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심실 제세동 직후 ST 분절 상승이 소실된 급성심근경색 1예

Abstract

본 증례는 최초 ST 분절 상승 급성심근경색이 발생하였고, 이후 심실세동 및 의식 소실이 발생하였으나 제세동 실시 직후 의식 회복과 흉통 및 ST 분절의 상승이 사라졌으며 내원 당시 시행한 심근 효소의 상승도 관찰되지 않았던 환자였다. 이는 일반적으로 폐쇄된 관상동맥의 재관류 시 보이는 임상상과 다른 양상을 보였던 사례로 최초 내원 시 이형협심증에 의한 심근 경색의 가능성이 높다고 판단하였던 환자였다. 하지만 이후 임상경과 및 관상동맥 조영술상 중위부 좌전하행지에 협착 및 잔류 혈전이 관찰되었다. 이에 저자들은 최초 급성심근경색을 유발하였던 관상동맥 내 혈전이 제세동에 의해 제거되어 이형협심증의 임상양상을 보였던 사례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

A 38-year-old man presented with typical squeezing-type anterior chest pain. An initial electrocardiogram (ECG) showed prominent ST-segment elevation (V1-V4 lead, 3 mm). Suddenly, the patient fell unconscious and had no pulse. At that time, the ECG showed polymorphic ventricular fibrillation (VT). After direct current (DC) cardioversion, the patient regained vital signs and defibrillation converted the VT into an accelerated idioventricular rhythm with resolution of the ST-segment elevation. The patient was referred to our hospital for close observation and further evaluation. At our hospital, an ECG showed normal sinus rhythms and cardiac enzymes were within normal limits. We diagnosed the patient with variant angina rather than ST elevation myocardial infarction (STEMI), because his clinical manifestations were quite distinct; ST-segment elevations disappeared slowly at the reperfusion stage. However, the patient’s final diagnosis was STEMI because coronary angiography showed severe eccentric tubular stenosis (85%) with remnant thrombus in the middle left anterior descending artery. Defibrillation likely removed the thrombus, which led to STEMI. (Korean J Med 2011;80:708-711)

