만성 신질환에서 갑상선기능 저하증의 빈도
Prevalence of Hypothyroidism in Patients with Chronic Kidney Disease
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Chronic kidney disease (CKD) affects both hypothalamus-pituitary-thyroid axis and peripheral metabolism of thyroid hormones. CKD is associated with a higher prevalence of both overt and subclinical primary hypothyroidism. Recent studies have shown that the prevalence of primary hypothyroidism, mainly in the subclinical form, increases as GFR decreases. In this issue of the journal, Lee et al. reported that the prevalence of overt hypothyroidism increased from 0.5% at an estimated GFR > 90 mL/min per 1.73 m2 to 6.3% at ESRD requiring dialysis, and it is independently associated with progressively lower estimated GFR. However, additional large, community based studies will be required to determine the prevalence of primary hypothyroidism at different levels of kidney function in Korean population. Further investigations are need to elucidate the potential causal mechanism linking hypothyroidism and CKD, adverse effects of hypothyroidism on cardiovascular risk associated with CKD, and clinical value of routine monitoring for hypothyroidism among patients with CKD. (Korean J Med 2011;81:331-333)
만성 신질환에서는 시상하부-뇌하수체-갑상선의 호르몬 축 이상 및 말초 기관에서의 갑상선 호르몬 대사 장애, 단백질과의 결합저하, 갑상선 내 아이오딘 축적의 증가 등 여러 경로를 통해서 갑상선 기능 변화를 초래한다.
만성 신질환에서 흔히 관찰되는 갑상선 기능 이상은 혈청 T4, T3, free T4, free T3의 감소로 알려져 있으며, TSH는 현저하게 증가하지 않는 것이 보통이다. 여러 역학조사에서 만성 신질환에서 갑상선 기능 저하증의 빈도가 정상인보다 높다는 사실이 확인되었으며[1-7], 최근에는 갑상선 기능 저하증의 유병률이 신기능 저하 정도에 반비례하여 증가한다는 연구가 보고되고 있다[1,7]. 미국 NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) 보고에 따르면 사구체여과율에 따른 갑상선 기능 저하증의 유병률은 ≥ 90 mL/min/1.73 m2에서 5.4%, 60-89 mL/min/1.73 m2에서 10.9%, 45-59 mL/min/1.73 m2에서 20.4%, 30-44 mL/min/1.73 m2에서 23%, < 30 mL/min/1.73 m2에서 23.1%로 사구체여과율 감소에 따라 유병률이 증가하고, 이 중 56%는 불현성 갑상선 기능 저하증임을 보고하였다[1]. 이태리 3,089명을 대상으로 한 연구에서도 갑상선 기능 저하증 유병률은 사구체여과율 > 90 mL/min/1.73 m2에서 7%, 투석을 시행하지 않은 사구체여과율 < 60 mL/min/1.73 m2인 만성 신질환에서는 17.9%로 불현성 갑상선 기능 저하증의 유병률이 증가함을 보고하였다[7]. 이에 대해서는 신기능감소에 따른 배설감소로 인한 아이오딘 과다가 갑상선 기능 저하에 영향을 주었을 가능성과 요독(uremic toxin)이 갑상선 기능 저하에 영향을 미쳤을 가능성이 제시되고 있다.
불현성 갑상선 기능 저하증은 전체 인구에서는 3-8%, 60세 이상의 노인 및 여성에서는 20%의 유병률을 보이며, 명백한 갑상선 기능 저하증은 전체 인구에서 3% 정도의 유병률을 보이는 것으로 알려져 있다. 여러 원인이 있으나 그중 아이오딘 결핍 및 자가 면역으로 인한 경우가 가장 흔하다[5]. 불현성 갑상선 기능 저하증에서 좌심실 기능저하 및 좌심실 비대의 연관성이 보고되어 있으며, 심혈관계 합병증 및 전체 사망률과도 연관성이 있다고 제시되고 있다[6,8-10]. 만성 신질환 환자에서 동반된 갑상선 호르몬 이상이 만성 신부전 환자의 독립적인 심혈관계 사망률 예측인자라는 연구결과도 보고되고 있다[8-10].
본 호에 게재된 Lee 등[11]의 연구는 아이오딘 과다 섭취국으로 알려진 한국에서 신기능 저하에 따른 갑상선 기능 저하증의 빈도에 대해서 보고한 연구로서 그 의미가 있을 것으로 생각한다. Lee 등[11]의 연구는 총 2,319명을 대상으로 하였으며, 불현성 갑상선 기능 저하증은 10.7%, 명백한 갑상선 기능 저하증은 0.8%이었으며, 사구체여과율에 따라 불현성 갑상선 기능 저하증의 유병률은 ≥ 90 mL/min/1.73 m2에서 11%, 60-90 mL/min/1.73 m2에서 9.6%, < 60 mL/min/1.73 m2에서 15.3%, 투석군에서 12.5%이었으며, 명백한 갑상선 기능 저하증의 유병률은 ≥ 90 mL/min/1.73 m2에서 0.5%, 60-90 mL/min/1.73 m2에서 0.5%, < 60 mL/min/1.73 m2에서 3.9%, 투석군에서 6.3%이었다. 사구체여과율 감소에 따라 불현성 갑상선 기능 저하증의 빈도 증가는 관찰되지 않았으며, 명백한 갑상선 기능 저하증 빈도만이 유의하게 증가하는 양상을 보였다. 최근 보고된 타국가의 연구와 비교하면 사구체여과율 감소에 따른 불현성 갑상선 기능 저하증의 빈도 증가가 관찰되지 않아 서로 다른 결과를 보이고 있다. 이런 점은 저자들이 지적한 바와 같이 각 군 간의 갑상선 기능 저하증의 위험요소가 불균등하였고, Lee 등[11]의 연구가 한 병원의 검진 환자와 외래 환자를 대상으로 한 병원기반 연구인 점에서 선택 바이어스가 작용하였을 가능성이 있다. 하지만 이런 결과가 한국이 아이오딘 과다 섭취국이기 때문에 나타나는 고유한 현상인지에 대해서는 본 연구의 결과를 향후 토대로 대규모 지역사회 연구를 통한 검증이 추가적으로 필요할 것으로 생각한다.
임상적으로 갑상선 기능 저하증의 증상과 만성 신질환의 증상은 감별하기가 어려우며, 만성 신질환에서 갑상선 기능저하증의 유병률이 높은 점을 고려하여 만성 신질환 환자를 진료할 때 이에 대한 가능성을 염두에 두어야 할 것으로 생각한다. 향후 만성 신질환과 갑상선 기능 저하증 발생의 인과관계, 만성 신질환에서 갑상선 기능 저하증이 심혈관계 합병증에 미치는 영향, 만성 신질환에서 갑상선 기능의 주기적 검진에 대한 임상적 의의에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.