Korean J Med > Volume 80(6); 2011 > Article
서혜부에 재발한 기무라씨 병 1예

요약

기무라씨 병은 주로 젊은 동양인 남자에게서 다양한 부위에 무통성 종괴로 나타나지만 두경부 영역에 호발하며 양성경과를 띠는 것으로 알려져 있어 국내에서 장기적인 경과관찰이 이루어진 예가 드물다. 이에 병변의 발생이 드문 서혜부에 재발하여 수술적 절제 후 전신적으로 스테로이드를 투여하며 5년간 경과관찰 중인 여성 환자의 1예를 보고하는 바이다.

Abstract

Kimura disease is a rare chronic inflammatory disorder of unknown etiology, suggestive of an allergic or autoimmune mechanism, which presents mainly as soft tissue masses in the head and neck area in young Asian males. Blood tests show eosinophilia and an elevated immunoglobulin E; the typical pathologic findings are lymphoid follicular hyperplasia, interfollicular eosinophilic infiltration, and vascular hyperplasia. There is no standard treatment; surgical resection is preferred and systemic steroid or radiotherapy is used to treat disease relapses. Kimura disease in unusual sites has been reported, but there are few cases with long-term observations because of its benign nature. Here, we present the case of a female with recurrent Kimura disease; we follow her progress for about 5 years after surgical resection of masses in the right groin area, an unusual site, with a brief review of the literature. (Korean J Med 2011;80:745-750)

서 론

기무라씨 병(Kimura disease)은 원인미상의 알레르기 혹은 자가면역 기전에 의해 만성 염증경과를 보이는 드문 질환으로서 주로 동양인 남성에서 호발하며, 대부분이 두경부 영역에 연조직 종괴와 림프절염(lymphadenopathy)의 양상으로 나타난다. 대개 종물 외에 특이증상이 없어 초기 병변에 대해 수술적 절제를 하는데 흔히 양성경과를 보이기 때문에 수술 후 장기적인 추적관찰이 이루어진 경우가 드물다. 이에 저자들은 발생빈도가 적은 서혜부의 종물로 내원하여 수술 후 기무라씨 병으로 진단된 뒤 약 5년간 경과를 관찰 중인 여성 환자 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

