만성 B형간염은 우리나라에서 매우 유병률이 높아 아미노전이효소 상승 환자에서 가장 먼저 고려해야 하는 간질환 중 하나이다. 만성 B형간염의 진단을 위한 초기 검사는 HBsAg, anti-HBs antibody, anti-HBc antibody를 검사한다. HBsAg와 anti-HBc antibody이 양성인 경우 만성 B형간염으로 진단 가능하며, 추가로 바이러스 증식을 알기 위해 HBeAg/ anti-HBe 및 HBV DNA 검사가 필요하다. HBeAg 양성이며, HBV DNA가 양성일 경우 간조직 검사로 간의 염증괴사와 섬유화 정도를 정확히 알 수 있으며, 검사 결과에 따라 항바이러스 치료를 고려해야 한다.

만성 C형간염은 일본 및 서구에서 만성 간질환의 중요 원인으로서, 마약 투여력, 혈액제제 수혈 또는 노출력, 문신, 침술, 신체 피어싱 또는 고위험 성행위 등의 병력을 가진 환자들이 고위험군이다. C형간염 진단의 초기 검사는 C형간염 바이러스(hepatitis C virus, HCV)에 대한 항체를 측정하며 측정법에 따라 민감도가 92-97% 정도 된다. 3세대 효소면역측정법(enzyme-linked immunosorbent assay)는 매우 민감한 검사법이나 자가면역성 간염 등의 환자에서 위양성이 가능하다. 고위험군에서 HCV antibody가 양성이면 C형간염 진단을 내릴 수 있으나, 혈청 내 HCV RNA를 검출함으로써 확진할 수 있다. 만성 C형간염으로 진단된 환자는 페그인터페론과 리바비린 병합 요법 치료를 고려해야 한다[3,6,8,9].

알코올성 간질환은 환자의 병력 청취가 무엇보다 중요하다. 아미노전이효소는 대개 300U/L를 넘지 않는 경우가 많으며, AST가 ALT보다 높아 AST:ALT 비가 2 이상인 경우 진단에 도움이 된다. 알코올성 간질환 환자에서 AST:ALT 비가 상승하는 이유는 알코올로 인한 피리독신 인산효소(pyridoxal 5-phosphatase)의 저하에 따른 혈청 ALT 활성의 감소 때문이다. 아미노전이효소의 상승 정도 역시 알코올 남용 환자의 파악에 도움이 되는데, 알코올 남용 환자에서는 AST 수치가 정상치의 8배 이상 상승하는 경우는 드물며, ALT 수치가 정상치의 5배 이상 상승하는 경우는 더욱 드물다. 오히려, 심한 알코올성 간질환 환자에서도 ALT 수치는 정상 범위 내 유지하는 경우가 있다[10,11].

세밀한 병력 청취 및 검사실 결과가 약인성 아미노전이효소 상승의 진단에 필수적이다. 거의 모든 약제가 아미노전이효소의 상승을 유발할 수 있지만, 흔히 접하는 약제로는 비스테로이드성 항염증제(nonsteroidal intiinflammatory drug), 항간질약제(antiepileptic drug), 고지혈증 치료제(hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase), 항결핵약제 등이 있다(Table 4). 약제 이외, 한약 또는 약초, 습관성 오남용 물질 등도 역시 아미노전이효소의 상승을 유발할 수 있다.

약인성 간손상은 약제 투여 이후 간 효소의 상승을 보이며, 투여 중단 시 간 효소는 감소하게 된다. 그러므로 아미노전이효소 상승의 원인으로 약인성 간손상을 추정할 수 있는 가장 쉬운 방법은 의심되는 약제를 중단한 후 간 효소의 감소 여부를 관찰하는 것이다. 만약 원인 약제가 환자에게 반드시 필요하고 대체 약제가 여의치 않은 경우, 임상의는 이해 득실을 잘 판단하여 약제 투여 여부를 결정하여야 한다. 필요에 따라 간손상의 정도 및 약제에 의한 손상을 밝히기 위해 간조직 검사를 시행해야 할 경우도 있다[2,12-14].

