급성 심근경색의 흔한 원인은 동맥경화증에 의한 혈관협착 및 경화반 파열에 의한 혈전생성이나, 드물게 혈전색전증에 의한 급성 폐색이 원인이 되기도 한다[1]. 이러한 관상동맥 색전증의 원인으로는 판막질환을 비롯한 인공판막, 벽화혈전을 동반한 심근병증, 심방세동 같은 부정맥, 관상동맥조영술, 우좌 단락을 통한 심부 정맥 혈전증 등이 있으며, 관동맥류 또한 관상동맥 색전증의 원인이 될 수 있다[1-3]. 급성심근경색으로 내원하였던 환자가 관상동맥 조영술에서 관상동맥 색전증과 근위부 관상동맥류가 확인되었으며, 동시에 흉부 단층촬영 및 심부정맥 초음파에서 심부정맥 혈전증으로 인한 폐색전증이 확인되어, 혈전 흡인술과 항응고 요법을 시행하고 상태가 호전되어 퇴원하였다. 본 증례는 혈액응고 장애나 우좌 단락 없이 관상동맥 색전증에 의한 급성심근경색과 심부정맥 혈전증에 의한 폐색전증이 동시에 발생한 예로, 임상에서 흔히 볼 수 없는 예로 보고하는 바이다.

65세 여자가 내원 당일 새벽에 발생한 흉통을 주소로 전원되었다. 동반증상으로 식은땀과 호흡곤란이 있었으며 설하 니트로글리세린으로 호전되지 않는 상태였다. 과거력에서 20년 전부터 고혈압으로 diltiazem 90 mg 하루 2회, isosorbide mononitrate 40 mg 하루 2회 복용 중이었으며 천식으로 doxofylline 400 mg 하루 2회 투여하면서 별다른 증상은 없이 지냈다. 장거리 여행이나 수술 등 색전증을 유발할 만한 상황은 없었고 일상생활에도 전혀 문제 없었다. 신체 검사에서 내원 시 혈압은 120/64 mmHg, 맥박수는 110회/분, 호흡수는 26회/분, 체온은 35.4℃이었다. 의식은 명료하였다. 심잡음은 없었으며 심낭 마찰음도 청진되지 않았다. 흉부 단순촬영에서는 양쪽 폐 상엽에 오래된 결핵 병변과 우폐 중엽에 무기폐로 보이는 병변이 있었고, 양 폐야에 폐동맥이 확장되어 있었다(Fig. 1). 심전도는 동성 리듬이었으나 lead V3-6까지 ST 상승이 보였다(Fig. 2). 응급실에서 시행한 경흉부 심초음파에서 심방과 심실의 크기는 정상이었고, 좌심실 구혈률은 50%이었으며, 전벽 및 심실중격 중앙부에서 심첨부에 걸쳐 벽 운동장애와 흡기 시 D자 형태의 좌심실이 확인되었다. 관상동맥 조영술에서 좌전하행지 내에 경계가 명확한 혈전으로 인한 혈류장애(Thrombolysis In Myocardial Infarction grade I)와 좌 주간지 관상동맥류 소견이 확인되었다(Fig. 3). 흡인 혈전제거술로 혈전을 제거한 후 시행한 조영술에서 혈류가 정상으로 회복되었으며 의미 있는 협착은 발견되지 않았다. 환자는 완전한 재관류가 이루어졌다고 판단되어 중환자실로 이실되었다. 이실 후에도 호흡곤란과 빈호흡이 지속되었으며, 산소마스크 5 L 투여 중에도 산소 포화도가 88%로 감소되어 있었다. 흉부 단순촬영소견은 변화 없었으며, 심낭압전이나 승모판 폐쇄부전과 같은 기계적 합병증 검사를 위해 중환자실에서 시행한 경흉부 심초음파에서 우심실 수축운동장애와 흡기 시 D자 형태의 좌심실이 관찰되었으며, D-dimer가 2,575 ng/mL (정상: 0-243 ng/mL)로 상승되어 있었다. 폐색전증 의심 하에 흉부 컴퓨터 단층촬영을 시행하였고, 양 폐의 다발성 세기관동맥 혈전색전증이 진단되었다(Fig. 4). 말초 혈액검사에서 백혈구 11,300/m³, 혈색소 13.6 g/dL, 혈소판 199,000/m³이었고, 나트륨 145 mmol/L, 칼륨 3.9 mmol/L, 칼슘 8.7 mmol/L, 혈액 요질소 13.9 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL이었다. 초기 심장효소검사는 CK-MB 0.9 ng/mL (정상: 0.0-3.6 ng/mL), troponin-I 0.09 ng/mL (정상: 0.0-0.05 ng/mL)이었으며 6시간 후, troponin-I가 136.16 ng/mL로 상승되었다. 응고인자 검사는 prothrombin time 10.6 sec (정상: 9.4-12.5 sec), activated partial thromboplastin time (aPTT) 29.4 sec (정상: 20-40 sec) antithrombin III 22.8 mg/dL (정상: 22.0-39.0 mg/dL), protein C 93% (정상: 70-130%), protein S 66% (정상: 55-123%), lupus anticoagulant antibody (-), anti-phospholipid IgG 1.8 GPL/mL (정상: 0-10 GPL/mL), homocysteine 9.36 u mol/L (정상: 5-15 u mol/L), C3 148 mg/dL (정상: 50-120 mg/dL), and C4 71.5 mg/dL (20-50 mg/dL)로 측정되었다. 하지 정맥 초음파 검사에서 우측 표재성 대퇴 정맥의 혈전이 발견되었다. 우좌 단락 여부를 알아보기 위해서 경식도 심초음파를 시행하려고 하였으나 급성심근경색과 폐동맥전증으로 인해 환자의 상태가 불안정하여 경흉부 심초음파 하모닉 영상을 통하여 우좌 단락 여부를 검사하였으며, 우좌 단락을 시사하는 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 5A). 심초음파 검사는 정상 호흡을 하는 동안 심첨 사방단면(apical 4 chamber view)으로 관찰하면서 agitated saline 10 mL를 주정맥(antecubital vein)에 위치한 20 gauge catheter를 통해 bolus injection하였으며 심초음파 기기는 Phillips사의 I33, S5 transducer를 이용하여 1.7 MHz의 주파수로 초음파를 전파하여 3.4 MHz의 주파수의 파를 받도록 설정하여 단락을 관찰하였다. 내원 시 응급 경흉부 심초음파와 비교하여 2주 후에 시행한 심초음파 검사에서는 좌심실의 D자 형태는 더 이상 보이지 않았으며, 심박출계수는 50%에서 60%로 호전되었다(Fig. 5B and 5C). 환자는 폐색전증과 동시에 발생한 관상동맥 색전증에 의한 급성심근경색으로 진단되었다. 색전증 재발 방지와 치료 목적으로 항응고 요법을 유지하였으며 증상이 호전되어 입원 16일째 퇴원하여 자각증상 없이 외래 추적관찰 중이다.

