Korean J Med > Volume 80(6); 2011 > Article
Henoch-Schönlein Purpura 환자에서 동반된 폐출혈 1예

요약

저자들은 피부 자반증, 복통, 혈변, 단백뇨 및 혈뇨가 발생하여 HSP로 진단된 후 급격한 폐출혈 및 이차성 폐렴이 발생하여 경정맥 항생제투여로 감염 조절 후 부신피질호르몬제 치료를 통해 폐출혈이 회복된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Abstract

Henoch-Schönlein purpura (HSP) is an immunologically mediated systemic vasculitis of small blood vessels that primarily involves the skin, gastrointestinal tract, joints, and kidneys. HSP is a relatively common vasculitic syndrome in children, which usually resolves within several weeks, and requires no treatment. The pulmonary parenchymal involvement of HSP is a rare complication that predominantly occurs in adolescents and adults. Mortality following HSP pulmonary presentation is extremely high. Here, we report a case of HSP combined with pulmonary hemorrhage as a presentation of the vasculitic involvement of the lung. Recently, we experienced a case of a 49-year-old male patient with HSP who presented with palpable purpura, enteritis, and glomerulonephritis. Following the diagnosis of HSP, the patient developed sudden pulmonary hemorrhage due to the pulmonary involvement of vasculitis, and recovered following glucocorticoid therapy. (Korean J Med 2011;80:739-744)

서 론

Henoch-Schönlein purpura (HSP)는 모세혈관과 소형동맥을 침범하는 원인불명의 전신 혈관염으로 감염, 벌레물림, 약물, 음식과 같은 다양한 항원 자극에 대한 알레르기성 반응에 의하여 발생하는 것으로 알려져 있다. HSP는 소아에서 보다 흔하며 대부분의 경우 피부자반증, 장염, 관절염, 사구체신염의 형태로 나타나지만 그 외 모든 신체 조직에서도 혈관염을 유발할 수 있는데[1,2] 1990년 미국 류마티스학회가 제정한 HSP 진단기준에[3] 따르면 ① 비혈소판 감소성의 촉지되는 자반, ② 20세 이전의 발병 연령, ③ 복통, ④ 세동맥 또는 세정맥벽의 과립구 침윤(백혈구파괴양 혈관염) 중 두 가지 이상을 만족하면 HSP로 진단할 수 있다.
대부분의 임상증상은 저절로 소실되는 경과를 취하는 경우가 많아 예후가 비교적 양호하나 일부에서는 말기 신부전으로 진행할 수 있어서 신침범 여부가 예후를 결정하는 데 중요하다[4,5]. 약 4%의 환자에서는 신부전이나 위장관 출혈로 인해 사망에 이르게 되며[6] HSP 환자에서 혈관염이 폐를 침범하는 경우는 매우 드물지만 이로 인해 폐출혈의 증상이 나타날 경우 사망률이 증가할 수 있다.
저자들은 성인 HSP 환자에서 피부, 장관, 신장 침범을 비롯하여 혈관염에 의한 폐출혈이 병발한 1예를 경험하여 이를 보고하고자 한다.

