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Korean J Med > Volume 82(1); 2012 > Article
1주간 지속된 육안적 혈뇨로 발현한 운동 유발 혈뇨 1예

Abstract

외래에서 혈뇨 환자를 접하게 되면, 환자의 활동성 및 운동 여부를 반드시 확인하고, 혈뇨가 운동으로 유발되고, 운동 중단 후 호전되는지 확인하여야 한다. 그리고 종양, 감염, 약물, 요석, 신염과 운동 유발 혈뇨를 감별하여, 검사의 진행 여부를 결정해야 한다. 하지만 운동 유발 혈뇨가 다른 신장-비뇨기계의 증상 중 하나일 수 있기 때문에 반복적인 혈뇨, 연령 등에 따라 검사가 필요함을 염두해 두어야 한다.

Exercise-induced hematuria is a phenomenon occurring in subjects who participate in strenuous exercise. Rapid resolution is an important feature of exercise-induced hematuria. We report here a case of exercise-induced hematuria presenting as gross hematuria lasting 1 week in a 19-year-old male patient. Gross hematuria developed after strenuous exercise about 3 years ago. Three months ago, recurrent gross hematuria was lasting 1 week, regardless of exercise intensity. Compression of the left renal vein between the aorta and superior mesenteric artery, without prominent venous collaterals, was detected by computed tomography. However, no abnormalities were detected by renal venography, arteriography or kidney biopsy. Exercise-induced hematuria occurs with a high incidence, but is self-limiting. In contrast, recurrent and gross hematuria can be associated with bladder carcinoma or vascular abnormality. This should be kept in mind, and urological evaluations such as cystoscopy and angiography are necessary in gross and recurrent hematuria. (Korean J Med 2012;82:95-99)

서 론

혈뇨는 임상에서 흔히 접하는 증상으로, 고배율 시야에서 요 적혈구가 3개 이상 보이는 경우로 정의하며, 10-15 mL의 원심 분리된 소변으로 현미경적 검사를 통해 혈뇨를 확진하게 된다[1,2]. 혈뇨의 원인으로는 감염, 종양, 약물, 요석, 신염 등이 알려져 있으며, 특히 육안성 혈뇨의 경우 종양의 가능성이 높기 때문에 방광경 검사 등의 신장 및 비뇨기계 검사를 권유한다[1].
운동 유발 혈뇨는 운동 선수가 격렬한 운동 후에 혈뇨가 나타나는 것으로 접촉하는 운동(권투, 축구 등)뿐 아니라 접촉이 없는 운동(조정, 육상 등)의 경우에도 일어난다[2,3]. 운동 유발 혈뇨는 육안성 및 미세 혈뇨의 형태로 발현하며, 요 적혈구는 사구체성 및 비사구체성의 형태로 발현된다[4,5]. 그리고 육안성, 미세 혈뇨에 관계 없이 운동을 중단한 후에는 대부분 48-72시간 이내에 혈뇨가 호전되는 것이 특징이다[4,6].
