서 론
실신이란 갑자기 발생하는 일시적인 의식 소실이다. 기침 유발성 실신은 심장 신경성 실신 중 기침 발생과 관련하여 일어나는 상황성 실신 중 하나이며, 그 기전은 복잡하고 다양하지만 아직까지 완전히 규명되지 않았다. 본 저자들은 기침 발생시 실신 및 어지러움을 호소하는 52세 남자에서 방실전도차단과 관련된 기침 유발성 실신을 진단하고 영구형 심박동기 삽입술 시술로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 증례를 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 52세 남자
주 소: 내원 1년 전부터 발생한 기침 지속 시 유발되는 실신
현병력: 상기 환자는 내원 1년 전부터 기침이 지속될 때 현기증 및 2차례 실신이 발생하였으며, 7개월 전에는 운전 도중 기침 후 유발된 실신으로 교통 사고 발생의 위험도 경험하였다. 당시 동승하고 있던 가족들은 환자가 발작적으로 기침을 하다가 수초간 의식을 잃었으나 바로 의식을 회복하여 교통 사고를 면할 수 있었다고 한다. 평소에도 기침이 갑자기 발생하면 깜빡 의식 소실이 일어나고 이러한 증상이 호전되지 않아 이에 본원 순환기 내과로 외래 방문하여 정밀 검사 위해 내원하였다.
과거력 및 사회력: 4년 전부터 고혈압으로 약물 복용 시작 및 이후 혈압은 잘 조절되는 중이며, 8년 전 금연하였다.
이학적 소견: 내원 당시 생체 활력증후는 혈압 113/75 mmHg, 심박동수 분당 84회, 호흡수 분당 20회, 체온 36.7℃, 의식은 명료하였다. 경부 촉진 시 만져지는 림프절은 없으며, 목동맥 압박을 시행했을 때 다른 활력 증후의 변화는 관찰되지 않았다. 흉부 청진상 심잡음은 없고, 규칙적인 심음이 청진되었으며, 복부 청진상 장음은 정상이었고, 촉진상 간이나 비장은 만져지지 않았다. 그 외 신경학적 검진상 특이 소견은 관찰되지 않았다.
검사 소견: 시행한 혈액 검사에서 백혈구 6,280/mm3, 혈색소 14.6 g/dL, 혈소판 219,000/mm3, 생화학 검사에서 총 단백 7.3 g/dL, 알부민 4.4 g/dL, AST/ALT 16/17 IU/L, 혈액요소질소 24.3 mg/dL, 크레아티닌 0.87 mg/dL, NT-proBNP 5 pg/mL로 정상소견을 보였다.
방사선 소견: 흉부 방사선상 심비대 등의 소견 보이지 않았고 폐실질에도 특이 소견은 관찰되지 않았다. 부비동 방사선 소견에서도 부비동염을 시사하는 점막 비후 등의 소견은 없었다.
심전도 소견: 표준 12 유도 심전도상 분당 68회의 정상 동율동을 보이고 있었다.
경흉부 이면성 심초음파 소견: 구조적 이상 소견 없었다.
24시간 생활 심전도: 입원 전 시행한 생활 심전도상 상 RR간격이 6.5초인 발작성 완전 방실전도차단이 관찰되었다. 이때 환자는 수면 중으로 당시 기침이 동반되었는지는 기억하지 못해 기침과의 연관성은 분명히 알 수 없었다(Fig. 1).
위내시경 및 24시간 식도 산도 검사: 위식도역류병 소견 없었다.
알레르겐 피부 단자 시험(skin prick test), 객담 유도 검사 및 메타콜린 기관지 유발 시험: 이상 소견 없었다.
Brain SPECT 및 신경뇌파(EEG): 이상 소견 없었다.