증 례

환 자: 남자, 49세
주 소: 복통, 양측 상, 하지의 피부 발진, 핍뇨와 혈뇨
현병력: 내원 2개월 전 우상복부 통증으로 타 병원에 내원하여 시행한 혈액검사 및 복부 전산화단층촬영상 만성 췌장염과 이로 인한 담도 협착 및 담낭염을 진단받고 내시경적 역행성 담-췌관 조영술, 경피적 경관 담즙배액술을 시행 받고 3세대 cephalosporin과 metronidazole 및 aminoglycoside 등의 항생제 사용하며 입원 치료 받던 중 내원 1개월 전 양측 상, 하지와 둔부에 자색반 및 핍뇨와 혈뇨가 발생하여 본원으로 전원되었다.
과거력: 특이사항 없었다.
사회력: 특이사항 없었다.
가족력: 특이사항 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 혈압 130/80 mmHg, 맥박수 90회/분, 체온 36.6℃, 호흡수 20회/분이었다. 의식은 명료하였으나 급성 병색을 보였고, 결막은 창백하였다. 흉부청진에서 수포음이나 천명음은 들리지 않았고, 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 들리지 않았다. 복부진찰에서 압통이 있었으며 청진상 장음은 감소되어 있었다. 전신의 부종은 없었으나, 양측 상지 및 하지와 둔부에서 촉지가 가능한 여러 개의 적갈색의 자반성 피부 병변이 관찰되었다(Fig. 1).
검사 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 18,910/mm3, 혈색소 8.7 g/dL, 혈소판 500,000/mm3이었다. 혈청 생화학검사상 AST/ALT 16/5 IU/L, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, 단백질/알부민 3.9/1.9 g/dL, BUN/크레아티닌 32.2/2.3 mg/dL이었으며 적혈구 침강 속도 43 mm/hr, C-반응 단백 62.9 mg/dL로 증가되어 있었다. 일반소변검사에서 요단백 4+, 요적혈구 many/HPF 소견 보였고, 24시간 요 검사상 요단백 배출량 13,951.7 mg/일이었다. 대변 검사에서 잠혈 반응은 양성 소견을 보였다. 자가면역검사상 류마티스인자 음성, 항핵항체 음성, 항-GBM 항체 음성, 항-myeloperoxidase (MPO) 항체 음성, 항-proteinase3 (PR3) 항체 음성이었으며 혈청 IgG/IgA/IgM은 각각 1,060/ 458/50.1 mg/dL (정상 범위 IgG: 700-1,500, IgA: 70-400, IgM: 40-230 mg/dL)로 혈청 IgA의 증가소견이 관찰되었다.
방사선 소견: 내원 당시 시행한 흉부방사선사진상 특이소견 없었으며(Fig. 2A) 복부 전산화단층촬영상 만성 췌장염과 가성 낭종, 그리고 이로 인한 담관 폐쇄 및 담도염 소견과 더불어 소장, 회장과 우측 대장벽이 전반적으로 두꺼워진 소견이 관찰되었다.
치료 및 경과: 촉지 가능한 비혈소판 감소성 자반증이 양 하지에 있으며 복부 전산화단층촬영상 장염이 관찰되고 피부 조직검사에서 백혈구파괴양 혈관염(leukocytoclastic vasculitis) 소견을 보였으며(Fig. 3), 요검사상 단백뇨 및 혈뇨 관찰되어 신염을 동반한 HSP로 진단하였다. HSP 이외에 단백뇨와 혈뇨를 유발할 수 있는 다른 원인을 배제하고 신장 침범 정도를 확인하기 위해 신장 조직 검사를 고려하였으나 입원 이후 전신상태가 지속적으로 불량하고 크레아티닌이 증가되어 있어 24시간 요 검사를 통해 요 단백 배출량만을 확인하였고, 추가적인 복부단층촬영 등의 영상 검사는 시행하지 못하였다. 또한 담관염 동반되어 있어 부신피질호르몬제 투여하지 못하고 경정맥 항생제 및 보존적 치료 유지하던 중 입원 6일째 갑작스럽게 호흡 곤란과 500 mL 정도의 객혈이 발생하였다. 말초혈액검사에서 혈색소 7.7 g/dL로 감소하였고, 동맥혈가스검사에서 pH 7.366, PaCO2 38.1 mmHg, PaO2 41.7 mmHg, 산소 포화도 70.3%이고, 흉부방사선사진에서 양쪽 폐하에 폐포성 침윤소견이 급격히 진행하여(Fig. 2B) 기관 삽입을 하였다. 객담 배양 검사상 균 동정되지 않아 HSP에 의한 폐포 출혈로 진단하고 부신피질호르몬제 충격 요법의 시행을 고려하였으나 담관염 지속되고 이후 추적 시행한 객담 배양 검사상 메티실린 내성 황색 포도상구균 및 폐렴막대균과 다제 내성 Acinetobacter baumannii이 동정되었다. 폐포 출혈과 연관된 이차성 폐렴이 발생한 것으로 의심되어 부신피질호르몬제 치료는 보류하고 경정맥 항생제 치료 유지하며 시행한 흉부 전산화단층촬영상 우하엽을 제외한 전폐하에 폐렴 및 양측성 흉막삼출과 심낭삼출 소견이 보였다(Fig. 4). 경정맥 항생제 투여 및 보존적 치료를 유지하면서 이후 발열이 소실되고 폐렴 및 담관염이 호전되어 입원 53일째부터 부신피질호르몬제(prednisolone 20 mg/일) 투여를 시작하였으며 입원 64일째부터는 흉부방사선소견에서 양쪽 폐하에 침윤소견이 거의 소실되었다(Fig. 2C). 입원 82일째 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 6,000/mm3, 혈색소 9.9 g/dL, 혈소판 469,000/mm3, C-반응 단백 1.0 mg/dL로 전신적인 염증소견은 소실되었으나 BUN과 크레아티닌 수치가 지속적으로 증가되어 있고 혈뇨 및 단백뇨 지속되어 HSP의 침범에 의한 사구체신염 치료를 위해 고용량 부신피질호르몬제(prednisolone 60 mg/일)로 증량하여 퇴원하였다.

