Korean J Med > Volume 81(5); 2011 > Article
비용종증을 동반한 Peutz-Jeghers 증후군 1예

요약

PJS는 위장관의 다발성 과오종성 용종과 피부 점막의 색소 침착을 특징으로 하는 상염색체 우성 유전 질환으로 120,000명당 1명 정도로 발생하는 드문 질환이다. 위장관 용종으로 인한 복통, 장폐색, 장출혈과 빈혈 등이 주된 임상 소견으로 나타나며, 위장관과 다른 장기에서의 악성 종양 빈도가 높은 것으로 보고되고 있다. 1921년 Peutz가 PJS에서 처음으로 비용종증 동반을 보고한 이후, PJS 관련 비용종증에 대한 외국 문헌 보고들이 있어 왔다. 이는 비용종증이 PJS의 하나의 장외 증상임을 시사한다. 그러나 현재까지 PJS 관련 비용종증에 대한 국내 문헌 보고는 없는 실정이다. 이에 저자들은 일측 비강의 완전 폐쇄를 주증상으로 내원한 PJS 환자에서 비용종증을 진단하고, 수술적 치료를 시행한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Abstract

Peutz-Jeghers syndrome (PJS) is a rare autosomal dominant disease characterized by typical mucocutaneous pigmentation and multiple hamartomatous polyps in the gastrointestinal tract. The clinical manifestations of PJS include polyp-induced bowel obstruction, abdominal pain, and gastrointestinal bleeding. The risk of gastrointestinal and extragastrointestinal cancers is also significantly increased in patients with PJS. Nasal polyposis associated with PJS has been described, and is considered an extragastrointestinal manifestation of PJS. We present an unusual case of a patient with PJS and nasal polyposis causing complete unilateral nasal obstructio. (Korean J Med 2011;81:630-635)

서 론

Peutz-Jeghers 증후군(Peutz-Jeghers syndrome, PJS)은 위장관의 다발성 과오종성 용종과 피부 점막의 색소 침착을 특징으로 하는 상염색체 우성 유전 질환으로 120,000명당 1명 정도로 발생하는 드문 질환이다[1]. 위장관 용종으로 인한 복통, 장폐색, 장출혈과 빈혈 등이 주된 임상 소견으로 나타나며, 위장관과 다른 장기에서의 악성 종양 빈도가 높은 것으로 보고되고 있다[2]. 1921년 Peutz [3]가 PJS에서 비용종증 동반을 처음으로 보고한 이후, PJS 관련 비용종증에 대한 외국 문헌 보고들이 있어 왔다[4-7]. 이는 비용종증이 PJS의 하나의 장외 증상임을 시사한다. 그러나 현재까지 PJS 관련 비용종증에 대한 국내 문헌 보고는 없는 실정이다. 이에 저자들은 일측 비강의 완전 폐쇄를 주증상으로 내원한 PJS 환자에서 비용종증을 진단하고, 수술적 치료를 시행한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

