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면역력이 정상인 환자에서 발생한 중추신경계의 아스페르길루스증 1예

Abstract

침습성 아스페르길루스증은 면역학적으로 저하되어 있는 경우에 흔한 것으로 알려져 있으나 최근 면역학적으로 정상인 자에서 발생하는 빈도가 과거에 비해 증가 추세이며 중추신경계에서 발생하는 경우 그 임상양상이나 방사선학적 소견이 다양하기 때문에 초기 진단이 쉽지 않다. 본 저자들은 면역학적으로 정상인 환자에서 뇌종양 양상으로 중추신경계에 발생한 침습성 아스페르길루스증을 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

Invasive aspergillosis usually does not occur in immunocompetent patients. Recently, however, the incidence of invasive aspergillosis has been increasing in immunologically competent patients. It is difficult to diagnose neuroaspergillosis because of its varied radiological findings and clinical manifestations. We report a case of aspergillosis of the central nervous system, presenting as a mass-like lesion, in an immunocompetent patient. The patient was diagnosed after a surgical biopsy and treated with antifungal agents. The clinical outcome was good. (Korean J Med 2011;80:615-619)

서 론

Aspergillus는 주변에 널리 존재하는 진균으로 인체에 유입되어 질병으로 발현 시 숙주의 상태에 따라 다양하게 나타날 수 있다. 스테로이드 치료 중이거나 호중구감소증 등 면역이 저하되어 있는 환자에게 침습성 아스페르길루스증을 발생시키기도 하며[1], 이런 경우 주로 폐를 침범한 후 여러 장기로 퍼져나가 다양한 임상양상을 발현한다. 특히 중추신경계를 침범하는 경우 그 양상이 무균성 뇌수막염, 뇌농양, 뇌혈관 동맥류, 종양의 형태 등 다양하다[2-4]. 하지만 면역학적으로 정상인 환자에서 침습성 아스페르길루스증은 흔하지 않고 특히 중추신경계를 침범하는 경우는 매우 드물다.
저자들은 면역 저하의 증거가 없는 46세 남자에서 중추신경계와 폐를 침범한 아스페르길루스증 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 46세 남자
주 소: 구음, 구어장애
현병력: 내원 3개월 전 부상으로 인한 좌측 슬관절의 통증으로 외부 병원을 방문하여 내측 반월상 연골 파열을 진단 받고 파열된 연골제거술을 시행하였다. 수술 후 재활치료를 위해 입원 중에 내원 3일 전부터 우측의 안면마비를 동반한 구음, 구어장애가 발생하였다. 특별한 치료 없이 퇴원하여 집에서 경과를 관찰하던 중에 안면마비, 구어장애가 호전되지 않아 내원하였다.
과거력: 좌측 슬관절 수술력 외에 특이 사항 없었다
직업력: 의류 제조업과 건축업에 종사
흡연력: 없었다.
음주력: 한 달에 소주 1병
