상부위장관 출혈의 원인으로는 위 및 십이지장 궤양, 정맥류, 말로리-바이스 증후군, 염증성 병변 등이 있다. 이에 비해 위용종의 출혈은 드문 것으로 알려져 있으나 급성 또는 만성 출혈을 일으킬 수 있다. 위샘종은 대부분 관상샘종이며 과형성용종 다음으로 흔하다. 하지만 융모샘종은 상부위장관에서는 매우 드물게 발생하며 특히 위에서 발생하는 모든 신생물의 0.1% 빈도로 발생한다[1]. 주로 50세 이상의 성인에게서 발생하고 대부분 가족력은 없으며 악성화 가능성이 높다[2]. 임상양상은 비특이적 복통, 오심, 구토, 복부 팽만감, 식후 포만감이 나타날 수 있으며 혈관 발달이 잘되어 있어 위액에 계속 자극을 받아 출혈과 함께 빈혈을 흔히 일으킬 수 있다[2]. 저자들은 반복되는 만성 위장관 출혈환자에서 급성 출혈로 나타난 위 융모샘종을 내시경점막절제술로 치료한 1예를 경험하여 보고하는 바이다.

70세 여자 환자가 300 mL의 흑색변, 어지럼증, 전신쇠약을 주증상으로 내원하였다. 내원 6개월 전부터 간헐적인 흑색변이 있었으며 내원 4개월 전 호흡곤란이 점차 악화되어 입원 후 시행한 검사 결과 혈색소 6.9 g/dL로 농축 적혈구를 수혈 받았다. 당시 시행한 상부위장관 내시경 검사에서는 위각에 서로 인접한 두 개의 용종이 있었고(Fig. 1), 내시경 생검에 의한 조직검사결과로 과형성용종이 관찰되었으며 대장내시경 및 삼차원 장 전산화단층촬영술 결과는 정상소견으로 뚜렷한 출혈 원인은 밝혀지지 않았다. 철결핍성 빈혈 치료를 위해 철분 보충제를 처방 후 퇴원하였고 약 3개월 뒤 심부전 악화로 인한 호흡곤란을 보여 재입원하였으며 시행한 검사에서 혈색소 6.7 g/dL로 심부전 증상 조절을 위한 약물치료와 함께 농축 적혈구 수혈 후 증상이 호전되었다. 외래 경과관찰 중 내원 1일 전 어지럼증, 전신쇠약과 함께 약 300 mL의 흑색변으로 내원하였다. 과거력에서 3년 전 서맥을 동반한 방실세동으로 심장박동조율기를 삽입하였으며 삼첨판 역류와 승모판 역류를 동반한 심부전과 함께 갑상선 기능저하증이 있어 약물 치료 중이었다. 6개월 전부터 상부위장관 출혈이 의심되어 아스피린은 끊은 상태였다. 음주력 및 흡연력, 가족력에서 특이 소견은 없었다. 신체검사에서 혈압은 74/38 mmHg, 맥박은 54회/분, 호흡수는 17회/분, 그리고 체온은 36.2℃였다. 만성 병색을 보이며 결막은 창백하였고 흉부청진에서 수축기 심잡음이 들렸다. 복부는 부드러우면서 다소 팽창되어 있었으며 압통, 반발통은 없었다. 내원 당시 시행한 말초혈액 검사에서 백혈구 4,430/mm³, 혈색소 3.4 g/dL, 혈소판 164,000/mm³이었으며, 혈청생화학 검사에서 AST 15 IU/L, ALT 9 IU/L, 총 빌리루빈 0.9 mg/dL, ALP 71 IU/L, 총 단백질 5.1 g/dL, 알부민 2.2 g/dL, BUN 72.0 mg/dL, creatinine 1.33 mg/dL, PT 14.8초, PTT 34.5초, CK-MB 0.2 ng/mL, troponin I 0.04 ng/mL, pro-BNP 3,300 pg/mL, iron 30.2 μg/dL, TIBC 371 μg/dL, ferritin 7.24 ng/mL 소견을 보였고, 말초혈액도말검사는 정적혈구성, 정상색소성 적혈구 소견을 보였다. 갑상선 기능 검사에서는 T3 0.1 ng/mL, free T4 1.2 ng/dL, TSH 6.0 uIU/mL였고, 간염표지자 검사에서 HBs Ag 음성, anti-HBs 24.6 IU/L, anti-HCV는 음성이었다. 내원 당시 시행한 상부위장관 내시경 검사에서 위각에 두 개의 용종이 서로 가까이 붙어 있었으며 그중 하나는 피떡으로 덮혀있었고, 크기는 각각 2.5 cm, 1.2 cm였다(Fig. 2). 내시경 지혈술이 어려워 금식을 시행하였으며 양성자펌프억제제를 정맥으로 투여하였다. 나흘 뒤 시행한 추적 상부위장관 내시경 검사에서도 계속적인 용종의 활동성 출혈 소견이 보였다. 내시경 지혈술을 시행할 수 없다고 판단하여 응급으로 내시경점막절제술을 시행하였다. 내시경용 주사바늘을 이용하여 sodium hyaluronate 용액을 점막하층에 주입한 뒤 용종을 융기시키고 올가미로 용종의 밑부분을 묶은 다음 고주파 전류를 통전하여 용종을 제거하였다(Fig. 3). 치료 후 특별한 합병증은 없었다(Fig. 4). 병리조직 검사 결과 두 개의 용종 모두 융모샘종으로 확인되었고, 경계 부위는 병변이 없이 깨끗하였다(Fig. 5). 농축 적혈구 수혈 및 용종에 대한 내시경점막절제술 후에 흑색변은 사라졌으며 어지럼증, 전신쇠약도 호전을 보여 현재 외래경과관찰 중이다.