24세의 여자가 우측 비폐쇄을 주증상으로 내원하였다. 증상은 10여년 전부터 반복되었으며, 약 1년 전에 우측 비강내에 종괴가 발견되었다. 후비루나 무취증, 코걸이 등은 동반되지 않았고, 천식, 아스피린 과민증, 두부 외상 및 비내 수술 등의 과거력은 없었다. 환자는 9세때 장중첩증으로 소장 부분절제술을 받았으며, 수술 중에 다발성 용종이 발견되었고, 병리조직학적 검사에서 과오종성 용종으로 진단되었다. 당시 4세경부터 나타났던 입술과 구강점막에 색소 침착이 남아있어, PJS 증후군으로 진단받았으나, 이후 정기적인 추적관찰은 하지 않았다. 가족력으로는 어머니와 외증조할머니가 입술과 손가락에 색소 침착이 있었고, 어머니는 13년 전에 자궁경부암으로 사망하였다. 환자는 내원 당시 의식은 명료하였고, 활력 징후에서 이상소견은 보이지 않았다. 신체 검사에서 결막은 창백하였고, 입술과 구강점막에 다양한 크기의 흑갈색의 색소 침착이 있었다(Fig. 1). 복부 진찰에서 수술 반흔이 관찰되었고, 복부는 부드럽고 평편하였으며, 장음은 정상이었고, 비정상적인 종괴는 촉지되지 않았다. 전비강 검사에서 우측 전비강은 종괴로 인해 완전 폐쇄되었으며, 소량의 점액성 비루가 관찰되었다. 직장 수지검사에서 구형의 가동성 종괴가 촉지되었지만, 항문 탈출은 없었으며, 혈변은 보이지 않았다. 말초혈액 검사에서 혈색소 9.4 g/dL, 적혈구용적 31.3%, 백혈구 8,800/mm3, 혈소판 387,000/mm3, 망상적혈구 1.35%이었고, 평균적혈구용적 73.8 fL, 평균적혈구혈색소량 22.2 pg, 평균적혈구혈색소농도 30.0 g/dL였다. 혈청철 2 μg/dL, 총철결합능 439 μg/dL, 페리틴 1.9 ng/mL이었고, 말초혈액 도말검사에서 소구성 저색소성 빈혈을 보여 철 결핍성 빈혈의 형태를 보였다. 대변의 잠혈반응은 양성이었으며, 생화학 및 혈청 전해질 검사는 정상이었다. 부비동전산화 단층촬영에서 불균일한 조영 증강을 보이는 충실성의 연조직 종괴가 우측 비강과 상악동의 대부분을 차지하였고, 이로 인해 하비갑개의 위축과 비중격의 만곡이 발생하였고, 우측 전두동과 사골동에 부비동염이 관찰되었다. 그러나 종괴로 인한 골파괴 및 골전위 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 상부위장관내시경과 대장내시경 검사에서 위의 전정부와 체부, 십이지장, 전 대장에 걸쳐 다양한 크기와 모양의 용종들이 관찰되었고, 출혈이나 염전의 소견은 없었으며 이들에 대해 내시경적 용종절제술을 시행하였다(Fig. 3A and 3B). 절제된 용종의 병리조직학적 검사에서 점액선의 증식과 평활근의 가지상 증식을 보이는 과오종성 용종으로 진단되었고, 악성 변화는 관찰되지 않았다(Fig. 3C). 복부 전산화 단층촬영에서 내시경으로 관찰할 수 없는 소장에도 최대 3 cm 크기의 다발성 용종이 관찰되었으며, 담낭 및 췌장에 특이 소견은 보이지 않았다. 악성 종양에 대한 선별 검사로 시행한 유방초음파, 자궁경부 도말검사와 골반 초음파에서 특이 소견은 없었다. 전신마취하에 부비동내시경을 통해 우측 상악동 개창술 시행하였다. 우측 비강 및 상악동 내부의 소엽상의 다발성 용종과 함께 점액성 물질이 관찰되었고(Fig. 4A), 이를 성공적으로 제거하였으며, 병리조직학적 검사에서 간질의 부종과 점액선의 과증식을 동반한 비용종으로 진단되었다(Fig. 4B). 수술 후 6개월 동안 외래 추적관찰 중이며 비용종증의 재발 소견은 없으며 소장의 용종들에 대해 수술적 치료 혹은 수술 중 내시경적 용종절제술을 고려 중이다.

