다. CT에서 관찰되었던 간농양은 치료 6개월 내에 대부분(92%)의 환자에서 소실되었다.

결론:

톡소카라증에 의한 간농양은 일반적인 화농성 간농양과는 임상양상, 검사 소견, 치료 등에서 차이점을 보인다. 호산구 증가증을 동반한 간농양 환자에서 조기에 톡소카라 항체를 포함한 혈청 검사가 시행된다면 진단 및 치료에 도움을 줄 수 있을 것이다.

Background/Aims:

Toxocariasis rarely causes a liver abscess. We assessed clinical and laboratory manifestations as well as therapeutic responses in patients with toxocariasis presenting as a liver abscess.

Methods:

Fourteen patients with toxocariasis presenting as a liver abscess were analyzed retrospectively. Symptoms, occupational history, dietary habits, contact with pets, allergic disease, peripheral eosinophil count, serum immunoglobulin E (IgE) level, and invasion to other organs were evaluated. After treatment with albendazole, follow-up was conducted with abdominal computed tomography (CT) and the measurement of serum eosinophil and IgE levels.

Results:

Among 568 patients with a liver abscess, 14 were diagnosed with active toxocariasis. The mean age of the patients was 48 years, and nine (64%) were men. Four (28.6%) patients had pain in the right upper quadrant of the abdomen or epigastric area, one had cough, and the others (64.3%) had no symptom. Pulmonary involvement was noted in five patients and colon involvement in one. Six (42.9%) patients had a recent history of eating raw meat. Initial laboratory findings showed increased eosinophil and IgE levels in all patients. The initial CT showed one or multiple ill-defined, hypodense lesions in the liver. After 1 month of albendazole treatment, eosinophil counts were normalized or had decreased in 13 (93%) patients. On follow-up CT, liver abscesses disappeared within 6 months after therapy in 92% of patients.

Conclusions:

Symptoms, laboratory findings, and treatment of a liver abscess caused by toxocariasis differ from those of a pyogenic liver abscess. Early serologic testing may increase diagnostic yield and efficacy of treatment in patients with a liver abscess and peripheral eosinophilia. (Korean J Med 2012;82:435-440)

서 론

톡소카라증(Toxocariasis)은 개회충이나 고양이회충에 의한 동물원성 감염증이다. 감염은 동물과 가까운 접촉 또는 동물의 배설물에 오염된 흙이나 채소를 통해 충란을 섭취하거나 연장숙주(paratenic host) 생식을 통해 유충을 섭취함으로써 일어난다[1]. 성인보다는 유아나 학령기 아동에서 주로 감염되며 검사 소견으로 대개 말초혈액 호산구와 혈청 IgE가 증가한다. 대부분 무증상이나 간, 폐, 안구, 뇌 등 다양한 장기에 유충이 침범하여 염증이나 괴사 반응을 일으킬 수 있다[2]. 성인에서 간농양으로 발현된 톡소카라증은 매우 드문 경우로서 저자들은 이러한 환자들을 분석하여 임상양상, 검사 소견, 치료 및 경과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2008년 1월부터 2011년 7월까지 대구가톨릭대학교병원에서 간농양으로 진단된 환자들 중에서 그 원인이 톡소카라증인 환자를 대상으로 하였다. 의무기록을 통하여 환자들의 증상, 직업력, 식습관, 애완동물 접촉 여부, 알레르기 질환 유무, 말초혈액 호산구 수, 혈청 IgE, 다른 장기의 침범 유무 등을 조사하였다. 다른 장기의 침범은 호산구 침윤을 기준으로 하였는데 폐 침범은 호산구성 폐렴의 특징적인 CT 소견으로 정하였고 장 침범은 조직 검사에서 호산구 침윤이 관찰되는 것으로 정하였다.
간농양의 진단은 복부 CT를 이용한 영상 소견을 기준으로 하였다. CT에서 호산구성 농양이 의심되거나 간농양 소견과 함께 혈청 호산구 수가 증가한 경우에는 간조직 검사와 혈청 효소면역측정법(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)을 통한 기생충 항체 검사를 시행하였으며 톡소카라에 대한 특이 항체가 양성인 경우에 톡소카라증으로 진단하였다. 하지만 현성 감염을 시사하는 호산구 증가증이나 혈청 IgE 증가가 없는 경우, 간농양 치료를 위해 기생충 치료 외에 항생제 치료를 병행한 경우, 기생충 치료를 하였어도 이후 추적 검사를 하지 않은 경우는 제외하였다. 톡소카라증의 치료로 albendazole 10 mg/kg/day을 5일 동안 경구투여하였으며[2] 치료 후에 CT, 말초혈액 호산구 수, 혈청 IgE를 추적검사하여 치료 반응을 평가하였다.

