양성 전이성 폐 평활근종의 자연 경과
Natural Course of Benign Pulmonary Metastasizing Leiomyoma
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Abstract
폐에 발생하는 양성 전이성 근종은 과거 자궁 절제술이나 근종 절제술을 시행 받은 가임기 여성에게 호발하는 드문 질환으로 악성의 임상 특징을 가진다.
대부분 무증상이나 일부에서는 마른 기침이나 흉통, 호흡곤란 및 심한 경우 호흡 부전까지 발생하는 등 여러 가지 임상양상을 가진다. 치료는 본 질환이 여성 호르몬과 관련 있어 여성 호르몬을 소실시키는 방법을 주로 사용하고 있다.
저자들은 자궁 절제술과 근종절제술을 시행받은 기왕력이 있는 여성에서 발생한 양성 전이성 폐평활근종 각각 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Benign metastasizing pulmonary leiomyoma is a rare disease that is usually detected several years after hysterectomy or myomectomy. Recently, we experienced two cases, one with monthly chest pain and the other without symptoms, which were diagnosed with benign metastasizing leiomyoma in the lung. A 48-year-old woman who underwent hysterectomy 12 years earlier was referred to us because of multiple pulmonary nodules on chest radiography, and chest pain for 6 months. Thoracoscopic tumor excision was performed. Pathologically, she was diagnosed with benign metastasizing leiomyoma in the lung. After that, chest computed tomography showed tumors with a progressive reduction in size. The other 48-year-old woman, who had undergone myomectomy for uterine leiomyoma 8 years before, visited our hospital for evaluation of incidentally revealed bilateral multiple nodules on chest radiography. The microscopic finding of percutaneous transthoracic needle biopsy revealed a benign pulmonary metastasizing leiomyoma originating from uterine leiomyoma. Multiple nodules on chest radiography were more increased than those performed 1 year and 3 months prior to admission. However, chest X-ray showed tumors that had progressively decreased in size at 6 months after diagnosis of menopause. (Korean J Med 2011;81:387-392)
서 론
폐에 발생하는 양성 전이성 근종(benign metastasizing leiomyoma, BML)은 1939년 Steiner [1]에 의해서 metastasizing fibroleiomyoma로 처음 기술되었으며 조직학적으로는 양성 종양이나, 임상적으로는 폐나 다른 장기로 전이하는 악성의 특징을 가진 드문 질환이다. 평활근육으로 이루어진 다발성 결절의 발생을 특징으로 하며 폐전이가 가장 많이 보고되고 있다. 주로 과거 자궁근종으로 자궁절제술이나 근종절제술을 받은 가임기 중년 여성에서 호발하고 종양은 에스트로겐 및 프로게스테론 수용체를 발현하며 종양의 성장과 임상경과는 호르몬에 영향을 받는다고 알려져 있다[2].
최근 저자들은 자궁 절제술과 근종절제술을 시행받은 기왕력이 있는 여성에서 매달 흉통을 호소한 경우와 무증상인 양성 전이성 폐평활근종 각각 1예를 경험하였고 호르몬 변화에 따라 크기의 변화를 관찰하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
증례 1
환 자: 이〇순, 여자 48세
주 소: 한달에 1-2번 정도 발생하는 흉통
과거력: 12년 전 자궁근종으로 자궁절제술 시행 받았다.
가족력: 특이 소견 없다.
사회력: 가정주부이며 소량의 음주와 4갑년의 흡연력 있었다.
현병력: 6개월 전부터 한달에 1-2차례, 하루에 1-2회 정도의 빈도로 10초 이상 지속되는 앞 가슴 통증이 있었고 흉부 X-선에서 양측 폐에 다발성 결절이 관찰되어 본원으로 전원 되었다.
진찰 소견: 입원 당시 혈압 100/70 mmHg, 맥박수 90회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.5℃였고, 병색 소견은 보이지 않았다. 결막의 창백이나 공막의 황달은 없었다. 호흡음은 정상적이었고 심잡음은 들리지 않았다. 복부는 편평하고 비정상적인 종물은 만져지지 않았고 그 외 전신 진찰에서 특이 소견 없었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 5,210/mm3, 혈색소 15.5 g/dL, 적혈구 용적률 46.3%, 혈소판 247,000/mm3이었다. 혈청 생화학 검사와 전해질 검사는 정상이었다. 동맥혈 검사에서 pH 7.420, PCO2 37.8 mmHg, PO2 113.8 mmHg, HCO3 24.0 mmol/L, SaO2 98.2%였고, 심장 표지자 검사인 Troponin T < 0.010 ng/mL, Pro-BNP 70.4 pg/mL는 정상이었다. 종양 표지자 검사는 CEA 2.01 ng/mL, cyfra 21-1 1.09 ng/mL, α-fetoprotein 1.55 ng/mL, CA 125 12.23 IU/mL, CA 19-9 13.83U/mL로 정상 범위였다. 산부인과적 호르몬 검사인 β-HCG 0.152 mIU/L, LH 13.97 mIU/mL, Estradiol 170.0 pg/mL로 LH의 상승 소견이 보였다.