서 론

심전도는 심근 허혈과 경색을 진단하는 데 매우 예민한 검사법이다. 심근경색이 일어난 초급성기의 심전도 소견은 정상에서 상부로 오목한 ST 분절의 직선화 현상이고, 급성기에는 심외막 관상동맥의 완전폐쇄로 인한 심외막 손상을 의미하는 ST 분절의 상승이 나타난다[1]. 이때, ST 분절 상승이 수분 이내에 저절로 또는 질산염 제제 투여로 곧바로 소실되면 이형협심증일 가능성이 많게 된다[2].
저자 등은 급성심근경색으로 전형적인 흉통과 표면 심전도상 ST 분절의 상승이 확인된 환자가 응급실 대기 중 심실세동이 발생하여 의식 소실로 제세동을 시행 받은 직후 흉통 및 ST 분절 상승이 소실된 급성심근경색 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 김〇〇, 남자, 38세
주 소: 내원 2시간 전 발생한 전흉부 흉통
현병력: 내원 당일 저녁 식사 및 커피 마시고 귀가 중 전흉부의 조이는 양상의 흉통을 보였고, 귀가 후 일시 호전을 보였으나 악화되어 흉통이 발생한 지 2시간 30분 경과 후 인근 2차 병원 응급실에 방문하였다. 응급실 내원 당시 시행한 표면 심전도상 V1-V4 흉부 유도에 현저한 ST 분절 상승(3 mm)이 관찰되었다(Fig. 1). 이후 대기 중 갑자기 의식 소실을 보였고, 맥박이 촉지되지 않았으며 시행한 심전도상 심실세동이 확인되었다(Fig. 2). 제세동 시행 후 ST 분절의 상승이 소실되고 분당 80회의 가속심실고유리듬으로 전환되었고(Fig. 3), 의식도 호전되었으나 집중 치료를 위하여 본원으로 전원되었다.
과거력: 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 병력 없음.
가족력: 부-고혈압, 뇌경색
사회력: 15갑년의 흡연력
이학적 소견: 내원 당시 의식은 명료하였고, 활력 징후는 혈압 116/80 mmHg, 맥박 분당 86회, 호흡수 분당 20회, 체온은 36.0℃이었다. 흉부 청진상 심잡음은 들리지 않았고, 천명음이나 나음은 들리지 않았다.
혈액 검사 소견: 말초 혈액 검사상 혈색소 14.2 g/dL, 적혈구 용적률 42.3, 백혈구 20,190/μL, 혈소판 196,000/μL이었고, 전해질 검사상 Na/K/Cl 143/3.6/105 mEq/L, 혈청 생화학 검사상 혈당 178 mg/dL, BUN/Creatinine 15.0/1.1 mg/dL, 총 빌리루빈 0.3 g/dL, AST/ALT 40/59 IU/L, ProBNP 12.68 pg/mL이었다. 심근효소 검사상 CK-MB 3.91 ng/mL, troponin T 0.015 ng/mL이었다.
단순 흉부 X-선 촬영 소견: 정상 소견이었다.
표면 심전도 소견: 본원 내원하여 시행한 심전도에서는 ST 분절의 변화가 없는 1도 방실차단이 관찰되었다(Fig. 4).
경흉부 심장초음파 소견: 좌심실 구혈률은 47.5%였으며, 심첨부에서 중간부의 전중격 부위와 전벽의 중등도의 운동 저하 소견이 관찰되었다. 이완기말 좌심실 확장기말 내경은 5.58 cm, 수축기말 내경은 4.23 cm로 확인되어 전반적 좌심실 수축력이 감소된 좌심실 확장 소견이 관찰되었다.
치료 및 경과: 내원 당시 흉통이 소실되었고, 표면 심전도상 ST 분절의 변화 및 심근 효소의 상승은 없었으나 심장초음파 소견과 타 병원의 기록을 고려하여 폐쇄되었던 관상동맥의 급속한 재관류와 관상동맥 연축의 소실 가능성하에 질산염 제제 정주, 헤파린 정주, 아스피린, 클로피도그렐을 투여하였다. 환자 내원 시 의식이 명료하였고, 활력징후가 안정적이었으나 타 병원에서 흉통 시 ST 분절의 상승 및 맥박이 촉지되지 않는 심실세동이 확인되었으며 의식소실을 동반하였기에 집중 관찰 및 안정을 위하여 집중치료실로 입원하였다.
환자는 집중치료실 입원 이후 활력 징후는 안정적이었고, 흉통은 발생하지 않았다. 내원 7시간 경과된 다음날 시행한 표면 심전도상 V4-V6 흉부 유도에서 T 파의 역전이 관찰되었고, 심근효소 검사상 CK-MB 31.20 ng/mL, troponin T 0.445 ng/mL로 상승하였다. 관상동맥 조영술에서는 중위부 좌전하행지에 고도의 협착 소견(85%)과 잔류 혈전이 관찰되었다(Fig. 5). 이에 경피적 관상동맥 풍선 성형술과 직경 3.5 mm, 길이 24 mm의 엔데버 레졸루트 약물방출스텐트(the Endeavor® Resolute drug-eluting stent, Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA) 삽입을 성공적으로 시행하였다. 관성동맥 성형술 및 스텐트 삽입술 직후 시행한 심근효소 검사상 CK-MB 51.64 ng/mL, troponin T 0.787 ng/mL까지 상승하였으나 시술 3일째 정상화 되었다. 표면 심전도는 II, III, aVF 사진 유도와 V1-V6 흉부 유도에서 T 파의 역전이 관찰되었다. 환자는 시술 다음날 일반병실로 옮겨졌고, 입원 6일째 합병증 없이 퇴원하였다.