결 과

총 568명의 간농양 환자 중 14명(2.5%)에서 톡소카라증이 진단되었으며 이들의 평균 연령은 48세(34-74세)로 남자가 9명, 여자가 5명이었다. 4명은 입원 치료를 하였고 나머지 10명은 외래에서 치료를 하였다. 평균 추적관찰 기간은 7개월(1-17개월)이었다. 증상으로는 우상복부 또는 심와부 통증이 4예(28.6%), 기침 1예가 있었고 나머지 9예(64.3%)에서는 특이 증상이 없었다. 간 외의 장기 침범으로는 폐 침범이 5예(35.7%), 대장 침범이 1예(7.1%) 있었다. 직업력, 알레르기 병력에서 특이사항이 없었고 애완동물과 접촉한 경우도없었으나 6예(42.9%)에서 소의 육회나 간을 생식했던 과거력이 있었다. 대상 환자들의 초기 혈액검사에서 호산구 수는 600-13,500/mm3 (정상치 < 500/mm3) [3]으로 상승된 소견을 보였으며 혈청 IgE는 108- > 2,000 IU/mL (정상치 < 100 IU/mL)로 다양하게 증가된 소견을 보였는데, 초기 혈청 IgE를 검사했던 13예 중 69%에서 1,000 IU/mL 이상을 나타내었다. 초기 복부 CT에서는 단일 또는 다발성의 저음영 병변을 보였다. 7예(50%)에서 초음파 유도하 간조직 검사가 시행되었는데, 모두 호산구 침윤이 동반된 간실질 괴사 소견이 관찰되었으며(Fig. 1) 유충이 동정된 예는 없었다. Albendazole 치료 1개월 후 호산구 수는 6예(42.9%)에서 정상화되었고, 7예(50%)에서 정상화되지는 않았지만 감소 소견을 보였으며, 1예(7%)에서는 증가하였으나 3개월 후 정상화되었다. 치료 1개월 후 10예에서 혈청 IgE 추적검사가 시행되었는데, 2예(20%)에서 감소, 3예(30%)에서 증가, 5예(50%)에서는 변화가 없었다. 치료 1-6개월 후에 복부 CT 추적검사가 12예에서 시행되었는데, 11예(92%)에서 농양이 완전히 소실되었고(Fig. 2) 1예에서는 농양 크기의 감소를 보였다.

