항결핵 약물 치료가 보편화된 뒤로는 중환자실에서 인공호흡기 치료가 필요할 만큼 광범위하고 빠르게 악화되는 폐결핵은 과거처럼 흔하지는 않으나, 외국에서는 최근까지도 폐실질을 광범위하게 침범한 폐결핵(tuberculous pneumonia)이나 속립 결핵(miliary tuberculosis)으로 급성호흡부전 혹은 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)이 초래되어 인공 호흡기 치료를 했다는 증례보고가 단편적으로 계속되고 있다. 의학이 발달한 선진 외국에서는 폐결핵 자체의 발병률이 낮은 이유로, 의료 후진국의 경우는 높은 결핵 발병률에도 불구하고 조기 진단이 안되고 의료 시설이 부족하여 결핵에 의한 급성호흡부전의 임상적 특징에 대한 체계적인 연구가 이루어지지 않고 있다. 국내에서는 폐결핵에 의한 급성호흡부전 환자를 중환자실에서 드물지 않게 경험하게 되므로 이에 대한 관심을 가지고 여러 의료기관이 협력하면, 이 분야에서 많은 의학적 발전을 이룰 수 있다.

최근 10년 동안 급성호흡부전(또는 ARDS)를 초래한 결핵환자를 대상으로 사망률, 임상적 특징 및 예후인자에 대한 연구들이 발표되었고, 국내 연구진에 의한 훌륭한 연구도 여러 건 보고되었다. Zahar 등[1]은 7년간 중환자실 두 곳에 입원한 폐결핵 환자 99명을 대상으로 하여 임상적 특성을 정리하여 발표하였는데, 이 연구에서 인공 호흡기 치료를 받은 환자는 50명이었고 전체 사망률은 26.2%였다. 증상 발현 후항결핵제 투약이 1개월 이상 늦어진 것을 중요한 사망 인자로 제시하였다. 인도와 대만에서도 비슷한 방법으로 후향적 연구보고가 있었으며[2,3], 대상 환자가 50명 미만의 연구였고 역시 높은 사망률을 보고하였다. 이 분야의 대규모 국내 연구는 2006년 이후에 3건이 보고되어 있다. Ryu [4]이 중환자실에서 급성호흡부전으로 인공 호흡기 치료를 받은 32명의 활동성 폐결핵 환자를 분석하였는데, 전체 사망률은 59%이고 치료 시작 당시의 생리학적 지표(APACHE II 점수)나 패혈증 동반유무가 중요한 사망 예측인자였다. Kim 등[5]은 90명의 인공호흡기 치료를 받은 결핵환자를 분석하여 2008년에 발표하였는데, 결핵 환자의 급성 호흡부전을 주제로 한 후향적 분석연구로는 가장 많은 환자를 대상으로 한 연구였다. 이 연구에서는 사망률은 65%였고(결핵성 폐렴과 속립 결핵 간의 차이는 없었다), 고령의 나이와 쇼크유무가 불량한 예후를 예측하게 하는 인자로 제시되었다. 2011년에 Lee 등[6]이 발표한 연구는 속립 결핵에 의한 ARDS 환자만을 대상으로 하였으며, 61%의 사망률을 보여 주었다. 앞에서 언급한 6건의 연구 중 Zahar의 발표에서만 사망률이 비교적 낮고 국내 연구진에 의한 연구는 모두 60%에 가까운 높은 사망률을 보여주고 있다. 그러나 Zahar의 연구에서는 약 반수의 환자만이 인공 호흡기 치료를 받았고 ARDS의 기준에 합당한 환자도 전체 환자의 22% 정도로 낮아 대상 환자군의 중증도가 다를 것으로 생각되며 환자의 평균 연령도 국내 연구의 환자 연령에 비해 젊었다. 이 연구에서도 인공호흡기 치료자의 48%, ARDS 환자의 55%가 사망하여 폐를 광범위하게 침범한 폐결핵으로 인하여 인공 호흡기 치료를 받게 될 경우에는 50% 이상의 높은 사망률을 예상할 수 있다. 또한 Zahar 등이 제시한 예후인자인 항결핵 치료의 지연도 국내 의료진은 결핵을 폐 감염의 주요 원인으로 항상 고려하고 있으므로 의료진의 관심과 노력으로 개선할 수 있다. 앞에서 소개한 3건의 국내 보고에서는 입원 후 평균 5일 이내에 항결핵제를 투약 받은 것으로 나와 있다.

이번 대한내과학회지에 발표된 Kim 등[7]의 연구도 같은 의학적 배경을 가지고 연구가 진행되었으며, 여전히 높은 사망률(73%)을 보여주고 있다. 이번 연구에서는 예후 예측인자로pneumonia severity index (PSI)를 제시하고 있으며, 사망환자 군에서 항결핵치료 시작이 생존환자 군에 비해 늦었음을 명기하고 있다. 본 연구와 이전의 연구들을 종합하면 거의 일정한 결과를 도출할 수 있는데, 60%에 가까운 높은 사망률을 보여주고 있고, 불량한 예후 예측인자는 치료의 지연과 좋지 못한 생리학적 지표(고령, 쇼크, 패혈증 동반, APACHE 점수, PSI 점수)였다.

지금까지의 연구는 모두 후향적 분석 연구로서, 매우 높은 사망률이 개선되지 않고 있음이 확인되었으므로 앞으로의 연구는 생존율 개선을 위한 치료 전략에 초점을 맞춘 전향적 대조군 연구가 되어야 한다.