방사선학적 소견: 흉부 X-선 사진에서 양측 폐에 다수의 결절이 보였고(Fig. 1), 흉부 CT에서는 양 폐야에 크기가 다양하고 비교적 경계가 좋은 다발성 결절들이 관찰되었으며 종격동에 의미 있게 커진 림프절은 관찰되지 않았다. 그 이후 약 9개월 가량 추적관찰한 결과 서서히 크기가 줄어드는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 전신 양전자 방출 단층 촬영술에서 양측 폐를 포함하여 전신에 암종을 의심할 만한 과섭취는 보이지 않았다.
Chest PA showed multiple nodules in both lung fields.
Chest CT showed multiple, well-marginated, and variable-sized nodules in both lungs. Follow-up chest CT showed multiple nodules that progressively decreased in size.
기관지 내시경 소견: 기관지내 특이 병변은 보이지 않았다
병리학적 소견: 우중엽 병변에서 흉강경하 폐 쐐기절제술을 시행하였고, 현미경적 검사에서 방추형세포들이 다발을 이루며 서로 교차하는 소견이 관찰되었으며 세포들의 이형성이나 유사 분열은 보이지 않았다. 감별진단을 위해 시행한 면역조직화학염색에서 종양은 smooth muscle actin, desmin에 양성반응을 보였으며 그 외에 에스트로겐과 프로게스테론 수용체 염색에 양성반응을 보였고, c-kit과 CD34에는 음성반응을 보이고 Ki-67 labelling index는 1% 미만으로 낮았다(Fig. 3).
(A) The tumor was composed of interlacing bundles of spindle cells (H&E, ×100). (B) Immunohistochemical staining for smooth muscle actin showed a diffuse positive reaction (×100).
치료 및 경과: 양측 폐야에 다수의 결절이 산재되어 있어 완전 절제가 불가능하였으므로 흉강경하 조직검사 시행 후 9일째 양측 난소 절제술을 시행 받았다. 한달 후 시행한 estradiol 5.0 pg/mL로 폐경이 된 것을 확인할 수 있었고, 또한 외래 경과관찰하던 중 매달 발생하였던 흉통은 점차 줄어들어 1년 정도 지나자 거의 소실되었다. 9개월째 시행한 흉부 CT에서 양 폐의 다발성 결절들이 줄어드는 것을 관찰할 수 있었다.
증례 2
환 자: 홍〇란, 여자 48세
주 소: 우연히 발견된 다발성 폐 결절
과거력: 8년 전 자궁 근종으로 근종절제술 시행 받았다. 최근 들어 월경량이 줄어들고 내원 20일 전 마지막 월경을 했다고 하였다.
가족력: 특이 소견 없음.
현병력: 3년 전 보건소에서 시행한 흉부 X-선에서 폐 결절이 있었으나 더 이상 검사하지 않고 지내던 중 내원 4일 전 개인 의원에서 다발성 결절이 흉부 X-선에서 또 다시 발견되어 본원으로 전원되었다.
진찰 소견: 활력 징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4℃였고, 병색 소견은 보이지 않았다. 결막은 창백하지 않았고 공막의 황달은 없었다. 호흡음은 정상적이었고, 심잡음은 들리지 않았다. 복부는 편평하고 장음은 정상이었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 8,390/mm3, 혈색소 11.5 g/dL, 적혈구 용적률 36.4%, 혈소판 324,000/mm3이었고, 혈청 생화학 검사와 전해질 검사는 정상이었다. 종양 표지자 검사는 CEA 0.476 ng/mL, Cyfra 21-1 1.52 U/mL로 정상 범위였다. 산부인과적 호르몬 검사인 LH 30.52 mIU/mL, FSH 42.0 mIU/mL, Estradiol (E2) 14.28 pg/mL로 폐경된 소견을 보였다.
방사선학적 소견: 흉부 X-선에서 양측 폐에 다수의 결절이 보였고(Fig. 4A), 1년 3개월 후 의미 있게 커진 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 4B). 흉부 CT에서 양 폐에 다발성 크기의 비교적 경계가 좋은 결절들이 보였고 종격동 림프절의 비대 및 기관지 내 병변은 관찰되지 않았다(Fig. 5).
Chest PA showed multiple pulmonary nodules that were larger (B), as compared with those in a previous chest film (A) before menopause, but were smaller (C) after menopause.
Chest CT showed multiple and well-marginated nodules in both lung fields.
기관지 내시경 소견: 특별한 기관지 병변은 없었다.
병리학적 소견: 우하엽의 5 cm 크기의 종물에서 경피세침생검을 시행하였고 현미경적 검사 소견은 증례 1과 같은 소견으로 다발을 형성하는 방추형 세포가 서로 교차하는 소견이 관찰되었으며 세포들의 이형성이나 유사 분열은 보이지 않았다. 면역조직화학염색에서는 smooth muscle actin, CD10, 에스트로겐과 프로게스테론 수용체에서 양성반응을 보였으며, desmin, s-100 protein, cytokeratin, c-kit과 CD34는 음성이었고, Ki-67 labelling index는 5-10%로 낮았다.
