내시경 유두 괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)은 1974년 Classen에[1,2] 의해 처음으로 도입된 이후 담석 제거에 이용되고 있다. 또한 양성 혹은 악성 담관 협착이 있을 경우, stent 삽입 등을 위해 시행되며[3-5], 시술에 따른 합병증으로 출혈, 췌장염, 천공, 담도염, 패혈증 등이 동반된다[6,7].

합병증 중 EST 후 발생하는 출혈의 위험인자는 아직 명확하지 않으나 시술자의 숙련도 및 환자의 응고장애가 시술과 연관된 출혈의 위험을 높이는 것으로 생각된다. 미국에 거주하는 65세 이상의 노인 50%에서 비스테로이드 소염제(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID) 및 아스피린(aspirin)을 복용하고 있다고 하며[8] 매년 7,000만 장의 처방전이 발행되고 있다고 한다[9]. 최근 국내에서도 심혈관 질환(coronary artery disease), 뇌졸중(stroke), 말초혈관 질환(peripheral vascular disease) 등이 늘어남에 따라 아스피린 및 비스테로이드 소염제의 사용이 증가하고 있는 추세이다. 비스테로이드 소염제나 아스피린 복용이 EST 시행 후 출혈위험도를 높인다는 명확한 증거는 없으나[10] Sherman [11]과 Ryan [12]은 EST 시행 전에 아스피린을 적어도 5-7일 이상 복용을 중단하는 것이 지속적으로 복용한 경우에 비해서 출혈의 위험도를 낮춘다고 보고하였다. 그러나 미국 소화기 내시경학회(American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)의 지침에 의하면 EST 시 아스피린을 중지할 필요가 없다고 제시하며 계속 사용할 것을 권고하고 있다[13-15]. 그러나 현재 국내에서는 이에 대한 명확한 지침이 없는 실정이다. 따라서 본 연구에서는 아스피린 복용유무에 따른 EST 후의 출혈의 빈도를 평가하여 아스피린 사용의 안전성에 대해 조사하고자 하였다.

EST는 담도 질환의 내시경적 진단 및 치료에 기본적인 시술로서 특히 담도계의 결석의 치료와 악성 종양의 배액관 삽입술 시행 전에 널리 이용되고 있다. 합병증은 시술 후 즉시 발생하는 조기 합병증과 오랜 시일이 경과된 후 시술에 따른 병태 생리학적 원인에 의한 후기 합병증으로 구분할 수 있으나 대부분의 합병증들은 시술 후 24시간 이내에 발생한다. 이로 인해 발생하는 합병증은 문헌마다 차이가 있으나 대략 5-20%이며 전반적인 사망률은 0.3-5%이다[3,16,17]. 이런 합병증들은 주로 환자의 건강상태에 의해 영향을 받는데 불안정한 심폐상태, 손상된 신 기능, 암, 패혈증, 영양불량 그리고 간 질환이 위험인자이다[3,18].