고 찰

HSP의 원인은 아직 확실히 규명되지 않았으나 연쇄상구균, 바이러스 등의 감염성 원인, 여러 가지 백신, 약제나 음식물과 같은 알레르기 항원, 한냉노출 등이 관련인자로 제시되고 있으며 이들에 대한 과민반응으로 생성된 IgA가 혈관벽에 침착되어 보체계의 활성을 유도하고 다형백혈구에 대한 화학주성인자로 작용하게 되어 전신적인 백혈구파괴양 혈관염을 일으킴으로써 다양한 임상증상이 나타나는 것으로 알려져 있다[7]. 본 증례에서 HSP의 원인이 감염에 의한 것인지 감염을 치료하기 위해 사용한 항생제를 비롯한 여러 가지 약제에 의한 것인지 또는 원인을 알 수 없는 allergen에 의한 것인지 명확히 알 수는 없지만 비혈소판 감소성의 촉지되는 자반, 복통 및 피부조직 검사상 백혈구파괴양 혈관염 소견 관찰되어 미국 류마티스학회의 분류 기준을 충족하므로 HSP로 확진할 수 있었다.
HSP의 임상 증상은 침범하는 장기에 따라 다양하게 발현되며 주로 피부 발진, 관절 증상, 위장관 증상 및 신장 증상이 나타난다. 피부 증상은 대부분의 환자에서 나타나며 하지와 둔부에 대칭적으로 출혈성 발진이 나타나며 대부분 5일 이내 소실되기 시작하나 수주간 지속되기도 하며 복부, 등, 상지에서도 관찰될 수 있다. 관절통이나 관절염은 68-75%에서 나타나며, 주로 발목과 무릎에 흔하며 소관절의 침범은 드물다. 위장관 증상은 50% 이상에서 나타날 수 있으며 주 증상은 복통, 구역, 구토, 설사 및 위장관 출혈 등으로 약 20%에서 피부 병변에 앞서 발생되는 경우가 있어 급성 복증으로 오진되는 수도 있다. 신장 침범의 빈도는 20-100%까지 다양하게 보고되며, 피부나 위장관 증상 후 3개월 이내에 나타나고, 침범의 양상도 일과성의 현미경적 혈뇨 혹은 단백뇨에서 사구체 신염 또는 신부전까지 다양하다. 대부분 무증상으로 회복되나 5-10%는 아급성 혹은 만성 경과를 취하기도 하며 신장의 침범 정도가 이 질환의 예후에 중요한 것으로 알려져 있다[8].
주된 네 가지 침범 부위 외에 폐를 침범하는 경우는 매우 드물게 보고되었는데, Pillebout 등[5]의 보고에 의하면 250명의 HSP 환자 중 폐출혈이 발생한 경우는 없었으며 Nadrous 등[9]은 1997년부터 2002년까지 소아와 성인을 포함한 다양한 연령의 HSP 환자 124명을 추적관찰한 결과 오직 3명의 성인에서만 간질성 폐렴이 발생하였고 이 중 2명에서 폐포 출혈이 병발한 것으로 보고한 바 있다. 본 증례의 경우 HSP 진단 이후 갑자기 호흡 곤란과 객혈이 발생하여 시행한 흉부방사선 사진에서 양측 전폐하에 폐포성 침윤소견이 급격히 진행하여 HSP에 의한 폐출혈로 판단하였다. 자가면역질환에 의한 폐출혈이 발생한 경우 감별해야 할 질환으로 폐출혈을 동반하는 다른 전신성 혈관염이 있으며 대표적으로 전신성 홍반성 루푸스(systemiclupus erythmatosus), 현미경적 다발동맥염(microscopic polyangiitis) 그리고 베게너 육아종증(Wegener’s granulomatosis) [10] 등이 있을 수 있다. 본 증례의 경우, malar rash, 구강궤양, 광과민성 등 루푸스에 합당한 임상증상을 보이지는 않았으며 항핵항체는 음성으로 전신성 홍반성 루푸스의 진단 기준을 만족하지 않아 배제할 수 있었다. 현미경적 다발동맥염의 경우, 특징적으로 폐와 신장의 작은 혈관을 침범하여 조직 검사상 섬유모양 괴사(fibrinoid necrosis) 소견이 관찰되고 p-ANCA (항-myeloperoxidase 항체) 양성 소견을 보이며[11] 베게너 육아종증은 상기도, 폐 그리고 신장을 침범하는 혈관염으로 조직 검사에서 육아종을 동반하는 소동맥과 정맥의 괴사성 혈관염을 특징으로 하며, 혈청 c-ANCA (항-proteinase-3 항체)의 존재로 진단할 수 있다[12,13]. 하지만 본 증례의 경우, 피부조직검사상 섬유모양 괴사나 육아종 없이 HSP에 더욱 합당한 백혈구파괴양 혈관염 소견이 관찰되었고, 항 proteinase-3 항체, 항-myeloperoxidase 항체 모두 음성으로 HSP의 폐침범에 의한 폐포 출혈의 가능성을 시사하였다.
혈관염이 폐를 침범하여 폐출혈이 발생할 경우 매우 치명적이며 조기 진단 및 치료가 예후에 중요하다[14]. 또한 감염 등 다른 원인들에 의한 폐포 출혈의 가능성을 고려하여 본 증례에서는 폐렴 가능성을 배제하고 폐출혈의 확진 및 위치 확인을 위해 기관지 내시경을 통한 폐포 세척술 시행을 고려하였으나 기관 삽입 후에도 산소 포화도 안정적으로 유지되지 않아 시행하지 못하였다. 처음 내원 당시 시행한 흉부 방사선사진상 특이 소견 보이지 않고 폐출혈 직후 시행한 객담 배양 검사 결과 균 동정되지 않아 폐렴이 폐포 출혈의 직접적인 원인이 되었을 가능성은 낮은 것으로 판단되며 이후 동반된 폐렴은 폐포 출혈 후 발생한 이차성 폐렴으로 생각한다.
