류마티스관절염에 동반되는 흉막 삼출은 비교적 흔한 소견으로 환자의 약 20%에서 흉막 삼출이 나타나지만, 대부분은 무증상이며 약 5% 이하에서만 임상 증상이 동반된다[1]. 류마티스관절염 환자의 연간 흉막 삼출 발생률은 여자가 0.34%, 남자가 1.54%로 남자에서 더 높은 발생률을 보인다[2].

류마티스관절염에 동반되는 흉막 삼출의 원인은 다음과 같은 여러 가지 기전으로 설명되고 있다[4-8]. 첫째, 흉막 삼출액 내 높은 단백질 농도로 인해 더 많은 흉막 삼출 증가가 초래된다. 둘째, 염증 반응의 결과, 벽측 흉막(Parietal pleura)내의 림프액 배액 장애로 인해 흉막 삼출 재흡수의 장애가 발생한다. 셋째, 흉막에 있는 류마티스 결절의 괴사로 인한 흉막 삼출이 축적된다. 넷째, 류마티스관절염 환자의 흉막 단핵 세포에서 IgG, IgE, IgM rheumatoid factor (RF, 류마티스 인자)가 합성되는데, 국소적으로 생성된 면역 복합체가 흉강 내피세포의 손상 및 모세혈관 투과성을 증가시킨다. 다섯째, 대식세포로부터 생성된 백혈구 효소(leukocyte enzyme), 활성 산소(free oxygen radical) 및 cytokine에 의해 흉막 손상이 촉진되고, 섬유모세포의 이동 및 섬유화가 진행되어, 흉막의 비후와 폐 실질의 제한을 가져온다. 여섯째, 흉막 삼출액 내의 IL-1α, IL-1β, IL-8, IL-6, TNF-α와 같은 염증성 cytokine의 농도가 혈청보다 높은 것을 볼 때, 이러한 cytokine이 국소 부위(흉막)에 분비되었다는 것을 보여준다.

류마티스관절염에 의한 흉막 삼출은 류마티스관절염의 유병 기간이 길고, 류마티스 인자의 항체 역가가 높으며, 류마티스 결절이 있는 중년 남성에서 비교적 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있다[9]. 환자의 약 25% 정도에서 흉막 삼출이 관절 증상보다 선행되거나 동시에 나타나지만, 질병의 활성도와 흉막 삼출 발생 간의 상관관계는 뚜렷하지 않다[3,10]. 또한 이러한 환자들에서 HLA-B8, Dw3와 같은 유전인자들과 관련성이 보고되고 있다[3]. 환자의 대부분은 증상이 없거나 소량의 흉막 삼출을 보이며, 다량의 흉막 삼출이 존재하는 경우 호흡곤란, 발열 및 흉막염 통증을 호소하기도 한다. 환자의 70%에서 양쪽 보다는 주로 한쪽 폐에 국한하여 발생되는 특징을 보이며, 수 주 내에 호전되기도 하지만, 장기간 지속되는 경우도 있다[11].

류마티스관절염 환자에서 흉막 삼출이 발견된 경우 흉막 삼출액의 성상과 원인을 알기 위해 흉막 천자가 필수적이다. 특히, 면역 억제제 치료 중인 환자의 경우 종양이나 감염성 질환과의 감별이 꼭 필요하다. 류마티스관절염에 의한 흉막 삼출액의 특징은 삼출성이고, 냄새가 없으며, 혼탁하면서 노란색을 띠는 양상을 보이며[9], 특징적으로 포도당 농도가 50 mg/dL 이하로 낮고, 환자의 40%에서는 1 mg/dL 이하로 나타난다. 이는 혈액에서 흉막으로 포도당이 잘 전달되지 못한 것으로 생각되지만, 그 기전은 명확히 알려져 있지 않다[11]. pH는 보통 7.2 이하로 나타나는데, 이는 흉강내의 염증 반응이 진행되면서 활성화된 포도당 대사와 젖산 및 이산화탄소의 축적에 의한 것으로 설명된다[1]. pH가 7.2보다 더 낮거나 지속적으로 낮아진다면, 감염이 동반되었을 가능성을 고려해야 한다. 그밖의 다른 생화학적 지표들을 살펴보면, 흉막 삼출 내의 LDH가 정상 혈청 수치의 2배 이상을 보이며, 류마티스 인자의 경우 혈청 검사 수치와 유사하거나 높은 양상을 보이는데, 흉막 삼출 내의 류마티스 인자의 역가가 높을수록 류마티스관절염에 의한 흉막 삼출의 가능성을 강하게 시사한다[12,13]. 일부 환자에서는 흉수내의 지질과 콜레스테롤(> 1,000 mg/dL) 수치가 높게 나타나는데, 이러한 유미 삼출액(chylous effusion)은 괴사된 흉막하 류마티스 결절의 파열에 의한 것으로 생각된다[1].

