서 론
다발성근염은 골격근의 림프구 침윤에 의한 만성 염증을 특징으로 하는 자가면역 질환으로, 주로 사지 근육의 근위부를 대칭적으로 침범하며, 혈청 근육 효소의 증가, 근전도 검사의 이상, 근육 조직의 염증 소견 등이 나타난다[1]. 악성 종양과 다발성근염과의 연관성에 대해서는 1916년 Stertz가 악성종양이 동반된 사례를 보고한 후[2] 다발성근염의 6.7-34.3%에서 악성종양이 동반되는 것으로 알려지고 있다[3]. 다발성근염과 동반한 악성종양의 흔한 장기로는 유방, 폐, 난소, 위, 대장, 자궁 등으로 알려져 있다. 현재까지 다발성근염과 동반한 간세포 암은 드물게 보고되고 있고, 다발성근염과 횡문근 융해가 혼합 간세포-담관상피암종과 병발한 예는 매우 드물다. 이에 저자 등은 혼합 간세포-담관상피암종으로 추정되는 원발성 간암과 병발한 다발성근염 및 횡문근 융해 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 조○○, 남자, 73세
주 소: 내원 2일 전부터 발생한 양측 하지 근육 쇠약감 및 통증으로 내원.
현병력: B형 간염 보균자로, 타 병원에서 당뇨 및 고혈압으로 투약 중이었으며, 내원 2일 전부터 발생한 양측 하지 쇠약감으로 본원 외래를 방문하였다. 주로 일어서기 힘듦을 호소하였다.
과거력: 내원 30년 전 B형 간염 보균자로 진단받았으나 B형 간염에 대한 정기적인 추적검사는 시행 받지 않았으며, 4년 전부터 당뇨 및 고혈압으로 약물 투약 중이었다.
가족력: 특이 가족력 없었다.
사회력: 음주나 흡연력은 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 신장은 170 cm, 체중은 65 kg, 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 16회/분, 체온은 36.2℃이었다. 의식은 명료하였고, 전신 소견에서 만성 병색을 보였으며, 공막은 황달의 소견을 보이지 않았고 피부병변은 없었다. 흉부 진찰에서 호흡음은 깨끗하였고, 심잡음은 들리지 않았다. 복부 진찰에서 정상 장음 청진되었고 간 및 비장은 촉지되지 않았으며, 신경학적 검사에서 하지 굴근에 대칭적인 근력 3도의 근력 감소가 관찰되었다.
검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 16,500/mm3 (호중구 87.5%, 림프구 7.0%, 단핵구 4.3%, 호산구 0.6%), 혈색소 13.1 g/dL, 헤마토크리트 37.5%, 혈소판 211,000/mm3이었다. 혈청 생화학 검사에서 총 빌리루빈 0.59 mg/dL, AST 569 IU/L, ALT 151 IU/L, 알칼리성 인산분해효소 226 IU/L, 혈액요소질소 31.5 mg/dL, 크레아티닌 1.5 mg/dL, 총 단백 7.7 g/dL, 알부민 3.2 g/dL, 총 콜레스테롤 157 mg/dL였고, LDH 1051 IU/L, CPK 15686 IU/L, 미오글로빈 1,000 ng/mL 이상, aldolase 46.8 sigmaU/mL이었다. 혈액 응고 검사에서 프로트롬빈 시간 11.4초(INR: 0.59), activated partial thromboplastin time 25.9초였다. 혈청학적 검사에서 HAV IgM 음성, HBsAg 양성, anti-HBsAb 음성, HBeAg 양성, anti-HBe 음성, HBV DNA 양성(1,570 pg/mL), anti-HCV Ab 음성, VDRL 음성이었고, 종양표지자 검사에서 CEA 1.87 ng/mL, AFP 350 ng/mL 이상, CA19-9 107.98 U/mL, PIVKA-II 631 mAU/mL이었다. 자가 면역학적 검사에서 anti-nuclear Ab 양성, C3 119 mg/dL, C4 47 mg/dL, anti-Jo-1 Ab 음성, SS-A/Ro Ab 음성, SS-B/La Ab 음성, anti CCP Ab 0.68 U/mL, anti-ds DNA Ab 4.54 IU/mL, anti Sm Ab 2 U/mL이었고, 혈청내의 면역 globulin은 IgA 417 mg/dL, IgG 2,233 mg/dL로 증가 소견 보였다.
단순 방사선학적 소견: 내원 시 흉부 단순 방사선 검사와 단순 복부 방사선 검사에서 특이소견 없었다.
복부 전산화 단층촬영 소견: 동맥기 영상에서 간의 좌엽 4번 분절에 약 6 cm 크기의 중심부 저음영 종괴가 관찰되었고, 종괴 주변부 조기 조영증강 및 좌측 간내담관 확장 소견이 보였다(Fig. 1A). 문맥기 영상에서는 주변 간실질에 비해 종괴 조영감소 소견이 관찰되어 간세포암종이나 주변부 담관암, 혹은 혼합 간세포-담관상피암종이 의심되었다(Fig. 1B).
방사선핵뼈스캔 소견: 어깨 및 넓적다리 부위 연조직의 섭취증가 소견이 관찰되었다(Fig. 2).
근전도 소견: 양측 상, 하지의 근전도 검사에서 짧은 기간의 활동 전위, 낮은 진폭의 다상성 활동 전위 및 운동성 단위 조기 동원양상이 하지 근육의 근위부에서 관찰되었다.