고 찰

PJS는 위장관의 다발성 과오종성 용종과 피부 점막의 색소 침착을 특징으로 하는 유전성 질환으로 상염색체 우성으로 유전된다고 알려져 있으나, 50% 정도에서는 가족력 없이 산발적으로 발생하기도 한다[8]. 1987년 Giardiello 등[2]에 의해 제안된 PJS의 정의는 위장관의 과오종성 용종의 병리조직학적 확진하에 소장의 용종증, PJS의 가족력, 입술, 구강점막, 손가락, 발가락 등의 색소 침착 중 두 가지 이상을 만족하여야 한다. 이번 증례에서는 4세경에 입술과 구강점막의 색소 침착이 발견되었고, 9세때 소장 용종증에 의한 장중첩증으로 장부분절제술을 받았으며, 당시 병리조직학적 검사에서 과오종성 용종으로 진단되었다. 가족력에서 어머니와 외증조할머니에서 입술과 손가락에 색소 침착을 보여, 상염색체 우성 유전을 갖는 PJS로 진단할 수 있었다.
위장관의 과오종성 용종은 거의 대부분의 환자에서 보이며, 위에서 직장까지 위장관 어느 부위에서나 나타날 수 있다. 소장 특히 공장에서의 발생률이 가장 높으며, 대장, 직장, 위, 십이지장의 빈도순으로 발생하고, 대개는 다발성으로 크기는 미세 용종에서 직경이 5 cm 이상의 용종까지 다양하고, 크기가 증가할수록 유경성화(pedunculation)되는 경향을 보인다[9]. 병리조직학적 소견으로 점막근판에서 기원한 평활근 다발이 수지상으로 뻗어있는 양상을 보이며, 용종을 덮고 있는 상피는 정상 상피와 동일하나, 융모(villi), 소낭성(crypt), 선(gland)의 구조는 약간 비정형적으로 보일 수 있다[10]. 용종의 크기 증가와 출혈로 인하여 복통, 장폐색, 장출혈과 빈혈을 일으키며, 반복적인 증상으로 인해 내원하여 진단되는 경우가 대부분이며, 증상이 나타나는 시기는 약 30%가 10세 이전이고, 50-60%는 20세 이전이다[11]. 용종에 의해 합병증이 발생하는 경우, 수술적 치료를 시행해야 하는데, 광범위 절제를 피하고 보존적인 부분절제술이나 용종절제술을 시행해야 반복되는 절제로 인한 단장증후군을 방지할 수 있다. 용종의 합병증 발생과 악성화 가능성을 고려하여 10세 이후부터 매 2년마다 소장조영술과 함께 상부위장관내시경과 대장내시경 검사가 권유되며, 위, 십이지장 및 대장의 용종은 내시경적 용종절제술을 시행하고, 소장의 용종은 빨리 성장하거나, 1.5 cm보다 크면 수술적 제거를 고려한다[11,12]. 최근 수술 중 내시경적 용종절제술은 용종의 분포를 정확히 알 수 있고, 장절개 및 개복의 횟수를 줄일 수 있어 선호되고 있다.
악성화 경향에 대해서는 많은 고찰이 있어왔으며, 아직 논란이 많으나, 대조군에 비해 높은 암 발생률을 보이고 있다[3,13]. 위장관 용종의 악성화는 크기 및 위치와 관계를 보이며, 한 보고에서 크기가 1 cm 이하일 때 악성화는 없었고, 3 cm 이상에서는 15%에서 발생하였다[14]. 또한 소장의 용종은 대부분 양성으로 악성화가 드물지만, 위, 십이지장 및 대장의 용종은 악성화 가능성이 있어, 발견되면 제거해야 한다[11,12]. 위장관 악성 종양 외에도 난소암, 자궁경부암, 유방암, 췌장암, 담낭암 등과의 관련도 보고되고 있으며, 비교적 젊은 나이에 발현되는 것으로 알려져 있어 정기적인 선별검사를 권장하고 있다[2].