EST는 췌담도계 질환에서 자주 이용되는 시술이지만, 내시경 시술 중에서 가장 높은 이환율과 사망률을 보인다. EST 후 출혈의 빈도는 보고자에 따라 차이가 있어 1% 미만에서 10%가 훨씬 넘는 보고까지 매우 다양하며[19] 이로 인한 사망률도 0.1%에 달하는 것으로 보고된다[6]. 이런 차이는 출혈에 대한 정의가 다르기 때문이며 출혈의 정도에 상관없이 내시경 소견만으로 출혈을 정의한다면 그 빈도가 높아질 것이다[20]. EST에 따른 출혈 위험인자는 크게 수기적인 요인과 환자측 요인으로 나뉜다. 수기적인 요인으로는 시술자의 숙련도 및 절개의 속도, 절개방향, 절개의 길이와 범위, 절개파와 절개도의 종류 등이 있다. 환자측 요인으로 기저 질환, 해부학적 요소, EST의 적응증, 약물 복용 유무 등이 포함된다. 전체적인 출혈 위험 요인에서 EST 이전에 복용한 아스피린의 영향은 아직 명확하게 알려져 있지 않다. 이전의 문헌들에 따르면 내시경 시술 전 아스피린이나 비스테로이드 소염제를 중단할 필요가 없다고 제시하고 있으나 아직 내시경시술의사들에게는 논란이 되고 있으며 실제로 ASGE회원들의 81%가 대장내시경 전에 아스피린 복용을 중단할 것을 고려하고 있고 61%가 EST나 용종 절제술에 앞서 아스피린의 복용을 중단하지 않으면 시술을 시행하지 않는다고 한다[21]. 최근 Ryan [12]의 후향적 연구에서는 5일 동안 아스피린과 비스테로이드 소염제를 중단하면 EST에 따른 출혈의 빈도를 낮출 수 있다고 보고하였다. 그러나 이 연구는 시술 전에 아스피린을 1주일 동안 중단한 군과 계속 복용한 군을 직접적으로 비교한 것은 아니었다. 그러나 최근의 Hussain 등[19]의 연구에서는 아스피린 등과 같은 항 혈소판제제가 EST와 관련된 출혈의 위험성을 증가시키지 않는다고 보고하고 있다. Hui 등[22]에 따르면 아스피린을 복용한 경우는 EST에 따른 출혈의 빈도를 높이는 것으로 나타났으며 시술 전에 1주일간 아스피린을 중단하는 것이 의미 있게 출혈의 빈도를 낮추지 못했다고 보고하였다. 그 기전으로 아스피린의 약리학적 특징으로 제시되었는데 아스피린은 비가역적으로 cyclooxygenase activity를 억제하기 때문이며 혈소판이 기능을 회복하는 데는 아스피린의 복용 중단 후 많은 시간이 필요한 것으로 알려져 있다[23-25].

2002년도에 ASGE에서는 이전에 출혈성 질환을 가지고 있지 않다면 아스피린을 복용하고 있는 환자들에서도 내시경적 시술이 가능하다는 권고안을 제시하였으며[13], 최근 2009년도 ASGE 지침에서도 모든 내시경적 시술에서 아스피린 혹은 비스테로이드 소염제의 지속적으로 사용할 것을 권고하고 있으나 최근에 급성 관동맥증후군(acute coronary syndrome)이나 혈관 스텐트(vascular stent)를 삽입한 환자와 같이 클로피도그렐과 아스피린을 동시에 복용 중인 환자에서는 시술 7-10일 전 클로피도그렐은 중단하고 아스피린은 계속 복용할 것을 제시하고 있다[15]. 현재 국내에서는 EST 시행 시 아스피린 복용에 대한 정확한 지침은 없는 실정이며, 대부분 내시경 전문의 혹은 시술자의 경험에 따라 임의로 약제 복용을 결정하고 있는 실정이다. 본 연구에서 2 g/dL 이상의 혈중 헤모글로빈의 감소를 보인 임상적으로 의미 있는 출혈은 1군과 2군 모두에서 발생하지 않아 두 군 사이에는 차이가 없었다. 이런 결과는 아스피린의 복용이 EST에 따른 출혈의 위험성을 높이지 못한다는 것을 제시한다.

그러나 이번 연구는 아스피린 사용군과 비사용군의 직접 비교가 되지 못한 점, 아스피린을 복용한 군의 환자수가 적어 선택편견(selection bias)이 개입될 여지가 많은 문제점을 가지고 있고 또한 시술 도중에 발생하는 가벼운 출혈을 조절하기 위해 epinephrine을 사용하여 혼란 편견(confounding bias)이 개입되었을 가능성이 있으며 후향적 연구라는 점 등에서 많은 문제점을 가지고 있으나 아직까지 국내에서 연구된 바가 없으며 전체 아스피린 복용 인구가 점차 증가하는 추세여서 본 연구의 결과는 임상적 의미를 지닌다고 생각한다.

결론적으로 본 연구는 아스피린을 복용하는 것이 EST 후 임상적으로 의미 있는 출혈의 빈도를 증가시키지 못했다. 따라서 EST를 시행하기 전에 반드시 아스피린 복용을 중단해야 할 필요는 없을 것으로 판단된다. 앞으로 EST를 시행할 경우 아스피린 복용에 대한 명확한 지침을 규정하기 위해 대규모의 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.