현재 HSP의 일반적인 치료방법으로는 피부 발진과 관절통의 경우 보존적인 치료 또는 저용량 부신피질호르몬제를 사용하나 신장을 침범한 경우 고용량 부신피질호르몬제 또는 사이클로스포린 및 사이클로포스파미드와 같은 여러 가지 면역억제제가 사용된다. 그 외에 최근에 시도되고 있는 약의 종류에는 안지오텐신 전환효소 저해제, 아자치오프린, 마이코페놀레이트 모페틸과 유로키나제 등이 있다. 이 중 부신피질호르몬제를 가장 많이 사용하고 있으며 이미 여러 논문에서 HSP에 의한 사구체 신염에 효과가 있음이 보고되었다[15-17]. HSP에 의한 폐출혈이 발생한 경우 고용량 부신피질호르몬제 투여가 주로 고려되나 효과에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으며 사이클로포스파미드 또는 아자치오프린과 같은 면역억제제의 병합 투여가 부신피질호르몬제 단독 투여보다 효과가 좋은 것으로 보고되었다[18].
HSP의 폐침범에 대한 국내 보고로는 호흡곤란과 객혈을 주소로 내원한 환자에서 병력 및 신조직검사로 HSP로 진단되어 저용량의 부신피질호르몬제로 호전된 1예와[19] 폐출혈과 위장관출혈이 합병된 HSP 환자에서 폐출혈 발생 후 3일만에 사망한 1예가 보고된 바 있다[20]. 이처럼 폐출혈을 동반한 HSP는 국내에서도 그 증례가 많지 않은 드문 경우로서 본 증례는 HSP 진단 후에 갑자기 객혈 발생하여 시행한 흉부방사선사진상 양쪽 폐하에 폐포성 침윤소견이 급격히 진행하고 산소포화도 유지되지 않아 기관 삽입을 하였으며 당시 시행한 객담 검사 결과 균 동정되지 않아 HSP에 의한 폐출혈로 진단하였다. 병발한 이차성 폐렴 치료 후 폐포 출혈의 치료를 위해 부신피질호르몬제(prednisolone 20 mg/일) 투여를 시작하였고, 더 이상의 객혈 없이 양쪽 폐하에 침윤소견이 거의 소실되었다. 하지만 지속적으로 BUN과 크레아티닌 수치가 증가되어 있고 혈뇨 및 단백뇨 지속되어 HSP의 침범에 의한 사구체 신염 치료를 위해 고용량 부신피질호르몬제(prednisolone 60 mg/일)로 증량하여 퇴원하였다.
HSP 환자에서 혈관염이 폐를 침범하는 경우는 매우 드물지만 이로 인해 폐출혈의 증상이 나타날 경우 사망률이 증가할 수 있으므로 HSP 환자에서 객혈 또는 흉부방사선검사상 급격한 미만성 침윤소견이 발생한 경우 폐출혈을 의심해 보는 것이 진단 및 치료에 도움이 될 것으로 생각하며 적극적인 면역억제치료가 예후에 중요할 것으로 생각한다.

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Gross appearance of the patient. Multiple variablesized palpable purpura on both lower extremities are evident.
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Figure 1.
Chest radiograph. (A) Hospital day #1-normal lung parenchyma. (B) Hospital day #6-patchy alveolar infiltrates throughout both lung fields. (C) Hospital day #64-resolution of alveolar hemorrhage and pneumonia.
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Figure 2.
Microscopic findings of the lower extremity from skin biopsy. Perivascular infiltration of neutrophils and lymphocytes with leukocytoclasia and fibrinoid necrosis of the vessel walls is displayed (H&E stain, ×100).
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Figure 3.
Computed tomograms of the chest. Subpleural reticular densities and patchy ground-glass opacities are visible.
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Figure 4.
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