진찰 소견: 입원 시 활력 징후는 혈압 120/90 mmHg, 맥박 64회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.5℃였다. 의식은 명료했으며, 촉진되는 경부 림프절은 없었다. 흉부 진찰 시 호흡음은 깨끗하였고, 천명음은 관찰되지 않았다. 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 없었고, 복부 검사에서 특이한 점은 없었다. 신경학적 검사에서 구음, 구어장애와 우측 안면마비가 관찰되었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 8,620/mm3 (호중구 51.9%), 헤모글로빈 15.5 mg/dL, 혈소판 440,000/mm3이었으며, aPTT 41초, PT 13초였다. 혈청 생화학 검사에서 아스파테이트 아미노전이효소(aspartate aminotransferase, AST) 22 U/L, 알라닌 아미노전이효소(alanine aminotransferase, ALT) 29 U/L, 혈액요소질소(blood urea nitrogen, BUN) 17 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL, 나트륨 144 mEq/L, 칼륨 4.1 mEq/L, 염소 104 mEq/L, CRP 0.5 mg/dL 미만이었다. 항 HIV 항체는 음성이었다.
방사선학적 소견: 구음, 구어 장애 및 안면마비의 원인을 확인하기 위하여 뇌 컴퓨터단층촬영을 시행하였으며 우측 전두엽에서 변연부가 불규칙한 종양이 관찰되었다. 뇌 자기공명영상을 시행하였으며, 확산강조영상(diffusion weighted image)에서 우측 전두엽에 균질하고 저강도를 보이는 원형 모양의 종양이 관찰되었다(Fig. 1). 입원 시 촬영한 단순흉부 X-선 검사는 정상이었으나 종양의 원발 병소를 파악하기 위해 복부 및 흉부 컴퓨터단층촬영을 시행하였다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 직장 벽이 두꺼워져 있었으며, 흉부 컴퓨터단층촬영에서는 양측 폐 전체에 걸쳐 다발성 결절들이 관찰되었다(Fig. 2).
기타 검사 및 임상경과: 조직학적 진단을 위해 대장내시경 및 폐 조직검사를 계획하였다. 대장내시경은 정상소견이었으며, 폐의 결절은 크기가 작아 검사를 시행하기 어려워 우측 전두엽 병변의 조직검사를 시행하였다(Fig. 3). 뇌 조직검사 결과 예각을 이루고 격벽을 가지며 가는, 아스페르길루스에 합당한 균사가 관찰되었다. 조직의 양이 적어 혈관 침범 여부는 확인할 수 없었지만 아스페르길루스 균주들이 대뇌실질 조직 사이로 파고 들어 퍼져 있는 양상이었으며 동시에 폐에 다발성 결절을 보였기 때문에 침습성 아스페르길루스증으로 진단하였다. 당시 조직에 대한 배양검사가 이루어지지 않아 균주 동정은 할 수 없었다. 진단 당시 방사선학적 검사에서 종양이 의심되어 진단 및 치료를 위해 수술적 치료를 우선 고려하였기 때문에 뇌척수액 검사는 시행하지 않았다. 아스페르길루스증 진단 후 원발병소를 밝히기 위해 부비동 컴퓨터단층촬영을 시행하였고(Fig. 4), 검사 결과 우측 부비동에 이물로 보이는 병변이 관찰되어 비수술적인 방법으로 적출 후 조직검사하였으나 조직의 괴사가 동반된 단순 석회화 병변이었으며 균사는 보이지 않았다. 동시에 galactomannan assay를 시행하였으며 검사 결과 0.13 IU로 음성소견이었다. 뇌 아스페르길루스증 치료를 위해 voriconazole 400 mg을 12시간 간격으로 하루 2회 정맥투여한 후 200 mg을 12시간 간격으로 하루 2회 정맥투여하였다. 환자의 과거력에서 면역 저하와 관련된 질환이나 약제 사용력이 없어 면역학적 이상의 유무를 알아보기 위해 CD4 +, CD8 + T 세포검사를 시행하였다. 그 결과 각각 1,217/mL, 350/mL로 정상 범위였다. Voriconazole의 사용 후 구음, 구어장애 등의 신경학적 장애는 일부 호전되기 시작하였다. 치료 2주 후 시행한 뇌, 흉부 컴퓨터단층촬영에서 이전에 보이던 병변들은 거의 소실되었다. 이후 환자는 voriconazole을 4주간 정맥 투여한 후 200 mg, 하루 2회 경구 복용으로 변경하여 퇴원하였다. 퇴원 당시 뇌병변은 남아 있는 상태였으며 총 8주간 항진균제 투여 후 경제적 사정으로 투약을 중단하였다. 현재 임상적 증상의 악화 없이 외래 추적관찰 중이다.