운동 유발 혈뇨는 드문 질환이 아니지만 내과 의사가 이에 대해 숙지하여야 환자의 시간과 검사를 절약할 수 있으며, 비전형적인 운동 유발 혈뇨의 경우 다른 원인들을 고려하여 검사를 진행하여야 한다. 저자들은 혈뇨가 반복적이며, 운동 중단 후에도 육안적 혈뇨가 1주, 미세 혈뇨가 2주간 지속된 운동 유발 혈뇨 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 남자, 19세
주 소: 반복되는 육안성 혈뇨
현병력: 환자는 복싱 선수로 3년 전부터 운동 후 간헐적으로 와인색 소변을 보았으며, 3달 전에 운동을 심하게 한 뒤부터는 역기만 들어도 와인색 소변이 2-3일간 지속되었다. 3주 전부터는 와인색 소변이 1주 정도 지속되어 1차 병원을 방문하였고, 시행한 소변 검사에서 혈뇨가 확인되어 본원 신장 내과로 전원되었다.
과거력: 고혈압, 당뇨, 천식, 결핵, 신장 질환 등은 없었으며, 약물 복용력도 없었다.
가족력: 특이 사항 없었다.
진찰 소견: 입원 당시 혈압 140/70 mmHg로 상승되어 있었으나 입원 후 특별한 조치 없이 120/80 mmHg로 안정되었고, 맥박수 72회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5°C였다. 의식은 명료하고 병색을 보이지 않았다. 구강과 경부, 흉부 진찰에서 특별한 소견은 없었다. 복부 진찰에서도 비장, 간의 비대 소견은 없었고 압통과 반사 압통은 없었으며 장음도 정상이었다. 양측 늑골척추각 압통은 없었으며 하지에서 함요 부종은 관찰되지 않았다.
검사 소견: 입원 당시 말초 혈액 검사 결과 백혈구 6,280/mm3, 혈색소 13.4 g/dL, 혈소판 278,000/mm3이었다. 생화학 검사에서 혈중요소질소 14.7 mg/dL, 크레아티닌 1.0 mg/dL, 총 단백 7.6 g/dL, 알부민 4.7 g/dL, 총 콜레스테롤 219 mg/dL, 나트륨 142 mEq/L, 칼륨 4.0 mEq/L, 염소 102 mEq/L, 총 빌리루빈 0.9 mg/dL, AST 30 IU/L, ALT 29 IU/L, LDH 571 IU/L, CPK 467 IU/L이었고, 혈액 응고 검사에서 PT 11.5 sec, aPTT 30.4 sec이었다. 소변 검사는 비중 1.029, pH 6.0, RBC many/HPF (이형 적혈구 10%), WBC 0-1/HPF, 단백질은 음성이었고, 일회 요 단백질/크레아티닌비는 0.03 mg/mL이었다. 소변 세포병리검사에서 이상 세포는 발견되지 않았으며, 배양검사에서도 균은 동정되지 않았다.
방사선학적 소견: 방광경 검사에서 특이 소견은 없었으며, 복부 컴퓨터단층촬영에서 좌측 신장정맥이 대동맥과 위창자간막동맥 사이에 끼어 좁아져 있었으며, 측부 혈관은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 신장정맥의 압박부위 직경은 0.6 mm이었고, 원위부 좌측 신장정맥의 확장부위 직경은 11.6 mm이었다. 신장정맥 혈관 조영술에서 혈류의 이상 소견은 보이지 않았으며 대동맥과 위창자간막동맥 사이 전후 신장정맥에 대해 압력을 측정하였을 때 전후 모두 11 mmHg로 압력 차는 0 mmHg였다(Fig. 2A). 신장혈관 협착, 혈관 기형 등을 감별하기 위해 시행한 신장동맥 조영술에서 신장동맥의 혈관 협착이나 기형, 혈전, 혈관염 소견은 없었다(Fig. 2B).
신생검 결과: 광학 현미경에서는 신장조직에서 34개의 사구체가 확인되었고, 대부분의 사구체는 정상보다 크기가 약간 증가되었으나 세포 충실성(cellularity)은 정상이었다. 메산지움 기질 및 충실성은 정상이었으며 혈관벽 및 간질은 정상이었다. 면역형광검사에서 메산지움에 IgA (-), IgM (±), IgG (-), C1q (-), C3 (-), C4 (-), fibrinogen (-)이었고, 전자현미경에서 사구체 기저막은 정상이었다.
치료 및 경과: 환자는 입원하여 운동을 중단한 후 1주 뒤 육안적 혈뇨는 호전되었다. 그 후 2주간 미세 혈뇨가 지속된 후 소변 검사는 정상화되었다.