이번 증례에서는 9세 때 과오종성 용종으로 인한 장중첩증이 발생하여 진단된 경우로 당시 소장부분절제술을 받았으나, 이후 정기적인 추적관찰은 하지 않았다. 내원하여 시행한 검사에서 위와 소장, 대장에서 다발성 용종이 관찰되었고, 위와 대장의 용종에 대해 내시경적 용종절제술을 시행하였으나, 십이지장 이하 소장에도 1.5 cm 이상의 용종이 다수 존재하여 수술적 제거 혹은 수술 중 내시경적 용종절제술을 고려하는 중이다. 또한 악성 종양에 대한 선별 검사로 시행한 여러 검사에서 특이 소견은 없었으며, 향후 1-2년마다 정기적인 검진을 시행할 예정이다.
Peutz [3]에 의해 처음 보고된 한 가족내 7명의 PJS 환자 중 4명이 비용종증을 동반하였고, 이후 동일 가족에서 4세대의 22명의 PJS 환자 중 6명이 비용종증을 동반하였으며, 그 중 1명에서는 비인두암이 발생하였다[15]. 이들 중 임상정보 확인이 가능한 4명의 환자에서 비용종증은 7-14세의 어린 나이에 진단되었으며, 그 중 3명에서는 수 차례의 비용종절제술 후에도 잦은 재발과 이로 인한 증상을 보였다. 악성 종양을 보인 환자는 영아기에 비용종증이 진단되었으며, 52세에 중등도의 분화도를 보이는 편평세포암 진단되어 4년 후 사망하였다. 이외 De Facq 등[6]에 의해 PJS 관련 비용종증의 선종성 변화가 보고된 바도 있다. Wendy 등[16]의 18가족내 51명의 PJS 환자와 120명의 질병의 이환이 없는 가족 및 배우자와 비교한 연구에서 PJS 환자 8명에서 비용종증을 동반하였으나, 대조군에서는 비용종증의 동반은 없었다. 이들 8명의 환자는 STK11/LKB1 유전자의 돌연변이가 확인된 3가족내에서 발생되었고, 그중 6명이 한 가족내에서 발생한 군집 양상을 보였다. 또한 조직을 통한 산발적 비용종과 비교한 연구에서 PJS에 동반된 비용종증의 경우, 조직의 염색체 검사에서 STK11/LKB1 유전자좌의 이형접합성의 소실(LOH, loss of heterozygosity)이 50%에서 보였으나, 산발적 비용종에서는 보이지 않아, 의미있는 차이를 보였고, 병리조직학적 검사에서 PJS에 동반된 비용종증의 경우, 산발적 비용종에 비해 알레르기 및 염증성 병인에 관여하는 호산구에 침윤이 현저히 적었다. 이처럼 PJS에 동반된 비용종증의 경우, 어린 나이에서 발생하며 호산구의 침윤이 적고, 이형접합성의 소실을 보이는 것으로 보아 산발적 비용종과는 다른 병인 기전이 관여할 것으로 생각되며, PJS에서 비용종증이 특정 가족내에 발생하는 것으로 보아, 특정 유전자가 관련되어 있는지에 대한 추가적인 연구도 필요할 것으로 생각한다.
이번 증례에서는 비용종증의 흔한 원인인 천식, 비염, 아스피린 과민증의 동반이 없었으며, 10세경의 어린 나이에 발생하였으며, STK11/LKB1 유전자의 돌연변이 및 조직의 염색체 검사에서 이형접합성의 소실 같은 유전자 단계에서의 검사를 시행하지 못하였지만, 병리조직학적 검사에서 산발적 비용종에 비해 호산구의 침윤이 적었음을 확인하여 PJS에 동반된 비용종증으로 판단하였다.
결론적으로 PJS 관련 비용종증의 빈도가 적다 하더라도, 이는 PJS의 하나의 장외 증상으로 고려되어야 한다. 특히 PJS의 가족력이 있고, 젊은 나이에 비용종증이 발견되었다면, PJS의 이환에 대한 검사를 해야 하며, 10세 미만에서 비용종증이 발생된 경우에 PJS 동반 여부에 대한 확인이 필요하겠다. 또한 비용종증으로 인한 합병증을 예방하기 위해 정기적인 관찰 및 치료가 필요하리라 생각한다.