고 찰

톡소카라에 의한 인체 감염은 1952년에 최초로 보고된 이래[4], 세계적으로 유병률이 다양하게 보고되고 있다. 2002년 우리나라 시골 지역에서 정상 성인을 대상으로 한 혈청 톡소카라 검사에서 양성률이 약 5%였다[5]. 충분히 요리되지 않은 고기, 동물의 내장, 오염된 토양에서 얻어진 생야채 등을 통하여 개나 고양이에서 배출된 충란을 사람이 섭취한 후 소장에서 부화된 유충이 간을 비롯한 폐, 안구, 뇌, 심장 등 다양한 장기로 이동하면서 출혈, 괴사와 같은 직접적인 손상과 호산구 침윤과 같은 면역반응을 유발할 수 있다[2,6,7]. 본 연구에서 조사한 생식과 애완동물 접촉 기왕력으로는 감염 경로를 설명하기에 부족하다. 야채를 많이 먹는 국내의 식생활 양상을 고려하여 오염된 토양을 통한 감염 가능성을 고려해야 하나, 아직 국내 토양 오염의 정도에 대해서는 알려진 바가 없다[7]. 따라서 톡소카라증의 감염 경로가 뚜렷하지 않아도 CT에서 호산구성 간농양이 의심되거나 간농양 소견과 함께 혈액검사에서 호산구 증가증을 보이는 경우에는 톡소카라증에 대한 감별이 필요할 것이다.
일반적인 화농성 간농양의 증상은 약 90%에서 고열이 있고, 50-75%에서 복부 통증이 있으며, 그 외 오심, 구토, 체중감소, 황달 등이 있을 수 있는 반면[8,9], 톡소카라증은 무증상 감염에서부터 심한 장기 손상까지 다양하게 나타날 수 있는데 이것은 충체 수, 유충의 침범 장기, 환자의 면역반응에 의해 결정된다[10]. 본 연구에서는 대상 환자 수가 적긴 하였으나 64%에서 무증상이었고 고열이나 오한은 없었으며 가장 흔한 증상으로 우상복부 또는 심와부 통증이 28.6%에서 있었다. 톡소카라증에 의한 간 침범 양상은 간비대 또는 결절로 나타나며[11], 병리학적으로는 국소성 호산구 침윤, 호산구성 농양, 호산구성 육아종 등의 소견을 보인다[12]. 호산구성 간농양의 특징적인 CT 소견은 다발성 병변으로 대부분 2 cm 이하이며, 원형 또는 난원형의 형태를 띠며, 경계는 불분명하고 테두리 조영 증강이 적다. 그 내부 음영은 주변 간 조직에 비하여 약간 낮은 음영을 보이고 간의 다중시기(multiphasic) CT에서는 동맥기나 지연기에서보다 정맥기에서 가장 뚜렷하다. 지연기에는 주변조직과 비슷한 음영을 보이는 경향이 있기 때문에 다중시기 CT가 아닌 CT에서는 병변을 찾지 못할 수도 있다[13]. 본 연구에서는 다발성 병변이 8명(57%)에서 관찰되었고, 2 cm 이하의 병변은 10명(71%)에서 관찰되었으며, 모양은 모두 경계가 불분명한 난원형 또는 원형이었다. 병변의 조영 양상은 모두 주변 간조직보다 낮은 저음영을 보였으며 위치는 우엽(57%), 양엽(29%), 좌엽(14%) 순으로 분포하였다. 톡소카라증에 의한 폐 침범의 특징적인 CT 소견은 다발성으로 폐 변연부에서 젖빛유리(ground glass opacity) 양상이나 폐경결을 보이며 다른 호산구성 폐질환과 큰 차이는 없다[7,14,15]. 검사실 소견으로 화농성 간농양 환자에서는 일반적으로 호산구나 IgE 상승은 없으며 호중구성 백혈구 증가를 보이는 반면, 톡소카라증에 의한 간농양 환자에서는 백혈구 증가증, 호산구 증가증, 고감마글로불린혈증, 빈혈이 관찰될 수 있고[16], 대변 검사로는 기생충을 진단하기 어렵다. 이는 인체 내에서 유충이 성충으로 성장하지 못하고, 대변으로 충란이 나올 수 없기 때문이다[12]. 본 연구에서는 조직검사를 통해 호산구성 농양은 확인되었지만 톡소카라 유충이 발견된 경우는 없어서, 이전 문헌보고와 마찬가지로 조직검사를 통해 톡소카라증을 진단하기는 어려울 것으로 생각된다[12]. 