고 찰

운동으로 유발된 요 이상은 1878에 Leube이 격렬한 운동 후 군인에서 발견된 단백뇨를 최초로 발표하였고[7], 1907에 Collier, 1910에 Barach이 조정 선수와 장거리 육상 선수에서 발견된 혈뇨를 보고하였으며[8], 이후 다양한 신체 활동 후에 혈뇨가 발생한다는 보고들이 있는데, 마라톤 선수의 20%, 미식축구 선수의 55%, 수영 선수의 80%에 이른다는 보고가 있다[2]. 대부분 무증상의 선수들에서 검진으로 시행한 소변 검사에서 혈뇨가 발견되며, 휴식을 취하면 대부분 48-72시간 이내에 혈뇨가 호전되는 것이 특징이다[4,6].
운동 유발 혈뇨의 원인 및 기전은 여러 가지로 설명이 된다. 첫 번째는 비외상성 신장 이상이다. 운동 시 골격근, 심장 및 폐로 가는 혈류는 증가하고, 신장의 혈류는 분당 700 mL에서 200 mL로 감소하여 소변량이 감소하게 된다. 이런 변화는 신장의 저산소증을 일으켜 사구체의 투과성이 증가하게 되고 요 적혈구의 배설이 증가한다. 이외에 카테콜라민의 분비로 원심 세동맥이 수축되어 사구체 모세혈관의 투과압이 증가하고 정체되면서 요 적혈구의 배설이 증가한다. 두 번째는 외상으로 인한 신장 이상으로, 운동을 하면서 콩팥이 밀쳐지거나 떨리면서 직접적으로 신장 및 혈관에 손상을 주어 혈뇨가 나타나게 된다[3]. 세 번째는 방광의 외상으로, 두텁고 고정된 상대적으로 단단한 구조인 방광의 기저부에 대해 이완성의 후벽이 손상을 받음으로써 일어나게 된다[9]. 그 외에도 운동 시 탈수로 인해 혈액의 점도 및 혈장 오스몰 증가와 체온의 상승으로 적혈구 막의 저항성이 약해지게 되어 적혈구의 용혈을 일으키며, 마이오글로빈뇨증, 호두까기 증후군이 운동 유발 혈뇨와 관계가 있다[10,11].
운동 유발 혈뇨의 치료 및 예방에 관해서는 많이 알려진 바가 없으나, 방광에 잔류하는 소변이 외상에 대해 완충 작용을 해주기 때문에 운동 전에 방광을 완전히 비우지 않도록, 탈수가 되지 않게 충분한 수분을 섭취하는 것이 권고된다[5,9]. 운동 유발 혈뇨가 있는 경우 운동의 지속 여부에 관해서 장기간 연구해 보고된 결과는 없다. 하지만 규칙적인 추적관찰이 필요하며, 신기능이 떨어졌거나 과거 신질환의 기왕력이 있는 자에게는 격렬한 운동이 신장 기능에 유해할수 있음을 주지시켜야 한다[3].
운동 유발 혈뇨는 휴식을 취하면 자연적으로 호전이 되기 때문에 더 이상의 검사를 권하지 않는다[5]. Abarbanel 등[3]은 운동 선수의 혈뇨에 대해 6단계 접근법을 제안했는데, 1) 소변 검사의 재시행, 2) 48-72시간의 휴식 후 소변 검사 재시행, 3) 외상, 통증, 급박감, 배뇨 장애, 바이러스 감염력 등의 조사, 4) 과거 신질환의 과거력 확인, 5) 혈액학적 검사 및 생화학 검사의 시행, 6) 지속적인 소변 검사의 이상 및 과거력이 의심되는 경우 정밀 검사 시행을 하도록 하였다. 하지만 육안적 혈뇨는 미세 혈뇨에 비해 발생 빈도가 낮고, 운동 유발 혈뇨로 발현된 방광암도 있기 때문에 연령이 높고, 반복되는 혈뇨가 있을때는 방광경 검사 등의 정밀 검사를 고려하여야 한다[12].
이 증례에서 환자는 3년 동안 반복되는 육안적 혈뇨를 보이고 있었으며 운동을 중단하였음에도, 육안적 혈뇨가 1주, 미세 혈뇨가 2주간 지속되는 비전형적인 양상을 보이고 있어 다른 원인을 배제하기 위하여 검사들을 시행하였다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 좌측 신장정맥의 압박부위 직경은 0.6 mm이었고, 원위부 좌측 신장정맥의 확장부위 직경은 11.6 mm로 호두까기 증후군이 의심되어 신장정맥 조영술을 시행하였다. 신장정맥 조영술에서 요관주위 정맥류나 측부 혈관은 보이지 않았고 측정한 좌측 신장정맥과 아래대정맥 사이의 압력 차는 0 mmHg로 측정되어 호두까기 증후군을 배제할 수 있었다.
호두까기 증후군은 대동맥과 위창자간막동맥 사이에 좌측 신장정맥이 압박되어 부분 폐쇄 현상이 나타나 좌측 신장정맥 내 압력의 증가로 인한 간헐적인 육안적 혈뇨를 일으킬 수 있는 질환으로[13] 운동과 관련되어 지속적, 반복적으로 혈뇨가 유발될 때에는 단순히 운동 유발성으로만 간주하지 말고 호두까기 증후군이 동반되어 있는지 감별해야 한다. CT나 초음파에서 좌측 신장정맥의 확장 소견은 호두까기 증후군을 의심할 수 있으나, 무증상의 정상인에서도 좌측 신장정맥의 확장 소견은 72% 정도로 흔하다는 보고가 있으므로 확정적인 진단법은 아니다[14]. 전통적으로 호두까기 증후군의 표준 진단법으로 좌측 신장정맥 조영술이 사용되고는 있으나 시술이 침습적이고 신부전, 조영제 알레르기 등을 유발하며, 신장정맥의 고혈압으로 정의할 수 있는 압력차에 대한 정확한 기준이 없기 때문에 도플러 초음파, 자기공명혈관조영술 등의 대체법이 시도되고 있다. Romera-Villegas 등은 누운 자세와 기립 자세에서 원위부 좌측 신장정맥과 압박부위에서의 전후 직경과 최대 수축기속도의 비를 측정하였으며, 기립 자세에서 측정한 신정맥의 최대 수축기속도를 호두까기 증후군 진단의 새로운 지표로 제안하였는데[15] 비침습적 방법으로 호두까기 증후군을 진단하는데 유용한 방법으로 생각된다.
이 증례에서 환자는 운동 중단 후 2주 이상 지속되는 혈뇨가 있으며, 좌측 신장정맥 조영술 및 신장동맥 조영술에서 이상 소견이 없어 신장조직 검사까지 시행하였으나 3주 경과 후 혈뇨는 호전되었다. 뒤돌아 생각해 보면 운동을 하는 젊은 연령의 환자에서 1주 이상 혈뇨가 지속될 때 비전형적인 운동 유발성 혈뇨의 가능성을 고려하여, 신장조직 검사는 운동 중단 후 2-3주 정도 경과관찰 후 검사의 여부를 결정하는 것이 좋을 것이라 판단된다.

REFERENCES

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Computed tomography coronal image showing compression of the left renal vein between the abdominal aorta and superior mesenteric artery, without prominent venous collaterals (arrow).
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Figure 1.
(A) No collateral veins were observed by left renal venography. The front-to-back pressure gradient between the superior mesenteric artery and aorta was 0 mmHg. (B) No stenosis or vasculitis was found by renal arteriography.
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Figure 2.
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