급성 심근경색은 일반적으로 관상동맥의 죽상경화증에 의하여 발생하는 것으로 알려져 있으나, 드물게 관상동맥 색전증에 의한 급성심근경색이 임상에서 보고되고 있다[1]. Daoud 등[2]에 의하여 관상동맥류에 의한 색전증이 보고된 이후 전세계적으로 40개의 관상동맥류 증례가 보고되면서, 관상동맥류가 관상동맥 색전증의 원인 중 하나로 관심을 갖게 되었다[3]. 폐색전증은 심근경색과 비슷한 양상으로 내원할 수 있어, 초기 검사로 감별이 어려운 경우가 있다[4]. 폐색전증은 임상증상으로 의심할 수 있는데 흉통, 빈맥, 빈호흡, 기침 등의 비특이적 증상을 보인다. 이러한 초기 임상증상과 혈역학적 징후의 안정성이 예후에 영향을 미친다[5]는 연구도 있어 그 중요성이 강조되고 있으며, 진단을 위한 spiral computed tomography, 심초음파, MRI 등이 이용[6,7]될 수 있으나 최근 예후예측과 진단적인 면에서 multidetector computed tomography의 유용성이 강조되고 있다[8]. 이렇듯 관상동맥 색전증과 폐색전증의 각 질환에 대하여는 이미 많은 연구가 있었다. 그러나 본 증례는 흉통 및 호흡곤란으로 내원하여 급성 심근경색과 폐색전증이 동시에 진단된 경우로, 일반적으로 폐색전증의 선행요인으로 장거리 여행이나 수술, 심부전, 만성기관지염, 약제, 70세 이상 고령 등이 보고되고 있으나 본 증례 환자의 경우 고혈압 이외의 특이사항이 없이 심부정맥 혈전증에 의한 폐색전증과 관상동맥류와 관련된 관상동맥 색전증이 동시에 발생한 것이라고 생각한다. 두 질환이 동반된 경우에 대하여서는 현재 연구가 미미한 상태이며 일반적으로 기존의 보고들에 의하면 C 단백, S 단백 결핍이나 고호모시스틴혈증 등과 같이 동맥과 정맥 순환계에 모두 색전증이 발생되는 응고 장애를 일으킬 수 있는 조건이 있었다[9,10]. 그리고 다른 기전으로 심부정맥 혈전증과 같은 정맥 순환계에서 형성된 색전이 폐에서 색전증을 일으키기도 하고, 심장의 우좌 단락을 통하여 이동된 색전이 동맥순환계로 이동하여 기이성 관상동맥 색전증을 일으켜 심근경색이 발생하기도 한다[11-13]. 이러한 색전증은 과거에는 사후 부검으로만 확인되다가 경식도 심초음파를 이용하면서 생존환자들이 보고되고 있다. 그러나 의심되는 환자 모두에게 침습적인 경식도 초음파를 시행하기는 힘들기 때문에 우선적으로 경흉부 심초음파를 시행하게 된다. 그러나 경흉부 심초음파는 일련의 보고에 의하면 30% 정도에서 진단이 불분명하여 최근 경식도 심초음파를 시행하기 힘든 환자에서 하모닉 영상을 이용한 경흉부 심초음파의 유용성이 제기되었다[13,14]. 본 증례는 평소 고혈압과 천식으로 투약하는 것 외 다른 질환 없이 지내던 환자에서 혈액응고 장애나 우좌 단락 없이, 두 개의 다른 기전으로 동맥혈과 정맥혈에서 동시에 색전증이 발생한 경우로, 기존에 보고된 바가 없다. 치료로 혈전 흡입술과 heparin, clopidogrel, abciximab을 투여한 후 임상 징후 및 심초음파 소견이 호전되었으며, warfarin을 유지하며 현재 증상 없이 경과관찰 중이다. 전형적인 ST분절 상승 심근경색으로 내원한 후 성공적인 재관류 치료에도 불구하고 증상이 지속되어 시행한 흉부 컴퓨터 단층촬영를 통해 폐색전증이 확인된 증례로서, 성공적인 치료 후에도 환자의 증상 및 징후가 호전되지 않는다면, 다른 질환의 동반여부를 반드시 고려해 보아야 할 것이다.