최근 수년 전부터 비알코올성 지방간염(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)은 임상적으로 가장 주목 받는 만성 간질환으로 등장하였다. 비알코올성 지방간염은 비알코올성 지방간질환(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)의 범위 중한 병리학적인 단계로서, 경한 아미노전이효소의 증가가 비알코올성 지방간염의 유일한 임상 단서인 경우가 흔하다. 아미노전이효소의 상승은 보통 정상치의 4배 이하인 경우가 많다. 알코올성 간질환 환자와는 달리 비알코올성 지방간 환자는 AST/ALT 비가 보통 1 이하이다. 혈청 총 빌리루빈과 알부민 수치는 정상인 경우가 많으며, 백혈구 감소와 혈소판 감소가 동반될 경우 비알코올성 지방간염에 의한 간문맥압의 상승 및 간경변증을 의심하여야 한다. 비알코올성 지방간염은 무증상의 간기능 검사 이상소견을 보이는 환자 중 체질량지수(body mass index)가 높으며, 제2형 당뇨, 고지질혈증을 동반하며 음주력이 없는 경우 의심할 수 있다. 간 내 지방 침윤은 초음파 또는 컴퓨터 단층 촬영으로 확인할 수 있다. 특히 지속적으로 아미노전이효소의 상승을 보이는 환자에서 간초음파 검사는 반드시 시행되어야 한다. 비알코올성 지방간염의 확진은 간조직 검사로 가능한데, 조직학적으로 지방침윤뿐만 아니라 간정맥 주위 섬유화(pericentral fibrosis), 염증 소견, 간세포 괴사, 알코올성 간질환에서 관찰 가능한 간세포 내 유리질 봉입체(hyaline inclusion)를 관찰할 수 있다. 지방 침윤은 초음파 또는 컴퓨터 단층 촬영으로 확인할 수 있다. 특히 지속적으로 아미노전이효소의 상승을 보이는 환자에서 간초음파 검사는 반드시 시행되어야 한다. 비알코올성 지방간염의 확진은 간조직 검사로 가능한데, 조직학적으로 지방침윤뿐만 아니라 간정맥 주위 섬유화(pericentral fibrosis), 염증 소견, 간세포 괴사, 알코올성 간질환에서 관찰 가능한 간세포 내 유리질 봉입체(hyaline inclusion)를 관찰할 수 있다.

단순 지방간은 양성경과를 보이는데 반해 비알코올성 지방간염은 간경변증으로 진행할 수 있으나, 비알코올성 지방간염으로 인한 간부전은 드물다. 비만 환자에서 체중 감량은 가장 중요한 치료법이며, 이외 동반 대사성 질환의 조절이 치료의 근간이 된다. 약물 치료로는 비타민 E, ursodiol 등의 약제가 연구 중이다[15-19]

자가면역성 간염은 젊은 연령으로부터 중년에 걸쳐 여성에서 호발하는 병으로 남녀 비가 4:1에 이른다. 간조직 검사상 조각괴사(piecemeal necrosis)를 포함한 특징적 소견, 혈청 고감마글로블린혈증, 자가면역항체 양성을 보이며, 다른 간질환의 원인이 없는 경우 진단 가능하다. 혈청 단백 전기영동 검사은 유용한 선별 검사로서 80% 이상이 고감마글로블린혈증을 보인다. 다클론성 면역글로블린(polyclonal immunoglobulin)이 정상치의 2배 이상인 경우 강하게 자가면역성 간염을 의심할 수 있다. 추가 검사로 면역 글로블린(immunoglobulin), 혈청 항핵 항체(antinuclear antibody), 항평활근 항체(anti-smooth muscle antibody), 항-간-신장-마이크로솜 항체(anti-liver-kidney-microsomal antibody, anti-LKM antibody)를 시행할 수 있다. 이 세 가지의 자가면역 항체로 제1형, 2형 자가면역성 간염을 구분할 수 있는데, 이 세 가지 검사를 항상 시행할 필요는 없다. 간조직 검사가 진단에 매우 유용하다. 제1형 자가면역성 간염은 특징적으로 항핵 항체가 양성으로 항평활근 항체는 음성일 수도 있다. 전세계적으로 가장 흔한 형태의 자가면역성 간염으로 70% 환자가 40세 이하 여성이며, 30% 환자는 동반 자가면역 질환, 특히 자가면역성 갑상선염, 활막염, 또는 궤양성 대장염을 동반한다. 제2형 자가면역성 간염은 항-간-신장-마이크로솜 항체 양성이 특징이며, 주로 2-14세 어린이에게 주로 발생한다. 제2형 자가면역성 간염 환자는 제1형 당뇨, 백반증(vitiligo), 자가면역성 갑상선염을 동반하는 경우가 흔하다. 제1형, 2형 자가면역성 간염은 스테로이드 치료에 대체로 반응을 잘 하는 편이다[20,21].