39세 여자 환자가 약 1개월 전 발생한 우측 서혜부의 무통성 종물을 주소로 내원하였다. 특이 가족력이 없이 8년 전 좌측 상완부, 6년 전 양측 상완부에 발생한 무통성의 연조직 종양을 각각 절제하였던 과거력이 있었다. 이학적 소견상 우측 서혜부에 2 × 5 cm 크기의 가동성이고 압통이 없는 부드러운 종괴가 촉진되었고, 종괴 위의 피부를 포함하여 다른 부위에 이상 소견은 관찰되지 않았다. 흉부단순촬영, 전산화 단층촬영, 그리고 심전도에 이상 소견이 없었다. 고질소혈증이나 단백뇨 등의 신부전을 시사하는 소견은 없었고, 일반혈액검사에서 백혈구 11,840/μL-중성구 49%, 림프구 9%, 호산구 41% (4,854/μL), 단핵구 1%, 혈소판 13.3 g/dL, 혈소판 198,000/μL로 백혈구 증가 및 호산구 증가증을 보였다. 기생충에 대한 IgG 항체는 모두 음성이었다. 혈청 면역글로불린은 IgG: 1,489 mg/dL (정상 700-1,600 mg/dL), IgA: 272 mg/dL (정상 70-400 mg/dL), IgM: 153 mg/dL (정상 40-230mg/dL), IgE: 6,830 IU/mL (정상 0-87 IU/mL)로 IgE만이 상승되어 있었고, 보체 검사에서 C3: 177 mg/dL (정상 90-180 mg/dL), C4: 51 mg/dL (정상 10-40 mg/dL), CH50: 54.9 U/mL (정상 23-46 U/mL)로 C4, CH50이 상승되어 있었다. 항핵항체(ANA), 항호중구세포질항체(ANCA), 류마티스인자는 모두 음성이었다. 고관절 핵자기 공명영상에서 우측 대퇴직근 안쪽으로 7.7 cm에 걸쳐서 가로 4.7 cm, 전후경 3.2 cm 크기의 불규칙한 경계를 갖는 종괴가 0.5-2 cm 크기의 림프절 종창과 함께 관찰되었다. 종괴는 T1 강조영상에서 근육과 유사한 저신호강도를 보이면서 지방억제 T2 강조영상에서는 중간-고신호강도를 보였다. 종괴의 중앙부위에는 3-5 mm 크기의 작은 저신호강도의 조영증강이 되지 않은 부분들이 관찰되었다(Fig. 1).
환자의 우측 서혜부 병변에 대해 수술적 절제 및 생검을 시행하였고, 생검 절편에 헤마톡실린과 에오신 염색을 시행한 결과 림프구양 여포 증식과 함께 림프여포내 호산구 침윤과 모세혈관 증식이 관찰되었고, 호산구종도 확인되었다. 또한 림프절 주변의 지방조직에도 호산구 침윤이 있었다(Fig. 2). 과거 상완부에서 절제한 종괴에 대한 조직을 재검토한 결과 당시에도 기무라씨 병이었던 것으로 확인되어 수술 후 다른 부위에 재발한 상태로 판단되었다.
환자는 수술 후 약물 치료 혹은 방사선 치료를 고려하며 퇴원하였고, 2개월 뒤 좌측 쇄골 상부에 새로운 병변이 촉진되었다. 시행한 초음파 검사에서는 좌측 쇄골 상부에서 장경 1 cm, 0.9 cm 크기의 림프절 종대가 확인되었고, 일반혈액 검사에서도 호산구 증가증이 지속되었다(백혈구 8,540/μL 중 호산구 28% [2,391/μL]). 약 2개월 뒤에도 호산구 증가증이 유사한 정도로 나타나(백혈구 9,790/μL, 호산구 eosinophil 26% [2,545/μL]) 특별한 치료 없이 경과관찰하였다. 1년 뒤 초음파 검사에서 병변의 크기나 수의 변화는 없었으며, 그동안의 말초혈액 호산구수에 별 차이가 없었다. 2년 뒤 초음파 검사에서는 좌측 쇄골 상부의 림프절이 장경 1.2 cm, 0.8 cm 크기였고, 양측 악관절 아래와 내경정맥 주위로 1 cm 내외 크기의 림프절 종대가 다섯 군데에서 새로이 관찰되었다. 이후의 일반혈액검사에서 호산구 증가가 더욱 진행하는 양상을 보여(6개월 뒤 말초혈액 백혈구 9,880/μL 중 호산구 29.8% [2,944/μL]) 경구 메틸프레드니졸론을 1일 12 mg 처방하고, 항히스타민제와 항류코트리엔제를 병용하였다. 림프절 종대에 대해서는 경과 중 촉진에서 크기나 수적 증가가 있을 경우 조직검사를 하기로 하였다. 2주 뒤 백혈구 증가와 함께 호산구의 감소를 보여(백혈구 17,740/μL, 호산구 0.1% [177.4/μL]) 메틸프레드니졸론을 절반으로 감량하였다. 치료 6주 뒤 백혈구 8,110/μL, 호산구 9.2% [746/μL]으로 측정되었으며, 이에 2개월 간격으로 혈액검사 결과를 비교하며 스테로이드 용량을 단계적으로 감량하였다. 검사결과의 호전을 이유로 환자가 다음 2개월간 복약을 등한시하여 혈중 백혈구:호산구 수치(numbers/μL:% [numbers/μL])가 8,310/16.8% (1,396)으로 상승하였으나 복약에 충실했던 이후에는 6,670/7.3% (487)-6,960/7.3 (508)-7,840/6.1 (478)-9,620/5.1% (491)로 안정적이었고 림프절 크기도 점차 감소하였다. 총 18개월 동안 스테로이드 투여를 하였고, 장기간의 스테로이드 복용으로 인한 골다공증 발생가능성을 감안하여 경구 칼슘제제를 함께 처방하였다. 환자는 스테로이드 투여를 중단한 2개월 뒤에도 말초 백혈구 및 호산구 수치가 5,680/μL과 6.3% (358/μL)으로 유지되는 안정적인 상태이며, 촉진되는 림프절이 없어 초음파 시행은 하지 않고 있다.