치료 및 결과: 입원 후 수액 공급과 보존적 치료로 신부전 호전 소견보였고, 제8병일째부터 신생물딸림증후군으로 인한 다발성근염 의심하에 부신피질호르몬을 투여하였다. 제10병일째, HBV DNA 양성 소견 보여 entecarvir 0.5 mg 투약 시작하였고, 제17병일째, 양측 하지굴근 근력이 3도에서 4-5도로 임상적 호전을 보였으며, CPK 2650 IU/L, AST 360 IU/L로 혈청 효소 감소 소견 보였다. 보호자들이 환자의 적극적 치료에 대한 의지가 없어 근생검은 부신피질호르몬 투약 47일째 시행하였고, 간종양 조직검사 및 치료는 보호자의 거부로 시행하지 못하였다. 위장관 출혈 소견이 지속되어 부신피질호르몬 투약을 중단하고, 제70병일째, 면역글로불린 정주 투약하였으나 폐렴과 심부전이 발생, 지속적으로 악화되어 제116병일째 사망하였다.
고 찰
다발성근염은 근위부 근육의 대칭적인 근무력이 서서히 진행되는 임상적 특징을 갖는 원인 불명의 자가면역 질환이다[4]. 다발성근염의 진단은 환자의 임상 소견과 혈청내 근육효소 수치, 근전도 검사 및 근육생검 등에 의해 종합적으로 이루어지는데, 본 예의 환자는 Bohan 등[5]의 진단기준에 따르면 definite polymyositis 범주에 속한다고 할 수 있다. 근조직 검사는 염증성 근병증의 진단 및 다른 질환과의 감별 진단에 필요한 검사로, 근섬유의 변성과 염증성 변화가 중요 소견이며 특히 근섬유의 괴사, 재생 근섬유세포, 다양한 크기의 근섬유세포, 혈관 주위의 단핵구 염증세포의 침윤 등이 특징적이다. 본 환자의 경우 부신피질호르몬 투약 47일째인 치료가 상당히 진행된 시기에 생검을 시행하였음에도 염증세포의 침윤 등을 관찰할 수 있었다.
근염과 악성종양의 연관성을 갖는 기전에 관해서는 1935년 Bezecny [6]가 종양내 어떤 물질(숙주의 근육과 교차반응을 할 수 있는)에 대한 자가 항체가 생성되거나, 종양에서 유리된 근독성 물질 때문이거나, 혹은 상기가설의 복합적인 과정에 의해 근염이 발생된다고 가설을 내세운 이래로 바이러스설, 세포조절면역의 이상[7] 일부 예에서 암에 대한 항체분리에 성공한 보고 등[8,9]의 활발한 연구가 이루어지고 있지만 정확한 기전은 아직 잘 모르는 상태이다. 본 예의 경우 간암에 대한 조직검사가 이루어지지 않았고, 임상적 악화가 빨리 진행되어 근염의 발생이 신생물딸림증후군에 의한 것인지 동시 다발적으로 발생한 것인지는 분명히 구분되지 않았으나 간암과 염증성 근병증과의 인과관계는 Hasegawa 등[10]에 의해 보고된 증례가 있다. 다발성 간염과 간염바이러스의 연관성은 국내에서도 보고된 바 있으나[11], 본 환자의 경우 만성 간질환 치료 병력이 없고 근조직에서 B형 간염 바이러스에 대한 면역조직화학 검사를 실시하지 못하여 연관성이 명확하지 못하였다.
대부분의 보고들은 근염을 가진 환자에서 악성종양의 발생빈도는 같은 성별, 같은 나이를 가진 정상인구보다 높다고 보고하였다[12]. 근염에서 악성종양은 선행해서 발생할 수도 있고, 동시에 발견되기도 하며, 근염 진단 후 2년 이내 악성종양의 진단이 가장 높은 것으로 알려졌다[13]. 근염에서 악성종양이 호발되는 장기는 피부근염 환자에서 난소, 폐, 췌장, 위, 대장암, 비호치킨 림프종 등의 순서로 발생빈도가 높았고, 다발성근염 환자에서는 비호치킨 림프종, 폐, 방광암 순서로 높았다[13,14]. 우리나라에서는 위암의 빈도가 가장 높았으며 그 외에 비인두암, 대장암, 림프종, 간암, 폐암 등의 보고가 있었다[15,16]. 다발성근염의 치료에 가장 효과적인 약제로는 부신피질호르몬으로 알려져 있다[17]. 그러나 부신피질호르몬제제인 prednisone을 3-4개월간 대량 투여하여도 임상적 호전이 없을 경우 면역억제제인 methotrexate, cycolphosphamide, azathioprine, chlorambucil 등을 추가하여 투여하기도 한다[17]. 난치성 다발성근염 치료에 면역글로불린을 정주하기도 하며[18] 이는 활동기의 다발성근염에 현저한 임상 호전과 면역학적 및 조직학적 호전을 보이는 것으로 보고하였다. 본 증례에서는 prednisolone 투여 중 위장관 출혈 소견 관찰되어 면역글로불린 정주 투약하였다. 원발성 간암은 병리학적으로 간세포암종과 담관상피암종으로 구별할 수 있다. 그러나 두 가지 세포암종이 동시 발병하는 경우를 혼합 간세포-담관상피암종으로 분류할 수 있으며 전체 원발성 간암의 약 1%의 빈도로 발생된다고 보고되었다[19]. 본 예의 경우 위험인자, 복부 전산화 단층촬영 소견, 상승된 AFP 및 CA19-9를 고려 시 혼합 간세포-담관상피암종을 강력하게 의심할 수 있었지만, 조직학적 확진이 없어 원발성 간암으로 간주하였다. 우리나라에서 다발성근염의 발병률은 낮고, 더욱이 원발성 간암의 신생물딸림증후군으로 인한 다발성근염 및 횡문근융해는 매우 드물다. 이에 혼합 간세포-담관상피암종으로 추정되는 원발성 간암에서 병발한 다발성근염, 횡문근융해 1예를 보고한다.
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