위용종은 좁은 의미로는 상피성 병변을 말하며 조직학적으로 크게 과형성 용종과 샘종성 용종으로 분류되는데 이들의 구별은 임상적으로 매우 중요한 의미를 나타낸다. 그 이유는 과형성 용종은 위에서 발생하는 용종 중 가장 많이 발생하지만 악성화 가능성은 낮고, 샘종성 용종은 과형성 용종 다음으로 흔하지만 악성화 가능성이 과형성 용종에 비해 높게 보고되고 있다[3,4].

위 샘종성 용종은 서구에서는 0.5-3.75%, 위암의 고위험 지역에서는 9-20%까지 발생한다. 장상피화생을 동반한 위축성 위염에서 흔히 발생하며, 주로 전정부와 각부 그리고 기저부에 많이 분포한다. 샘종성 용종은 병리조직 구성에 따라 관상샘종과 융모샘종 그리고 이의 복합형으로 분류하지만 대부분은 관상샘종이다. 나이가 들면서 발생빈도는 증가하며 가족성 샘종성 용종증과 관련되기도 한다[5].

위용종과 관련된 임상증상으로 한 보고에서는 63%에서 복부 불쾌감이 있었고[6], 다른 보고에서는 상복부 불쾌감 54.2%, 상복부 통증 44.1%, 소화불량 16.9%, 오심 및 구토 13.6%, 토혈 3.4%의 순이었다[7]. 철결핍성 빈혈로 진단된 987명의 환자를 대상으로 한 연구에서는 내시경 검사 결과 과형성 용종은 1.4%에서 발견되었으며 혈변을 동반한 경우는 0.5%였다[8]. 또 다른 연구에서는 상부위장관 출혈로 내원한 5,000명의 환자를 대상으로 시행한 내시경 검사 결과 0.28%에서 위 용종 출혈을 보였다[9]. 이와 같이 위용종으로 인한 상부위장관 출혈은 매우 드문 증상이지만 급성 또는 만성 출혈을 일으킬 수 있다[10]. 위용종이 크거나 악성을 배제하기 위한 조직 검사가 필요한 경우, 환자가 증상을 호소하는 경우, 출혈이 있거나 폐색 증상이 있을 때는 수술 절제를 시행해야 하는데 최근에는 내시경 직시하에 용종절제술이나 점막절제술로 제거한다.

위 융모샘종은 상부위장관에서는 드물게 발생하며 특히 위에서 발생하는 모든 신생물의 0.1%, 십이지장에서는 1%, 바터 팽대부에서는 2.4% 빈도로 발생한다[1]. 주로 50세 이상의 성인에게서 발생하고 대부분 가족력은 없으며 악성화 가능성이 높으며 25-72%까지 악성화를 보고하였다[2,11]. 종양의 크기는 대개 4-6 cm이며 최대 21 cm 크기까지 보고된 적이 있다[10,12,13]. 내시경 소견은 반구 모양의 둥근 지붕 형태 또는 줄기모양의 용종 형태로 나타난다. 병리조직학적 소견은 원주상피로 덮힌 긴 옆상체 또는 젖꼭지 모양을 나타내며 술잔세포의 감소가 나타난다[14]. 융모샘종은 발견될 당시에 다발로 존재할 수 있고 위장관 내의 어느 곳에서나 신생물을 동반할 수 있으며, 위 내에 융모샘종과는 독립적으로 위암이 발생하기도 한다[10,13]. 무경성 용종이거나 광범위하게 퍼진 경우, 악성화한 경우에서는 수술적인 치료를 시행하여야 하지만 내시경 절제술이 가장 좋은 치료방법이다[15,16].

위 융모샘종의 임상 양상은 비특이적 복통, 오심, 구토, 복부 팽만감, 식후 포만감이 나타날 수 있으며 급성 또는 만성 출혈로 인한 빈혈이 발생할 수 있다. 결장에 발생한 융모샘종은 분비액의 과다 분비로 저칼륨혈증을 포함한 전해질 장애, 단백질 손실 및 설사 등의 증상이 나타날 수 있으나 위 융모샘종에서는 소장의 분비물 흡수로 인해 흔히 발생하지는 않는다[1,2].

혈관 발달이 좋은 융모샘종은 위액에 계속 자극을 받아 출혈할 수 있으며[2] 한 보고에서는 위 융모샘종 환자 7명 중 3명에서 흑색변 또는 대변 잠혈반응 검사 양성 소견과 함께 빈혈이 나타났고, 십이지장 융모샘종 환자 9명 중 4명에서 빈혈이 나타났으며 이 중 한 명은 급성 대량 출혈 소견을 보였다[1].

이번 증례에서는 6개월간 간헐적 만성 및 급성 출혈 소견과 함께 만성 빈혈이 있었으나 내시경적 지혈술이 어려워 올가미를 사용하여 내시경점막절제술로 용종을 제거하였다. 두 개의 용종 모두 조직검사에서 융모샘종 소견이 나왔으며 악성 소견은 관찰되지 않았고 절제면의 경계는 정상 소견을 보였다. 지혈을 위해서 용종을 제거하였지만 추후 악성화 가능성이 있는 만큼 완전절제가 반드시 필요하였고 결론적으로 적절한 치료방법이 되었다.