유전성 혈색소침착증는 백인에서 비교적 흔한 상염색체 열성 유전성 질환으로, 장에서 과다한 철분 흡수로 간, 췌장, 및 내부 장기의 철분 침착을 특징으로 한다. 환자는 대게 진단 시 증상은 없지만 병이 진행한 경우 피부 색소 침착, 당뇨, 만성 피로감 등을 호소할 수 있다. 혈청 철(iron) 및 총철결합력(total iron-binding capacity) 검사가 유용한 선별 검사다. 트랜스페린 포화도(transferrin-saturation value)가 45% 이상인 경우 혈색소침착증을 강하게 의심할 수 있다[22,23].

윌슨씨 병은 구리의 담즙 배설에 이상이 생기는 유전성 질환으로 다른 증상 없이 아미노전이효소의 상승을 보일 수 있다. 보통 5세에서 25세 사이 진단되며, 40세 이상 환자에서도 진단 가능하다. 혈청 세룰로플라스민(ceruloplasmin)이 선별 검사로 이용되며 대게 윌슨씨 병 환자 85%에서 감소되어 있다. 안과 검사상 카이세르-플라이셔륜(Kayser-Fleischer ring)을 관찰할 수 있다. 혈청 세룰료플라스민이 정상이며 카이세르-플라이셔륜도 관찰되지 않는 경우, 24시간 뇨 채취를 하여 소변 내 구리 농도를 측정하여 100 μg 이상인 경우 윌슨병을 시사한다. 간조직 검사상 건조 검체에서 구리 농도가 250 μg/g 이상인 경우 윌슨씨 병을 확진할 수 있다[24,25].

GGT는 간세포와 담도 상피세포에 존재하여 간담도 질환 유무의 민감한 지표가 되나, 비특이적이어서 임상적 유용성이 떨어진다. 췌장 질환, 심근 경색, 신부전, 만성 폐쇄성 폐질환, 당뇨, 알코올 남용 등의 질환에서 GGT 상승을 관찰할 수 있다(Table 6). GGT는 와파린 또는 페니토인(phenytoin), 카바마제핀(carbarmazepine), 바비튜레이트(barbiturate) 등의 항 전간제 또는 신경안정제 복용 시에도 상승할 수 있으므로 병력 청취를 통해 이를 배제해야 한다.

GGT는 알코올 섭취 환자를 파악하는데 유용하여 GGT와 아미노전이효소의 증가와 함께 AST/ALT 비가 2 이상인 경우 알코올성 간질환을 시사한다. GGT는 알코올 남용 환자에서 민감도는 52%에서 94% 정도 되는 것으로 알려져 있으나 특이도가 부족하여 GGT 단독으로는 알코올 남용의 진단에 한계가 있다. 그러므로 GGT 상승 환자는 GGT 외 타 간기능 항목을 함께 고려하여 접근하여야 한다.

만약 GGT만 지속적으로 증가하거나, 타 간기능 검사 항목의 동반 이상이 관찰될 경우, 복부 초음파 또는 복부 전산화 단층 촬영을 실시하여 복강 내 종괴 등을 배제하여야 하며, 간조직 검사를 고려하여야 한다[28-31].