따라서 ELISA를 통해 톡소카라증을 대부분 진단하게 되는데 민감도는 91%, 특이도는 86%로 알려져 있으며[17] ELISA 양성 반응은 western blot으로 확진될 수 있다[18]. ELISA는 유충의 상표피(epicuticle)에서 분비되는 항원(Toxocara excretory secretory antigen, TES-Ag)에 대한 IgG 항체를 측정하는 것으로 TES-Ag은 T-helper type 2 (Th2) 면역반응과 함께 interleukin-4 (IL-4) 및 IL-5를 증가시키는 당단백 혼합물이다[19,20]. 유충에 대한 IgG 항체의 지속 기간이 아직까지 잘 알려져 있지 않은데, 유충은 육아종 내에서 죽거나 살아있는 상태로 수년간 지속되기도 하며 치료 받은 후에 재감염의 가능성도 있어 ELISA를 한 번 검사하는 것으로는 과거 감염과 현성 감염을 구분할 수 없다[21]. 따라서 호산구 증가증과 함께 혈청 ELISA에서 양성 반응을 보인다면 현성 감염을 시사하지만 호산구 증가증이 없다면 500 IU/mL 이상 증가된 혈청 IgE 농도가 현성 감염의 진단에 도움이 될 수 있다[21]. 그 외에도 활성화된 호산구에서 분비되는 eosinophil‐cationic-protein (ECP)의 측정도 도움이 될 수 있다[21,22].
톡소카라증은 천천히 자가 호전되는 질환으로 지속적인 감염이 없고 무증상이라면 치료를 요하지 않는다[10]. 하지만 간농양으로 발현되는 임상적으로 중요한 톡소카라증은 thiabendazole, albendazole, mebendazole, diethylcarbamazine 등으로 치료해야 한다. Thiabendazole은 albendazole에 비해 효과가 낮고[23], mebendazole은 장관 외에서 흡수율이 낮아 2차 약제로 사용해 볼 수 있으며[2], diethylcarbamazine은 부작용이 많다[24]. 본 연구에서는 모두 albendazole로 치료하였는데, 치료 전 증가되었던 말초혈액 호산구 수는 치료 1개월 후 대부분(93%) 정상화 또는 감소되었으며 치료 전 CT에서 관찰되었던 간농양은 치료 6개월 내에 대부분(92%) 소실되었다. 하지만 혈청 IgE는 치료 후 다양한 반응을 보여 치료 반응을 평가하기엔 부적절하였다. 다른 문헌보고에서도[24] 치료 후 평균 호산구 수가 1개월 내에 의미 있게 감소하였지만 혈청 IgE는 큰 변화가 없었다고 하여, 치료 후 추적검사의 지표로서 말초혈액 호산구 수가 유용하게 사용될 수 있을 것으로 생각된다. 일반적인 화농성 간농양은 대부분 세균에 의한 감염으로 4-6주간의 항생제 치료와 함께 농양의 크기와 개수, 배농 상태에 따라 바늘 천자, 경피경간 배농, 수술적 배농 등을 고려해야 한다. 그에 비해 톡소카라증에 의한 간농양은 항생제 및 배농 치료가 필요없고 경구약을 5일간 복용함으로써 치료가 종결된다. Sturchler 등[23]에 따르면 톡소카라증에 대한 albendazole 치료의 임상적 효과는 환자의 약 47%에서 나타난다고 하였지만 본 연구에서는 albendazole 투여 후 92%에서 좋은 치료 반응을 나타내어 albendazole을 간농양으로 발현된 톡소카라증의 1차 치료 약제로 사용할 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 호산구 증가증을 동반한 간농양 환자에서 조기에 톡소카라 항체를 포함한 혈청 검사가 시행된다면 진단 및 치료에 도움을 줄 수 있을 것이다. 본 연구는 후향적 연구이며, 대상 환자 수가 적고, 톡소카라증 진단에 있어 ELISA의 위양성 가능성 때문에 제한점이 있다. 육회나 채소 생식이 흔한 우리나라의 음식 문화를 고려해 볼 때 톡소카라증의 유병률이 증가할 것으로 예상되며 향후 톡소카라증에 대한 더 많은 연구가 필요할 것이다.