REFERENCES

1. McGarrity TJ, Kulin HE, Zaino RJ. Peutz-Jeghers syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:596–604.
crossref pmid

2. Giardiello FM, Welsh SB, Hamilton SR, et al. Increased risk of cancer in the Peutz-Jeghers syndrome. N Engl J Med 1987;316:1511–1514.
crossref pmid

3. Peutz JLA. Very remarkable case of familial polyposis of the mucous membrane of the intestinal tract and nasopharynx accompanied by peculiar pigmentations of skin and mucous membrane. Ned Maandschr Geneesk 1921;10:134–146.


4. Jancu J. Peutz-Jeghers syndrome: involvement of the gastrointestinal and upper respiratory tracts. Am J Gastroenterol 1971;56:545–549.
pmid

5. Cerqua N, D’Ottavi LR, Perrotti V, Coen Tirelli G, Piccirillo E, Spaziani G. Rare manifestation of nasal polyposis in the Peutz-Jeghers syndrome. Acta Otorhinolaryngol Ital 1993;13:333–338.
pmid

6. De Facq L, De Sutter J, De Man M, Van der Spek P, Lepoutre L. A case of Peutz-Jeghers syndrome with nasal polyposis, extreme iron deficiency anemia, and hamartoma-adenoma transformation: management by combined surgical and endoscopic approach. Am J Gastroenterol 1995;90:1330–1332.
pmid

7. Vogel T, Schumacher V, Saleh A, Trojan J, Möslein G. Extraintestinal polyps in Peutz-Jeghers syndrome: presentation of four cases and review of the literature. Deutsche Peutz-Jeghers-Studiengruppe. Int J Colorectal Dis 2000;15:118–123.
crossref pmid

8. Hampel H, Peltomaki P. Hereditary colorectal cancer: risk assessment and management. Clin Genet 2000;58:89–97.
crossref pmid

9. Bartholomew LG, Dahlin DC, Waugh JM. Intestinal polyposis associated with mucocutaneous melanin pigmentation (Peutz-Jeghers syndrome). Proc Staff Meet Mayo Clin 1957;32:675–680.
pmid

10. Buck JL, Harned RK, Lichtenstein JE, Sobin LH. Peutz-Jeghers syndrome. Radiographics 1992;12:365–378.
crossref pmid

11. Tovar JA, Eizaguirre I, Albert A, Jimenez J. Peutz-Jeghers syndrome in children: report of two cases and review of the literature. J Pediatr Surg 1983;18:1–6.
crossref pmid

12. McAllister AJ, Richards KF. Peutz-Jeghers syndrome: experience with twenty patients in five generations. Am J Surg 1977;134:717–720.
crossref pmid

13. Dozois RR, Judd ES, Dahlin DC, Bartholomew LG. The Peutz-Jeghers syndrome: is there a predisposition to the development of intestinal malignancy ? Arch Surg 1969;98:509–517.
crossref pmid

14. Suda T, Wataanabe H, Hatakeyama K. Peutz-Jeghers syndrome. Rinsbo Kagaku 1988;24:332–340.


15. Westerman AM, Entius MM, de Baar E, et al. Peutz-Jeghers syndrome: 78-year follow-up of the original family. Lancet 1999;353:1211–1215.
crossref pmid

16. De Leng WW, Westerman AM, Weterman MA, et al. Nasal polyposis in Peutz-Jeghers syndrome: a distinct histopathological and molecular genetic entity. J ClinPathol 2007;60:392–396.
crossref pmid pmc

Mucocutaneous manifestation of Peutz-Jeghers syndrome. The distribution of melanin pigmentation on the lip is shown.
/upload/thumbnails/kjm-81-5-630-12f1.gif
Figure 1.
Coronal view on enhanced paranasal sinus computed tomography scans. The heterogeneously enhancing solid mass destroyed the medial wall of the right maxillary sinus, causing complete right nasal obstruction.
/upload/thumbnails/kjm-81-5-630-12f2.gif
Figure 2.
(A) Esophagogastroduodenoscopy showing multiple sessile or pedunculated polyps in the fundus and body of the stomach. (B) Colonoscopy showing a 40-mm-sized pedunculated polyp with a thick stalk in the ascending colon. (C) Histologic features of the endoscopically removed Peutz-Jeghers colonic polyp. Smooth muscle bundles of varying thickness extended in an arborizing pattern from the muscularis mucosa into the surface of the polyp (H & E, ×20).
/upload/thumbnails/kjm-81-5-630-12f3.gif
Figure 3.
(A) Preoperative endoscopy. The right nasal cavity was completely obstructed by a polypoid mass with sticky mucous discharge. (B) Histologic features of the nasal polyp. The stroma was filled with abundant inflammatory cells, including neutrophils, lymphocytes, plasma cells, and a few eosinophils (H & E, ×100).
/upload/thumbnails/kjm-81-5-630-12f4.gif
Figure 4.
TOOLS
METRICS Graph View
  • 8,059 View
  • 124 Download

Editorial Office
101-2501, Lotte Castle President, 109 Mapo-daero, Mapo-gu, Seoul 04146, Korea
Tel: +82-2-2271-6791    Fax: +82-2-790-0993    E-mail: kaim@kams.or.kr                

Copyright © 2024 by The Korean Association of Internal Medicine.

Developed in M2PI

Close layer
prev next