비교적 낮은 포도당(< 40 mg/dL), pH < 7.20, 높은 LDH (< 700 IU/L) 및 높은 콜레스테롤(> 65 mg/dL) 수치를 보이면서 배양검사에서 세균 감염의 증거가 없다면 류마티스관절염에 의한 흉막 삼출의 가능성이 높다. 또한 이러한 검사 결과들과 임상양상이 뒷받침 된다면 진단을 위한 흉막 생검을 반드시 시행할 필요는 없다[10,14]. 그러나 관절 증상보다 선행된 흉막 삼출이나 비전형적인 류마티스 흉막염, 유미 흉막염, 결핵 및 종양이 의심될 경우 흉막 생검은 진단을 위해 필요하다. 흉강경을 이용한 흉막 생검이 추천되며, 조직학적 소견에서 벽측 흉막의 과립 형태와 함께 장측 흉막(visceral pleura)과 벽측 흉막이 모두 두꺼워져서 정상 중피세포가 거대다핵세포(multinucleated giant cell)로 덮여있는 모습을 관찰할 수 있으며, 이러한 소견이 진단에 도움을 줄 수 있다[14,15].

류마티스관절염에 의한 흉막 삼출의 임상경과는 매우 다양하다. 대부분 흉막 삼출의 양이 매우 적거나, 임상 증상이 거의 없어 치료하지 않는 경우가 많다. 따라서 류마티스관절염에 의한 흉막 삼출의 치료 효과에 대하여 아직 많이 보고된 바가 없다. 항 류마티스 제제로 초기 치료를 시작하면 대체로 호전되며, 일부 환자의 경우 전신 스테로이드 치료에 좋은 반응을 보인다[1]. 증상이 지속되는 흉막 삼출의 경우 반복적인 흉강 천자가 증상 조절 및 치료를 위해 사용될 수 있다. 불응성 흉막 삼출에 대해 반복적으로 흉막 내 스테로이드 주입에 대한 효과는 아직 명백하게 확인된 바 없다[1,10,14].

일반적인 류마티스관절염에 의한 흉막 삼출의 경우 환자의 50%에서 4주 내에 호전되며, 환자의 2/3에서 4개월 내에 호전되지만, 약 20%정도에서는 수년간 지속되기도 한다. 류마티스관절염에 의한 흉막염 및 흉막 삼출이 지속되면 흉막의 비후 및 폐 용적의 점차적인 감소를 가져와 결국에는 흉막 박피술이나 폐절제술이 필요하기도 하며, 세균성 농흉과 같은 합병증이 유발되기도 한다[10].

전신홍반루푸스(이하 루푸스)에 의한 흉막 침범 시 흉통이 동반되는 경우가 45-60%에 해당하며, 흉막 삼출이 일시적이거나 증상이 없어 치료 없이 지나가는 경우도 흔하게 있어 정확한 발생률을 알기 어렵다. 루푸스 환자의 부검 결과 40-93%의 흉막 이상이 보고되었으나, 루푸스 자체에 의한 흉막염보다는 심부전, 감염, 폐 색전증과 같은 이차적인 심폐질환 합병증에 의해 나타나는 경우도 있다[16].