고 찰

Aspergillus spp.는 지름 2-4 μm 정도의 유격벽 균사(septate hyphae)를 갖고 있는 사상형(mold) 진균으로서 주변에 널리 존재하며 포자의 형태로 흡입되어 퍼진다[5]. 주로 알레르기 기관지폐 아스페르길루스증(allergic bronchopulmonary aspergillosis)이나 진균종(aspergilloma) 혹은 침습성 아스페르길루스증으로 발현한다. 침습성 아스페르길루스증은 항암 요법으로 인한 호중구감소증 또는 골수이식과 같은 장기이식, 후천성 면역저하증, 장기간 스테로이드 복용 등으로 면역이 저하된 환자에서 주로 발생하는 것으로 알려져 있다. 그 외에 혈당 조절이 잘 되지 않는 당뇨병 환자에서도 발생할 수 있으며, 병원 주위의 신축 건물 공사 등도 영향을 미칠 수 있는 것으로 알려져 있다[6].
침습성 아스페르길루스증은 주로 폐를 침범하는 것으로 되어 있으나 폐를 침범한 후 혈액을 타고 눈, 심장, 간, 비장, 뼈 등 여러 장기로 퍼져나갈 수 있는 것으로 알려져 있다[2,3]. 중추 신경계에 아스페르길루스증이 발생하면 의식 저하나 경련 등 다양한 신경학적 증상이 나타난다[7]. 침습성 아스페르길루스증은 발병 시 보고에 따라 차이는 있지만 30-95%의 사망률을 보이며 특히 중추신경계를 침범하는 경우에는 거의 100%에 가까운 사망률을 보이는 것으로 알려져 있다[2-4]. 일반적으로 침습성 아스페르길루스증은 면역 저하의 증거가 있는 사람에서 발생하나 최근 면역학적으로 정상인 사람에서 발생하는 예가 증가하고 있으며 그 기전은 불분명하다[8]. 국내에서도 면역력이 정상인 환자에서 발생한 중추 신경계의 침습성 아스페르길루스증 3예가 보고된 바 있지만 이들은 각각 당뇨병, 아스페르길루스 만성 중이염 환자, 뇌종양 수술 후에 발생한 환자들이었다[9]. 또한 면역 저하의 증거나 수술의 과거력 등과 같은 위험요소가 없는 환자들의 경우 부비동에서 중추신경계 쪽으로 퍼져나가는 것이 대부분인데[10] 본 증례에서는 침습성 아스페르길루스증이 별다른 위험인자나 시술 없이 발생했다는 점과 부비동에 아스페르길루스증의 증거가 없었다는 것이 다른 증례와 다르다고 할 수 있겠다.
침습성 아스페르길루스증 환자의 예후에 있어서 빠른 진단과 적절한 항진균제 투여가 가장 중요하지만 현재 침습성 아스페르길루스증을 진단하기 위한 예민도와 특이도가 높은 검사가 없는 실정이다. 그로 인해 여러 가지 진단법이 제기되고 있지만 그 중 유일한 확진검사는 감염이 발생한 것으로 보이는 병변에서 조직학적으로 Aspergillus spp.의 존재를 밝히는 것이다[11]. 조직학적 진단이 불가능한 경우 혹은 조직검사가 가능하더라도 진단에 도움을 주기 위해 galactomannan assay kit가 널리 이용되고 있지만, 약 90%의 높은 특이도에도 불구하고 예민도가 혈액학적 질환이 없는 경우 그렇지 않은 경우에 비해 현저히 떨어져 조직 검사를 대체하기에는 어려움이 있다[12]. 또한 다발성으로 조영된 병변을 보이는 컴퓨터단층촬영이나 뇌자기공명영상과 같은 방사선학적 검사소견이 진단에 도움을 줄 수 있지만 이런 소견이 뇌 아스페르길루스증에 특이적인 것은 아니기 때문에 한계가 있다[13]. 본 환자는 호중구감소증과 같은 혈액학적 질환이 없었던 것이 음성을 보였던 galactomannan assay 결과와 관련 있을 것으로 보이며 방사선학적 검사에서 뇌종양의 소견을 보였다는 것, 그리고 뇌 외에 명확한 원발병소가 없다는 것이 다른 증례와의 또 다른 차이점이라고 할 수 있겠다.
침습성 아스페르길루스증을 치료하기 위해 amphotericin B나 itraconazole 등을 사용하기도 하지만 현재 일차적으로 추천되고 있는 약제는 voriconazole이다[14]. Voriconazole은 Aspergillus를 포함하여 다양한 진균에 대한 항진균효과가 있고, 경구생체이용률이 95%에 가깝기 때문에 정맥주사로 투여하는 것과 경구로 복용하는 데 있어서 차이가 거의 없다는 장점이 있다. 최근 발표된 침습성 아스페르길루스증의 치료에서 amphotericin B에 비해 voriconazole이 반응률, 생존율, 안전성 등에 있어서 더 우수한 효과를 보였다[15]. 또한 voriconazole이 itraconazole보다 Aspergillus spp.에 대한 항진균효과 역시 우수하다[16].
일반적으로 침습성 아스페르길루스증은 면역저하 환자에서 주로 발생하지만, 면역력이 정상인 환자에서도 발생할 수 있으며, 영상학적 검사만으로는 종양과의 감별이 어려울 수 있다. 따라서 본 증례와 같이 면역력이 정상인 환자에서 종양으로 의심되는 병변이 발생하는 경우 중추신경계의 아스페르길루스증과 같은 감염성 질환의 감별 진단이 필요하겠다.

REFERENCES

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Brain T2-weighted (T2WI) magnetic resonance imaging (MRI) shows a mass-like lesion in the right frontal lobe.
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Figure 1.
Chest computed tomography (CT) shows multiple nodules throughout both lung fields.
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Figure 2.
The specimen obtained from the brain lesion shows hyphae (arrow) of Aspergillus spp. (× 400, GMS).
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Figure 3.
Paranasal sinus CT is suggestive of a foreign body in the right nasal cavity.
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Figure 4.
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