서 론
의학의 발달로 인하여 암환자들의 생존기간이 증가하면서 다양한 신경학적 합병증을 유발하는 수막암종증의 발견 빈도는 점차 증가하고 있는 추세이다. 유방암, 폐암, 악성흑색종 등 고형암에서 수막암종증은 5-8%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다[1]. 그러나 전립선암에서 수막암종증의 발생은 2006년 이전에 단지 14명의 환자들에게서 보고될 정도로 그 빈도가 드문 것으로 알려져 있다[1,2]. 수막암종증은 임상병력, 방사선 소견, 뇌척수액 세포진검사 등으로 진단하지만 현재까지는 그 진단이 용이하지 않다. 또한 수막암종증은 대부분 진행성 암환자에게서 발생하므로 그 예후는 매우 불량하여 치료를 하지 않았을 경우 평균수명이 4-6주이며 수막강내 항암치료와 방사선치료 등의 적극적인 치료를 하였을 때 평균수명이 3-6개월로 증가됨이 보고되고 있다[3,4].
저자들은 그 빈도가 드문 것으로 알려진 전립선암에서 수막암종증을 뇌척수액 전립선 특이항원의 증가와 방사선 소견으로 진단하여 방사선 치료와 수막강내 항암화학요법으로 신경학적 증상을 호전시키고 8개월간 치료한 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 최○규 남자, 70세
주 소: 경련
현병력: 내원 11년 전 전립선암 진단하에 근치적 전립선 절제술을 시행 받았고, 당시 병리학적 소견은 poorly differentiated, Gleason score 5-5 (total,10)이었으며 병리학적 병기는 T3bN2M0이었다. 수술 후 LHRH agonist로 호르몬 치료 시행하며 추적관찰 중 내원 4년 전 다발성 골전이 소견 보여 6주기의 항암화학요법(Docetaxel)을 시행하였다. 이후 외래에서 경과관찰 중 내원 6시간 전부터 경련이 발생하였다.
과거력: 당뇨로 경구 혈당 강하제 복용하고 있음.
이학적 소견: 내원 시 혈압 97/80 mmHg, 분당 맥박수 101회, 분당 호흡수 22회, 체온은 37.2℃였다. 의식은 명료하였으며 신경학적 검사상 심부건 반사가 항진되어 있었으나 사지 근력은 정상이었다.
검사실 소견: 내원 당시 일반혈액 검사상 백혈구 7,200/mm3, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 148,000/mm3, 호중구 비율은 46%였다. 혈청생화학검사에서 AST/ALT 82/25 U/L, ALP 2089 U/L, 총 빌리루빈 0.8 mg/dL였다. 전해질 검사에서 나트륨은 137 mEq/L, 칼륨은 4.1 mEq/L, 칼슘은 8.9 mEq/L였다. 종양표지자 검사에서 전립성 특이항원은 100 ng/mL 이상으로 증가되어 있었다. 뇌척수액 검사상 glucose 75 mg/dL, protein 50 mg/dL였으며 척수액 내 전립성 특이항원은 7.1 ng/mL로 증가되었으나 세포진 검사는 음성이었다.
방사선 소견: 뇌 자기공명영상에서 조영증강을 보이는 1.6 cm 크기의 결절이 관찰되었다(Fig. 1).
치료 및 경과: 환자는 임상 증상과 검사실 소견 그리고 방사선 소견으로 수막암종증으로 진단하였으며 경련 조절을 위해 입원 당일부터 phenytoin을 사용하였으며 입원 1주일 이후부터는 전뇌에 방사선 치료를 받았다. 방사선 치료 이후 수막강내 항암화학요법을 위해 피하저장기(Ommaya reservoir) 삽입술을 시행하였으며 수술 중 채취한 경막에 대한 병리학적 검사에서 면역조직화학 염색 결과 cytokeratin-7과 cytokeratin-20은 음성이고, 전립성 특이항원 양성인 선암 소견을 보였다(Fig. 2). 이후 환자는 주 1회 수막강내 항암화학요법(Methotrexate 15 mg, Leucovorin 15 mg q 6 hr)을 시행하였다. 환자의 신경학적 증상은 호전되었고, 수막강내 항암화학요법 9회 시행 후 시행한 양성자 단층촬영상 부분적인 관해 소견을 보였다. 환자는 이후 3회 항암화학요법을 더 시행하여 총 12회의 수막강내 항암화학요법을 받았고, 월 1회 수막강내 항암화학요법을 시행하기로 하고 외래 추적관찰 중 사망하였다.