치료 및 경과: 산부인과 진찰과 호르몬 검사에서 현재 폐경이 된 상태로 판단되고 증상이 없으므로 특별한 치료 없이 외래에서 추적관찰 중이고 6개월 후 시행한 흉부 X-선에서 양측 폐 결절이 작아지는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 4C).
고 찰
저자들은 양성 전이성 폐평활근종이 여성 호르몬의 변화에 따라 종양 크기가 변하는 것을 관찰하였다. 즉, 첫 번째 환자는 월경 주기에 따라 발생하는 가슴 통증이 양측 난소 절제술로 증세의 호전뿐 아니라 종양의 크기가 줄어드는 것을 확인하였고, 두 번째 환자에서는 월경을 하는 동안에는 1년 동안 종양의 크기가 커졌지만 폐경 후에는 변화 없는 것을 확인하였다. 아직까지 이 질환의 정확한 병인은 밝혀져 있지 않지만 가능한 원인으로 첫째 양성 자궁근종으로 수술받은 환자에서 미처 발견되지 못했던 악성 병변인 자궁육종이 폐로 전이된 것이라는 설과 양성인 자궁근종이 폐로 색전된 것이라는 설, 셋째로 비정상적으로 과다한 여성호르몬에 의해서 자궁이나 폐 등의 다양한 장기에서 평활근 세포가 증식한다는 세 가지 가설이 제시되고 있다[3]. 많은 보고에서 세 번째 가설인 여성 호르몬의 영향을 받는다는 내용을 뒷받침하고 있다. 즉, 폐경 후에 임신 과정 중에 또는 피임약을 중단한 경우에 폐 결절이 감소했다는 보고가 있으며, 폐경 후 여성에서는 병의 경과가 느린 반면에 폐경 전 여성에서는 급격한 진행으로 때론 호흡부전까지 진행한 경우가 보고되고 있다[4-6]. 게다가 실제 치료방법으로 에스트로겐 소실의 목적으로 자궁 적출술과 난소 제거술을 시행하거나 항에스트로겐 호르몬 치료를 제시하고 있다. 본 증례에서도 양측 난소 절제술의 수술적 처치나 자연적인 폐경인 상태가 되어 여성호르몬이 제거되었을 때 종양의 크기가 줄어들거나 변화 없는 것을 확인하였으므로 이 질환이 여성호르몬에 의존적인 종양이라고 생각할 수 있겠다.
양성 전이성 폐평활근종은 자궁근종의 과거력을 가진 36-64세의 중년의 여성에서 폐에 발생하는 분화가 좋은 전이성 평활근종으로 조직학적 소견은 양성이나 임상적으로 폐나 피부, 기관, 방광, 식도 간, 부신 등에 생길 수 있고 국내 보고에서는 폐, 연조직, 근육과 유방에 전이를 보고한 적 있다[7]. 또한 재발이나 전이가 될 수 있어 악성의 경과를 보인다[2].
다양한 증세를 보고하고 있고 대부분은 무증상인 경우가 많으나 일부에서 열감이나 마른 기침, 객혈, 심장이나 기도 폐쇄로 인해 호흡곤란을 호소하는 경우도 있다[6,8]. 환자처럼 월경주기에 따라 앞 가슴 통증을 호소하는 경우는 국내에서는 처음으로 사료된다.
방사선학적 소견은 전형적인데, 대부분 다발성의 잘 경계가 그려지는 폐 결절로 나타나며 드물게는 좁쌀 양상 또는 낭성 종양처럼 나타나기도 한다[6].
치료에 대한 표준적인 지침은 결정되어 있지 않다. 앞서 설명한 것처럼 주로 여성 호르몬이 소실되게 하는 방법으로 우선 자궁 절제술과 양측 난관 난소 적출술이 있겠다[9]. 하지만 아직까지 폐로 전이된 평활근종에 대한 치료효과가 확실하지 않다. 이에 국내에서 폐 평활근종 절제술을 시행한 보고가 있지만[8,10] 환자에 따라 선별적으로 선택해야 한다. 호르몬적 치료로는 황체 형성 자극 호르몬(luteinizing hormone-releasing hormone) 작용제나 에스트로겐 효과를 억제시키는 tamoxifen, 에스트로겐 수용체 생성을 억제시키는 프로제스테론 등을 사용할 수 있다[11,12]. 이외에도 세포독성 약물이 치료에 시도되고 있으나 종양의 진행 억제에는 크게 효과적이지는 않다.
저자들은 우선 양측 난소 절제술을 통해 여성호르몬을 제거한 환자는 약 1년 후 시행한 흉부 사진에서 폐병변이 줄어드는 것을 관찰하였고, 또한 월경을 하고 있는 상태에서는 폐 결절이 지속적으로 커지다가 자연적인 폐경이 된 이후부터는 점차 크기가 줄어드는 환자를 경험하여 양성 전이성 폐평활근종이 호르몬 의존성인 종양임을 확인하였다.