빌리루빈은 세망내피계(reticuloendothelial system)에서 적혈구의 용혈 대사산물이다. 비포합형 간접 빌리루빈은 비수용성으로 알부민에 결합한 상태로 간으로 이동하며, 간 내에서 수용성인 포합형 직접 빌리루빈 형태로 담관으로 배설된다. 이 과정 중 장애가 발생하면 혈청 빌리루빈이 증가한다. 수용성인 직접 빌리루빈이 상승할 경우 소변색이 짙어지며, 소변 내에서 빌리루빈이 검출된다. 이에 반해 간접 빌리루빈은 알부민에 결합하여 소변으로 배출되지 않는다. 직접 빌리루빈의 증가와 간접 빌리루빈의 증가는 그 원인이 전혀 다르므로 빌리루빈이 증가한 경우 포합형인지 비포합형 고빌리루빈 혈증인지 우선 감별하여야 한다(Table 7).

비포합형 빌리루빈의 상승은 빌리루빈 생성이 증가하거나 빌리루빈의 간 내 섭취 또는 포합 과정에 장애가 생기는 경우 발생한다. 성인에서 비포합형 빌리루빈 상승의 가장 흔한 원인은 길버트 증후군과 용혈이다. 이외 간경변증에 의한 문맥대정맥 단락, 수술에 의한 단락, 갑상선 질환, Crigler- Najjar 증후군 등이 비포합형 빌리루빈 상승의 원인이 될 수 있다. 용혈의 증거가 없고 다른 간기능 이상 없이 5 mg/dL에서 7 mg/dL 이하의 증등도 총 빌리루빈이 상승하는 경우 대부분 Gilbert 증후군의 가능성이 높으므로 금식 등으로 유발 인자를 찾아 보는 것이 진단에 도움이 된다.

건강한 성인에서는 혈청 내 빌리루빈이 빠르게 답즙으로 배설되므로 포합형 빌리루빈은 거의 존재하지 않는다. 간 배설능이 적어도 반 이상 소실된 경우 혈청 포합형 빌리루빈은 상승하기 시작하므로 포합형 빌리루빈의 상승은 간세포 손상의 정도 및 중증도를 반영한다. 아미노전이효소의 증가를 동반한 포합형 빌리루빈의 증가는 급성 바이러스성 간염, 독성 간염, 허혈성 간손상 또는 자가면역성 간염 등 급성 간세포 손상을 시사한다. 종종 원발성 담즙성 간경변증, 원발성 경화성 담관염 등의 자가면역성 담즙정체성 간질환에서도 상승하는 경우도 있다. 반면 알카리성 포스파타제, GGT의 상승과 동반한 포합형 고빌리루빈 혈증의 경우 담도 폐쇄를 시사한다. 담도 폐쇄의 경우 환자의 증상은 매우 다양하며 무증상의 경우도 있다. 이런 경우 복부 초음파 또는 컴퓨터 단층 촬영 등으로 담도 폐쇄의 위치, 정도 등을 파악하여야 한다[32,33].

간은 감마글로불린을 제외한 대부분의 혈청 단백질을 생성한다. 알부민은 혈청 단백질 중 가장 많은 양을 차지하고 전적으로 간에서만 합성된다. 정상 혈청 알부민 수치는 3.5 g/dL에서 4.5 g/dL이며, 성인에서 하루 약 15 g이 합성되며 약 20일의 반감기를 가지고 있다. 그러므로 혈청 알부민 감소는 간질환의 만성도를 반영할 뿐만 아니라 예후 판정에 진단적 가치가 있다. 간의 알부민 합성능은 상당한 여분이 있으므로 급성 또는 경증 간손상은 잘 반영하지 못하나, 만성 간질환 환자에서 혈청 알부민치의 감소는 그 중증도의 좋은 지표가 될 수 있다. 간질환 외 영양장애, 신증후군, 단백소실성 위장병증, 만성 소모성 질환 등의 경우에도 저알부민 혈증이 나타날 수 있다[2,5,26].