고 찰
수막암종증은 1912년 Beerman [5]이 암세포가 뇌수막에 침윤한 상태로 정의한 이후 1970년대 이전까지는 그 빈도가 극히 드물었지만 의학의 발달로 인하여 암환자들의 생존기간이 증가하고 자기공명영상 등 진단 기술의 발달로 최근에는 그 발견 빈도가 점차 증가하고 있다.
수막암종증은 복합적인 신경학적 임상증상에 대한 자세한 병력청취와 이학적 검사, 방사선 소견, 뇌척수액 세포진 검사, 뇌척수액 종양표지자 등으로 진단한다[6]. 수막암종증의 임상증상은 암세포의 수막전이가 발생한 부위에 따라 중추신경증상, 뇌신경증상, 척수증상으로 구별되지만 대부분은 한 가지 이상의 복합적 신경증상을 가진다. 감각이상(10%), 오심(12%), 근력약화(25%), 통증(25%), 두통(38%), 보행장애(46%) 등 대개는 비특이적이며 경련(15%), 의식상태 변화(50%), 비대칭적 근력약화(80%) 등의 소견을 보이기도 한다[7]. 따라서 원발암을 가진 환자에서 설명하기 어려운 복합적인 신경증상이 나타날 때에는 뇌 전산화단층촬영이나 자기공명영상 등의 방사선 검사와 뇌척수액 검사가 필요하다.
수막암종증에 대한 방사선 검사는 뇌전산화단층촬영과 자기공명영상을 포함한다. 자기공명영상은 위음성률이 30% 정도인 반면 뇌전산화단층촬영은 위음성률이 58% 정도로 높아 상대적으로 자기공명영상을 선호하게 된다[8]. 하지만 방사선 검사의 발달에도 불구하고 뇌척수액 세포진검사에서 암세포를 발견하는 것은 진단을 위해 중요하다. 뇌척수액 세포진검사는 1회 검사 시 위음성률이 50% 정도이고, 2회 검사시에는 20%, 3회 검사 시 10%에서 위음성으로 나타나기 때문에 반복검사가 중요하다[3,6,9]. 이외에도 뇌척수액내 CA-125, CA15-3, CEA, PSA 등의 종양표지자 검사는 수막암종증을 진단하는 데 유용하게 사용된다[10]. 전립선암 환자에게서 수막암종증이 있는 경우 뇌척수액내 전립성특이항원은 0.2-17.6 ng/mL로 그렇지 않은 경우의 0.2-1.4 ng/mL보다 증가되어 있었다[11].
수막암종증은 대부분 진행성 암환자에게서 발생하므로 그 예후는 매우 불량하여 치료를 하지 않았을 경우 평균수명이 4-6주이며 수막강내 항암치료와 방사선치료 등의 적극적인 치료를 하였을 때 평균수명이 6개월로 증가됨이 보고되고 있다[3,4]. 1982년 Trump 등[12]의 보고에 의하면 수막암종증 환자 25예에서 고농도 스테로이드 및 방사선 치료와 함께 Methotrexate와 thiotepa를 교대로 수막강내 주입시 76% 정도에서 반응이 있었으며 평균생존기간은 6개월이었다. 또한 1982년 Wasserstrom [3]은 수막전이가 발생한 부위에 방사선 조사 후 피하저장기(Ommaya reservoir)를 장치하여 수막강내 항암화학요법을 시행한 90예의 수막암종증에 대한 치료 보고에서 21예에서는 수막암종증 증상이 호전되었고, 21예에서는 안정상태를 보여 47%의 반응을 보고하였으나 이 중 22예에서 다시 재발 소견을 보였고, 평균생존기간은 5.8개월로 보고하였다.
본 증례는 전립선암으로 근치적 전립선 절제술을 시행하고 골전이로 항암요법을 시행 받은 병력이 있는 환자가 경련을 주소로 내원하여 시행한 뇌척수액 검사상 세포진을 발견할 수 없었으나 뇌 자기공명영상과 뇌척수액 검사상 전립선 특이항원의 증가로 수막암종증으로 진단되었고, 경막조직 검사로 확진되었다. 전뇌 방사선 치료와 수막강내 항암제 투여로 8개월간 생존한 환자이다.
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