고 찰

ST 분절 상승 급성심근경색 환자에서 예후는 완전히 폐색된 혈관의 재관류가 얼마나 빨리 이루어지냐에 따라 결정되므로 미국심장학회(American College of Cardiology)에서는 가급적 빠른 시간에 관상동맥 중재술을 시행할 것을 제안하고 만일 중재술이 불가하다면 빠른 시간에 가능한 병원으로 이송하거나 혈전 용해제를 투여할 것을 권고한다[3].
지금까지의 연구에 의하면 급성심근경색 환자에서 표면 심전도는 진단 및 재관류 여부 판단에 결정적인 역할을 하며, ST 분절의 소실 및 가속심실고유리듬의 발현은 재관류를 판단할 수 있는 뛰어나고 특이적인 소견으로 알려져 있다[4]. 또한, 관상동맥 중재술 및 혈전 용해제를 투여 이후 재관류된 급성심근경색 환자에서 빠른 ST 분절의 소실은 좋은 예후를 반영하는 지표로 알려져 있다[5,6].
일반적으로 흉통 시작 전 신체적 활동과 관련 없이 심한 흉통을 보이고 흉통 발현 시 일시적인 ST 분절의 상승이 관찰된 후 소실된다면 관상동맥 연축을 진단할 수 있는 중요한 단서가 된다[7].
본 증례는 내원 시의 임상상은 흉통 및 ST 분절 상승 발생 후 빠른 소실로 이형협심증의 임상상을 보였다. 하지만 추후 시행한 관상동맥 조영술상 중위부 좌전하행지에 협착 및 잔류 혈전이 확인된 ST 분절 상승 급성심근경색 환자였다. 관상동맥의 폐쇄로 인한 의식소실 및 심실세동이 관찰되었으나 별도의 재관류술 없이도 제세동에 의해서만 혈전의 제거가 이루어졌다. 특히 제세동 이후 흉통 소실 및 빠른 ST 분절 소실을 보여 매우 효과적인 재관류가 이루어진 경우이다.
현재까지의 문헌고찰상 제세동에 의해 관상 동맥내 혈전이 제거되어 관상 동맥의 재관류가 이루어진 사례는 보고되지 않았다.

REFERENCES

1. Libby P, Bonow RO, Zipes DP, Mann DL. Electrocardiography. In: David M. Mirvis, Ary L. Goldberger, edsBraunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2008:172–183.


2. Goldman L, Ausiello DA. Angina Pectoris. In: Pierre Théroux, ed. Cecil Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 23rd ed. 2008:477–491.


3. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2007; 117:296–329.
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4. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:933–940.
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5. Zeymer U, Schröder K, Wegscheider K, Senges J, Neuhaus KL, Schroder R. ST resolution in a single electrocardiographic lead: a simple and accurate predictor of cardiac mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2005; 149:91–97.
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6. Matetzky S, Novikov M, Gruberg L, et al. The Significance of persistent ST elevation versus early resolution of ST segment elevation after primary PTCA. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1932–1938.
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7. Stern S, SBayes de Luna A. Coronary artery spasm: A 2009 update. Circulation 2009; 119:2531–2534.
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Initial electrocardiogram (ECG) in a patient with typical squeezing-type chest pain.
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Figure 1.
Electrocardiogram (ECG) shows polymorphic ventricular fibrillation at that time of syncope.
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Figure 2.
Electrocardiogram (ECG) shows an accelerated idioventricular rhythm with resolution of the ST-segment elevation immediately after ventricular defibrillation.
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Figure 3.
Electrocardiogram (ECG) shows a normal sinus rhythm without ST-segment changes upon arrival at our hospital.
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Figure 4.
Coronary angiography shows severe eccentric tubular stenosis (85%) with remnant thrombus (arrow) at the middle left anterior descending artery prior to percutaneous coronary intervention. (A) AP cranial view, (B) RAO caudal view.
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Figure 5.
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