고 찰

기무라씨 병은 주로 20-40대의 동양인 남성에게서 두경부 피하에 무통성의 연조직 종양과 림프절염의 형태로 나타나며 사지, 액와부, 활차상부, 슬와부, 서혜부, 종격동 등 다양한 부위에서 병변이 보고되었다[1-3]. 그 밖에도 신장의 침범이 비교적 흔해 기무라씨 병 환자의 16%에서 단백뇨가 동반되며 14%에서 신증후군이 발견된다[4]. 종괴는 흔히 단일 혹은 다발성의 1-20 cm의 다양한 크기, 무통성의 연조직 종양으로 발견되지만 더 깊은 부위에도 발견되며, 처음엔 연한 조직이다가 점차 단단한 종괴로 진행하기도 한다. 종괴 위 피부는 대부분 별 이상 소견이 없다. 기무라씨 병은 양성경과를 밟는 것으로 알려져 있으나 국내외에서 T-세포 림프종이 동반된 증례가 보고되면서 악성화 가능성이 제시되었다[5-7].
기무라씨 병의 원인이나 기전은 아직 확실치 않지만, 혈중 호산구 증가나 면역글로불린 E 증가 외에도 TNF-α, 인터루킨-4,5,13, 지방세포 증가가 있는 점으로 미루어 볼 때 만성적인 염증 반응이 알레르기 혹은 면역학적인 기전에 의해 발생하는 것으로 짐작하고 있다. 또한 Th2 세포 및 Th2가 생성하는 싸이토카인이 병인에 중요한 역할을 담당하는 것으로 보이나 특징적인 항원은 아직까지 발견되지 않았다[8]. 기무라씨 병 환자에게서 발생한 T-세포 림프종은 EBV 감염과 연관성이 있을 것으로 보고 있다[5-7].
검사 소견으로는 말초혈액 중 호산구 증가, 면역글로불린 E가 증가되어 있고, 신장을 침범하는 경우 단백뇨가 동반된다. 호산구의 증가 정도는 종물의 크기와 밀접한 연관성이 있다[9]. 종괴를 확인하기 위한 영상기법으로 초음파와 전산화단층촬영, 핵자기공명영상(MRI)이 흔히 활용된다. MRI는 연부조직의 대조도가 뛰어나기 때문에 보다 적절한 영상기법이 될 수 있다. 지방조직의 고신호강도가 종양의 대조도를 감소시키는 단점은 급속스핀에코 T2 강조영상을 사용하여 극복할 수 있다. 병변은 T1과 T2 강조영상에서 동신호 또는 고신호강도의 주변에 부종을 동반하는 불균질한 종괴로 나타나고, 신호강도는 혈관증식이나 섬유화의 정도에 따라 다르다[10]. 절제된 병변은 조직학적으로 종자중심(germinal center)의 증식을 동반한 림프조직의 비대 및 림프구 여포 내와 주변 혈관의 중등도 내지 과도한 호산구의 침착을 보인다. 종괴 및 림프절 종창 부위에 호산구종(eosinophilic abscess)을 형성하거나 여포 융해, 또는 섬유화가 관찰되기도 한다[1].
기무라씨 병은 다른 임상질환들과 쉽게 혼동된다. 종물의 측면에서 악성 림프종이나 다른 종양의 림프절 침범, 결핵선 림프절염, 호산구성 육아종, Miculicz씨 병 등 림프절 종대를 유발하는 다른 질환들과 조직검사를 통한 감별이 필요하다. 또한 기무라씨 병은 혈액검사에서 호산구 증가증을 보이는 여러 가지 질환과도 감별해야 한다. 1970년대까지 기무라씨 병과 동일한 것으로 보았던 호산구 증가증을 동반한 혈관림프양 증식증(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia, ALHE)은 서구 여성에서 보다 많이 발생하고, 종물의 크기가 보다 작으며(평균 1 cm vs. 3 cm) 근육층 이하를 침범하는 경우가 거의 없다. 또한 병변 위 피부에도 구진이나 색소침착이 흔히 동반되고 림프절종대나 조직검사상 호산구종의 형성이 드물다. 치료는 기무라씨 병과 유사하나 예후에 있어서 치료 후 재발빈도가 보다 낮다[7]. ALHE 외에도 호산구 과잉 증후군, 기생충 감염을 포함한 감염성 질환과 알레르기 질환, Omenn 증후군이나 면역글로불린E 과다 증후군과 이식편대 숙주반응(GVHD)과 같은 면역 결핍 상태, 스테로이드 결핍이 특징인 부신피질 기능 부전, 방사선 치료 후 발생한 호산구 증가 등 다양한 질환과의 감별이 필요하다.