루푸스 환자에서 흉막 삼출의 발생 원인에 대해 아직 정확한 기전이 밝혀지지는 않았지만, 루푸스 환자의 장측 흉막에 면역 글로블린의 침착이 관찰되는 것으로 미루어 볼 때 자가면역 반응의 결과로 추정하고 있다. 또한 림프구와 형질 세포의 침착으로 흉막 삼출의 재흡수가 억제되어 염증으로 인해 흉강 내의 모세혈관 투과율이 증가하게 된다. 치료되지 않은 만성 흉막 삼출은 흉막의 비후와 폐 실질의 제한을 가져오게 되고, 결과적으로 폐 섬유화가 야기된다[1,17].

루푸스 흉막염 환자에서 가장 흔하게 나타나는 증상은 흉막성 흉통이며, 발열, 기침, 심계 항진 및 호흡곤란 등이 동반된다. 환자의 약 25-30%에서는 이러한 흉막 삼출이 루푸스의 초기 임상 증상으로 나타나기도 하며, 심막염 증상과 동반되어 나타나기도 한다[1,11].

방사선 소견에서 흉막 삼출은 양측성 혹은 일측성으로 모두 관찰될 수 있으며, 일반적으로는 소량인 경우가 흔하지만, 대량 흉막 삼출을 보이는 경우도 있다. 드물게 루푸스의 질병 활성으로 인해 생긴 불응성 흉막 삼출의 경우 생명을 위협할 수 있을 정도로 치명적일 수 있다[18].

루푸스에 의한 흉막 삼출의 특징은 장액성이거나 장액 혈액성 삼출액이며, 주로 호중구나 단핵구가 우세하다. 흉막 삼출의 생화학적 검사는 비특이적이며 일반적으로 pH > 7.2, 포도당은 약간 감소되어 있으나 60 mg/dL 이상이며, LDH < 500 IU/L를 나타낸다. 흉막 삼출내의 보체 수치 감소 소견이 관찰되며 이는 다른 결체 조직 질환의 흉막 삼출과 감별점이라 할 수 있다. 흉막 삼출내의 항핵 항체(ANA) 역가가 1:160 이상이고 흉막 삼출액과 혈청 ANA의 비율이 1 이상이면 루푸스에 의한 흉막 삼출을 의심할 수 있으나 그러한 결과가 반드시 진단에 특이적인 것은 아니다[19].

흉막 조직 검사의 경우 필수적이지는 않지만 결핵이나 종양을 감별하기 위해 필요하며, 흉막 내의 림프구와 형질 세포 침착, 흉막의 비후 및 섬유화 양상을 관찰할 수 있다[11].

루푸스 흉막염의 치료는 증상에 따라 다르다. 소량이고 일측성이면서 무증상의 흉막 삼출의 경우 치료 없이 호전될 수 있으며, 루푸스 활성도가 높지 않으면서 흉막염 통증만 있는 경우 대개 비스테로이드 항염증제(NSAIDs)에 좋은 반응을 보인다. 루푸스 흉막염의 경우 대부분은 스테로이드에 좋은 반응을 나타내며, 심한 흉막염이나 대량 흉막 삼출의 경우 고용량 스테로이드 치료가 필요하다[11]. 그러나 스테로이드 치료에도 반응이 없는 불응성 흉막 삼출의 경우 고용량 스테로이드 치료와 함께 면억 억제제 치료의 병행이 필요하다[19-21]. 반복적으로 재발하는 흉막 삼출의 경우 tetracyclin이나 talc로 흉막 유착술을 시행하기도 하며[19,20], 불응성 대량 흉막 삼출의 경우 한달 간격으로 면역 글로불린 (2 g/kg, 6회)과 cyclosporine (4달) 병합 요법을 시행한 결과 효과를 보인 예도 보고되었다[21-23]. 흉막염 통증은 나쁜 예후를 시사하는 소견으로, 한 연구에서는 평균 생존기간이 4년 정도 단축된다고 발표하였다[24].