ARDS는 병의 발병과 진행 과정에 많은 요소가 관여하여 특정 인자의 치료효과를 검증하기가 매우 어려우나 최근 10년간 ARDS의 호흡역학에 기초한 병태생리에 대한 이해를 바탕으로 ARDS 치료에 많은 진전이 있었다. 심한 저 산소증을 교정하기 위해 시행한 과도한 인공환기가 도리어 폐에 손상을 유발하고 사망률을 증가시킬 수 있음이 알려진 후 인공환기 용적을 줄여 폐 실질의 과 팽창에 의한 손상을 완화시키는 치료 전략은 사망률을 획기적으로 낮추는 성과를 거두었고, 폐쇄와 개방을 반복하는 불안정한 폐포를 안정화시키는 치료전략과 폐 병변의 불균일성을 완화하는 치료(복와위)는 산소화 개선 효과를 가져왔다. 최근에는 체외 가스 교환 장치(extracorporeal membrane oxygenator)를 적극 이용하여 인공호흡기에 의한 기계적 폐 손상을 더욱 줄이자는 의견이 강하게 제시되는 등 인공 호흡기를 이용한 급성 폐손상(acutelung injury, ALI) 및 급성호흡곤란증후군의 치료는 일관된 흐름 속에 상당히 긍정적인 결과를 얻고 있다. 그러나 앞에서 언급했던 결핵에 의해 호흡부전이 초래된 환자들에 대한 후향적 연구들[1-6]에서는 인공 호흡기 치료의 환기 전략(인공 호흡기 설정)에 대한 언급이 없었다. 광범위한 폐 실질의 염증성 손상에 대한 양압 환기의 부정적 영향을 생각하면 일반적인 ARDS 환자에 적용하는 인공 호흡기 설정이 결핵환자에게도 적절할 수 있으나, 이를 확정적으로 결론 낼 수는 없다.

급성 폐 손상의 기본 병리는 폐 혈관 내피 세포(endothelium)와 폐포 상피(epithelium)의 염증성 손상이지만 ARDS와 급성 폐손상의 진단기준은 병리(혹은 병태생리)를 기준으로 하지 않고 임상적 소견으로 이루어져 있다[8]. 실제로 ARDS 환자군에는 서로 다른 호흡역학(병태생리)를 가진 환자들이 혼재되어 있으며 인공 호흡기 설정에 대한 반응이 각각 다른 것은 잘 알려져 있다. 광범위하게 진행된 폐결핵 및 속립 결핵이 ARDS의 진단 기준에 부합하여도 실제 병리 소견은 전형적인 ARDS의 병리 소견인 혈관 투과성 폐부종 및 폐포 상피 손상과는 다를 가능성이 높다. 임상적, 방사선학적 소견이 ARDS에 합당하여도 조직소견은 결핵성 기관지폐렴(tuberculous bronchopneumonia)인 경우가 흔하다는 이전의 보고[9]가 이러한 우려를 뒷받침 해주고 있다. 따라서 폐결핵에 의한 호흡부전 환자의 인공호흡기 운용(설정)이 앞으로의 중요한 연구 주제 중 하나가 되어야 한다.

폐결핵에 의한 호흡부전 환자에서 스테로이드 사용의 효과를 검증하는 것 또한 중요한 문제이다. Kim 등[5]의 연구에서는 폐결핵 환자 중 스테로이드 투여를 받은 환자의 사망률이 스테로이드 비사용군에 비해 낮았다고 보고하였다(56.7% vs. 77.8%). Lee 등[6]의 연구에서는 54%의 환자가 스테로이드를 투여 받았으나 생존율 증가는 없었다. 이번 본학회지에 소개된 Kim 등[7]의 연구에서는 소수의 환자만이 스테로이드를 투여 받아 효과에 대한 분석은 할 수 없었다. 스테로이드는 강력한 항염증작용과 항섬유화(antifibrotic)작용을 하므로 ARDS의 치료에 효과가 있을 것으로 큰 기대를 모았었다. 그러나 ARDS의 예방을 위한 스테로이드 투여는 효과가 없었고, ARDS 발생 이후에 저용량의 스테로이드를 장기간 투여하면 사망률을 감소시킨다는 소규모 연구가 있었다. 스테로이드가 ARDS의 사망률을 감소시키는지 보기 위한 대규모의 다 기관 연구가 2006년에 ARDS network 주관으로 시행 되었는데[10], 스테로이드(methylprednisolone)를 투여한 군에서 사망률을 감소시키지는 못했으나 첫 1개월 동안 중환자실 재원기간, 쇼크, 인공호흡기 사용기간을 줄였다. 그러나 스테로이드 사용환자 중 ARDS 발생 13일 이후에 스테로이드를 투여한 경우에는 60일, 180일 사망률이 매우 증가하였다. 폐결핵에 의한 광범위한 폐실질의 조직 손상반응은 지연형 과민반응이 주요한 원인으로, 감수성 있는 항결핵제 투여와 함께 스테로이드를 투여하면 상당한 조직손상의 진행을 억제할 것으로 예상되며, 일반적인 ARDS 환자보다 스테로이드 투여의 효과가 클 가능성이 있다. 그러나 지금까지는 치료를 담당한 의사의 판단에 따라 일부 환자에게 스테로이드를 투여하였으며 정해진 투여 원칙이 없었고 효과를 직접 검증한 연구도 없었다. 항결핵제에 내성을 가진 환자에게 스테로이드를 투여하는 것은 위험하므로, 조기에 주요 항균제에 대한 내성 검사를 실시하는 것을 포함하여 어느 환자에게, 얼마의 용량으로, 언제부터 언제까지 스테로이드를 투여할 것인지 우리나라 실정에 맞는 스테로이드 사용지침을 확립해 나가는 것도 앞으로 해결해야 할 숙제이다.