REFERENCES

1. Morris PD, Katerndahl DA. Human toxocariasis: review with report of a probable case. Postgrad Med 1987; 81:263–267.
pmid

2. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev 2003; 16:265–272.
crossref pmid pmc

3. Van Assendelft OW. Reference values for the total and differential leukocyte count. Blood Cells 1985; 11:77–96.
pmid

4. Beaver PC, Snyder CH, Carrera GM, Dent JH, Lafferty JW. Chronic eosinophilia due to visceral larva migrans: report of three cases. Pediatrics 1952; 9:7–19.
pmid

5. Park HY, Lee SU, Huh S, Kong Y, Magnaval JF. A seroepidemiological survey for toxocariasis in apparently healthy residents in Gangwon-do, Korea. Korean J Parasitol 2002; 40:113–117.
crossref pmid pmc

6. Dent JH, Nichols RL, Beaver PC, Carrera GM, Staggers RJ. Visceral larva migrans: with a case report. Am J Pathol 1956; 32:777–803.
pmid pmc

7. Kim YJ, Kyung SY, An CH, et al. The characteristics of eosinophilc lung diseases cause by toxocara canis larval infestation. Tuberc Respir Dis 2007; 62:19–26.
crossref

8. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess: changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223:600–607.
crossref pmid pmc

9. Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS. Pyogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004; 39:1654–1659.
crossref pmid

10. Pawlowski Z. Toxocariasis in humans: clinical expression and treatment dilemma. J Helminthol 2001; 75:299–305.
crossref pmid

11. Lim JH. Toxocariasis of the liver: visceral larva migrans. Abdom Imaging 2008; 33:151–156.
crossref pmid

12. Saporito L, Scarlata F, Colomba C, Infurnari L, Giordano S, Titone L. Human toxocariasis: a report of nine cases. Acta Paediatr 2008; 97:1301–1302.
crossref pmid

13. Shin YM. Hepatic eosinophilic abscess presenting as a single nodular mass. Korean J Hepatol 2010; 16:95–99.
crossref pmid

14. Inoue K, Inoue Y, Arai T, et al. Chronic eosinophilic pneumonia due to visceral larva migrans. Intern Med 2002; 41:478–482.
crossref pmid

15. Roig J, Romeu J, Riera C, Texido A, Domingo C, Morera J. Acute eosinophilic pneumonia due to toxocariasis with bronchoalveolar lavage findings. Chest 1992; 102:294–296.
crossref pmid

16. Jacob CM, Pastorino AC, Peres BA, Mello EO, Okay Y, Oselka GW. Clinical and laboratorial features of visceral toxocariasis in infancy. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1994; 36:19–26.
crossref pmid

17. Jacquier P, Gottstein B, Stingelin Y, Eckert J. Immunodiagnosis of toxocarosis in humans: evaluation of a new enzyme-linked immunosorbent assay kit. J Clin Microbiol 1991; 29:1831–1835.
pmid pmc

18. Magnaval JF, Fabre R, Maurières P, Charlet JP, de Larrard B. Application of the western blotting procedure for the immunodiagnosis of human toxocariasis. Parasitol Res 1991; 77:697–702.
crossref pmid

19. Page AP, Rudin W, Fluri E, Blaxter ML, Maizels RM. Toxocara canis: a labile antigenic surface coat overlying the epicuticle of infective larvae. Exp Parasitol 1992; 75:72–86.
crossref pmid

20. Del Prete GF, De Carli M, Mastromauro C, et al. Purified protein derivative of Mycobacterium tuberculosis and excretory-secretory antigen(s) of Toxocara canis expand in vitro human T cells with stable and opposite (type 1 T helper or type 2 T helper) profile of cytokine production. J Clin Invest 1991; 88:346–350.
crossref

21. Magnaval JF, Glickman LT, Dorchies P, Morassin B. Highlights of human toxocariasis. Korean J Parasitol 2001; 39:1–11.
crossref pmid pmc

22. Magnaval JF, Berry A, Fabre R, Morassin B. Eosinophil cationic protein as a possible marker of active human Toxocara infection. Allergy 2001; 56:1096–1099.
crossref pmid

23. Stürchler D, Schubarth P, Gualzata M, Gottstein B, Oettli A. Thiabendazole vs. albendazole in treatment of toxocariasis: a clinical trial. Ann Trop Med Parasitol 1989; 83:473–478.
pmid

24. Magnaval JF. Comparative efficacy of diethylcarbamazine and mebendazole for the treatment of human toxocariasis. Parasitology 1995; 110(Pt 5):529–533.
crossref pmid

Microscopic findings (hematoxylin and eosin, × 400). (A) Hepatocytes are atrophic due to infiltration by inflammatory cells, most of which are eosinophils. (B) Eosinophilic infiltration is noted within necrotic debris.
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Figure 1.
Abdominal computed tomography (CT) findings. (A) CT scan shows a 6.1 cm hypodense lesion with amorphous configuration in segment 7. (B) CT scan shows complete improvement of the lesion 3 months after albendazole treatment.
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Figure 2.
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