임상경과: 환자의 간간히 발생하는 발작적인 기침에 대하여 부비동 방사선, 흉부 방사선, 알레르기 검사 및 내시경 검사 시행하였으나 천식, 부비동염, 위식도역류병 등 기침을 유발할 만한 다른 원인은 발견되지 않았다. 입원 기간 중 telemornitoring을 이용하여 심전도의 변화를 관찰하였으며, 재원 기간 중 7일간 자발성 기침이 유발될 때마다 2도 방실 전도차단이 총 9차례 관찰되었다. 특히 내원 4일째 기침이 발생하면서 telemornitoring상 2도 방실전도차단과 연이어 최대 RR간격 6.4초의 발작성 완전 방실전도차단이 확인되었으며, 이때 이전 실신 시 경험한 것과 같은 양상의 어지러움을 호소하였다(Fig. 2). 내원 5일째 기립 경사 검사를 시행하였으며, 이소프로테레놀(isoproterenol) 유발 시험까지 시행하였을 때 음성이었다. 그러나 기립경사 모니터링하에 수의적으로 기침을 유발시켰을 때에는 현기증을 동반한 일시적인 2도 방실전도차단 및 연이은 3.4초의 발작성 완전 방실전도차단이 관찰되었다. 이에 기침 유발성 실신으로 진단하였다. 기침의 원인들이 배제되었고 병력상 기침 발생의 예측이 어려워 기침 억제 약물 치료를 지속적으로 투약할 수 없었기 때문에 환자는 실신을 예방하기 위해 영구형 심박동기 삽입술(permanent pacemaker implantation, DDD type)을 시행 받았으며, 이후 15개월 동안 실신의 재발 없이 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
실신은 일반적으로 “갑작스럽게 의식을 잃고 쓰러지나 특별한 조치 없이 짧은 시간 내 다시 의식을 회복하는 것”으로 정의하고 있다[1]. 실신은 실신을 유발시키는 여러 가지 요인이나 선행 질환에 따라 심장신경성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심폐 질환에 의한 실신, 신경정신계 질환에 의한 실신, 약물 그리고 원인 불명에 의한 실신으로 구분할 수 있으며[2], 그 중에서 일시적인 자율신경계의 불균형에 의해 발생하는 심장신경성 실신이 임상적으로 가장 흔하다[3]. 기침 유발성 실신은 심장 신경성 실신 중 배변, 배뇨, 기침, 연하운동 등의 일정한 상황에서 발생하는 드문 상황성 실신 중 하나이며, 1876년 Charcot에 의해 처음 보고되었다[4]. 이후 기침 유발성 실신의 기전을 설명하려는 다양한 노력들이 있어왔으나, 현재까지 그 기전은 완전히 규명되지 않았다. Sharpey-Schafer [5]는 기침이 발생하면서 흉강 내의 압력이 증가함에 따라 정맥 환류가 감소되고 심박출량이 줄어들면서 이로 인하여 뇌관류 저하가 발생하여 기침 유발성 실신이 발생한다고 주장하였다. 한편, Mclntosh와 Keer 및 Eich는 기침 발생 시 뇌척수액압의 상승소견이 뇌에 충격을 가하는 현상(concussion)처럼 작용하여 실신을 유발시킨다고 설명하였다[6]. Wenger 등[7]은 과민성 경동맥 증후군과 연관되어 고도 방실전도차단이 기침 유발성 실신으로 이어지는 예을 보고한 바 있으며, 이것은 압수용기의 활성화가 방실결절전도에 영향을 줄 수 있음을 시사한다[8]. 이러한 신경 매개성 반사(baroreceptor-initiated neural vasodilator-bradycardia reflex) [9]는 기침 직후 동맥압이 증가하고 이에 대한 반사작용으로 미주신경이 과자극되면서 일시적으로 방실전도차단 혹은 동정지를 일으킨다는 원리이다. Hart 등[10]과 Baron 등[11]은 각각 기침에 의한 완전 방실전도차단과 2도 방실전도차단(Mobitz type II)이 일어나면서 실신이 유발되었던 증례를 발표하였고, Choi 등[6]은 동기능 부전 증후군 환자에서의 동정지와 관련된 기침 유발성 실신을 보고하였다.
부정맥과 연관된 기침 유발성 실신은 장기적인 항콜린성 약물 투여(아트로핀 등)나 미주신경절제술과 같은 외과적 치료도 고려하여 볼 수 있으나, 부작용을 고려한다면 영구형 심박동기 삽입술로 치료하는 것이 실신의 재발을 방지하는데 좀 더 효과적이다[10]. 상기 환자는 실신을 유발하는 다른 동반 질환이 없이 기침 뒤 유발되는 발작성 완전 방실전도차단이 증명되어 기침 유발성 실신으로 진단하였다. 환자는 영구형 심박동기 삽입술을 시행 받고 이후 기침 유발성 실신은 더 이상 발생하지 않았다.