기무라씨 병의 치료 방법은 아직 확립되지 않았으나 수술적 절제가 일반적이다. 신증후군 동반 혹은 재발 병변인 경우에는 전신적 스테로이드 요법이나[4,11] 방사선 치료가 권장된다[12]. 스테로이드에 불감하는 경우에는 cyclosporine을 투여하거나[13] vincristine을 사용하기도 한다[14]. Cyclosporine은 Th2 세포를 억제함으로써 질병 활성도를 억제하고 재발 방지에도 효과가 있다. 그 외 항히스타민제, 루코트리엔 수용체 차단제 등도 사용된다[2]. 치료 후 재발이 흔하여 수술적 치료 단독 시에는 25%까지 재발이 보고되며 수술 후에도 호산구 증가가 지속될 수 있다. 호산구 증가가 지속되는 경우 치명적인 합병증인 종말기관 손상이나 혈색전증이 발생할 수 있기 때문에[15] 재발 방지 및 합병증의 예방을 위해 추가적인 약물치료가 권장된다. 치료효과는 종물의 크기, 개수와 혈액검사 결과를 비교하여 평가한다. 진단 시와 치료 후의 체열측정법(thermography)을 사용할 수도 있으며 치료에 반응하는 경우 염증반응이 완화되면서 병변부 온도가 낮아져 주변부와 유사해진다[16]. 비록 기무라씨의 치료에 있어서 수술적 절제가 보편적이지만 병변의 크기에 따라서는 주변조직 손상, 절제 후 발생할 수 있는 기능적 손실, 그리고 미용적 측면에서의 상실감을 고려하여 치료방법을 선택해야 한다. 1992년 Choi 등[17]은 맥파색소레이저(pulsed dye laser)를 이용한 성공적인 치료사례를 보고한 바 있다.
본 증례에서 환자는 호산구 증가증과 함께 IgE 증가증을 보였고, MRI에서 확인된 종물에 대한 조직검사에서 기무라씨 병의 특징적인 소견을 보여 다른 질환들을 배제할 수 있었다. 수술적 절제 후 재발한 병변에 대해서는 지금까지 알려진 약제 중 스테로이드와 항히스타민제, 류코트리엔 수용체 차단제를 병용하면서 초음파 및 혈중 호산구 수치로 경과를 관찰하였고, 골수 검사를 비롯하여 악성 병변으로의 진행이 없었음을 확인하였다. 국내에서 두경부 외 다른 부위에 발생한 기무라씨 병 환자 중 서혜부의 병변에 대해서는 1998년 남 등[18]과 1999년 박 등[19]이 수술적 절제 직후 스테로이드를 투여한 증례를 보고하였으나 모두 20-30대의 남자에서 발생한 초기 병변이었으며 수술 후 스테로이드 사용 및 추적관찰은 2개월 이하였다. 이에 비교적 드문 부위인 우측 서혜부에 재발하여 수술적으로 절제한 뒤 스테로이드 투여 후 호전된 여성 기무라씨 병 환자 1예를 5년간 관찰하였기에 보고하는 바이며, 향후의 경과와 함께 장기간의 스테로이드 투여와 관련된 합병증에 대해서도 지속적으로 관찰할 계획이다.

REFERENCES

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Hip magnetic resonance imaging (MRI) shows a 7.7 × 4.7 × 3.2-cm (length × transverse × apicoposterior) irregular marginated mass at the medial aspect of the rectus femoris with 0.5-2-cm conglomerated lymph node enlargement. (A) Non-enhanced axial T1-weighted image, (B) enhanced axial T1-weighted image, (C) fast spin-echo and fat-suppressed axial T2-weighted image, and (D) fast spin-echo and fat-suppressed coronal T2-weighted image.
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Figure 1.
Histopathological study shows the typical findings of Kimura disease. (A) Lymphoid follicular hyperplasia with eosinophilic infiltration and vascular hyperplasia in the interfollicular area (H&E stain, ×40), (B) eosinophil infiltration and vascular proliferation (H&E stain, ×400), (C) eosinophilic abscess (left lower side) (H&E stain, ×100), and (D) eosinophilic infiltration of the soft tissues (perinodal adipose tissue) (H&E stain, ×100).
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Figure 2.
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