서 론
만성 신부전 환자들은 부갑상선 기능항진증 등이 흔히 동반되어 있어 동맥경화증이 정상인에 비하여 일찍 진행하므로 동맥경화성 혈관 질환이 발생할 수 있으며, 혈액투석 환자에서 우연하게 발견된 무증상의 가성 흉부 대동맥류가 보고된 바 있다[6,7]. 특히, 만성 신부전 환자들은 투석을 위한 치료적 목적의 혈관통로 시술이 필요할 수 있어, 이에 의한 동맥 파열의 위험에 노출되어 있어 주의를 필요로 한다.
저자들은 요독증상으로 내원하여 만성 신부전 진단 후 혈액투석을 시작한 환자에서 우연히 발견된 국소적 우측 총장골동맥류를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
82세 남자 환자가 4일 전 발생한 노작성 호흡곤란, 전신위약감, 식욕부진을 주소로 내원하였다. 과거력상 8년 전 허리통증으로 추간판탈출증에 대한 수술을 받은 병력이 있으며, 20년 전 우측 무릎연골 골절로 수술 받았으며, 6년 전 고혈압 진단 받았으며, 15년 전 폐결핵을 앓은 병력이 있었으며, 1년 전에 뇌경색 병력이 있었다. 이학적 소견상 환자의 혈압은 160/100 mmHg, 맥박수 84회/분, 체온은 36.5℃, 호흡수는 20회/분, 체중은 64.2 kg, 키 170 cm였다. 심폐청진 소견과 복부청진 소견은 정상이었고, 검사실 소견은 혈색소가 8.6 g/dL로 감소되어 있었으며, 혈청학적 검사상 요소질소 102.9 mg/dL, 혈청 크레아티닌 9.0 mg/dL, 나트륨 133 mg/dL, 칼륨 4.2 mg/dL, 칼슘 7.4 mg/dL, 인 7.4 mg/dL, intact PTH 280.3 pg/mL, 요산 8.0 mg/dL, 총 이산화탄소 17 mmol/L, 혈당 102 mg/dL, 총 콜레스테롤 136 mg/dL, HDL-콜레스테롤 32 mg/dL, LDL-콜레스테롤 81 mg/dL, 중성지방 104 mg/dL였으며, 소변검사상, 24시간 소변검사상, 요량 900 mL/day, 총 단백 720 mg/day, 크레아티닌 청소율 8 mL/min이었다.
환자가 호소한 전신쇠약감, 식욕부진 및 노작성 호흡곤란은 신부전으로 인한 요독 증상으로 판단되어, 우측 내경정맥으로 혈액투석 도관을 삽입하고 혈액투석을 시작하였으며, 투석시작 후 증상은 호전되었으며, 2일 후 신장초음파를 시행하였다.
신장 초음파 검사상 좌측 신장은 9.3 × 5.73 cm로 크기가 작으며, 에코 음영이 증가되고 다수의 작은 피질낭종이 있어서 만성 신부전에 합당한 소견이었으며, 우측 신장은 심한 수신증과 요관 확장이 되면서 피질은 얇아져 있으며, 직경 7.35 cm의 우측 총 장골동맥류가 발견되었다. 이를 확인하기 위하여 전산화단층촬영 혈관조영술을 시행하였으며, 그 결과 최대직경 7.8 cm의 우측 총 장골동맥류가 우측 총 장골정맥 및 우측 요관을 압박하면서 심한 우측 수신증과 요관 확장이 있었으나, 대동맥과 우측 대퇴동맥, 좌측 총 장골동맥에는 이상소견을 보이지 않아 국소적 우측 총장골동맥류를 진단할 수 있었다(Fig. 1).
고 찰
장골동맥류는 대부분 복부 대동맥류와 동반되어 있으며, 장골동맥에만 국소적으로 발생하는 경우는 드물며, 약 0.1- 1.9%의 빈도를 보인다[1-4]. 이처럼 국소적 장골동맥류는 드물기 때문에 정확한 빈도는 알 수 없으나 높은 파열 가능성과 파열 시 높은 사망률을 갖는다고 알려져 있어 주의를 필요로 하며[2,8], 파열률은 75%, 51% 또는 16%라는 다양한 보고가 있다[2-4].
국소적 장골동맥류는 골반 내에 위치하기 때문에 쉽게 촉지되지 않으며 증상이 없는 경우가 많아서 대부분의 동맥류는 수술 중에 또는 영상의학검사 등에서 우연히 발견되는 경우가 많다[3]. 주위 인접한 구조물, 즉 내장, 방광, 요관, 신경근, 골반정맥 등을 압박할 수 있어 신장 산통, 좌골신경근통, 혈변, 혈뇨, 요로폐색 등의 증상이 나타날 수 있다[10-15]. 이처럼 국소적 장골동맥류는 해부학적으로 위치가 깊고 증상이 비특이적이기 때문에 진단이 늦어져서 진단 당시에 이미 크기가 큰 경우가 많아, 평균 크기가 8.5 cm 또는 7.5 cm 정도로 보고되고 있다[2,4].
국소적 장골동맥류는 크기가 작으면 파열이 드물지만, 크기가 3 cm 이상인 경우에는 파열의 위험성 때문에 치료가 필요한 것으로 알려져 있다[1,16]. Santilli 등[17]에 의하면, 장골동맥류의 치료 적응은 무증상인 경우, 직경 3-3.5 cm 크기의 장골동맥류는 6개월 간격의 주의 깊은 추적관찰을 권장하고, 3.5 cm 이상의 장골동맥류는 계획된 수술을 권장하며, 5 cm 이상의 장골동맥류나 증상이 있는 장골동맥류는 적극적인 치료를 권장한다[8].
치료는 인조혈관을 이용한 혈관치환술을 시행하는 방법이 있으며, 스텐트 이식편의 혈관 내 삽입에 의한 방법이 최근 소개되고 있다[1]. Krupski 등[16]은 스텐트 이식편의 효과와 내구력의 장기간 추적관찰이 입증되지 않았기 때문에 수술적 치료가 고려되어야 한다고 주장했다. 반대로, 근래에 Casana 등[18]이 단기간의 추적 결과이지만 혈관 내 누출률(endoleakage rate)이 6.25%로 스텐트 이식편의 혈관 내 삽입 치료도 비교적 안전하고 효과적이라고 보고하기도 하였다[8,19-21].
이 증례는 요독증상으로 내원하여 응급투석을 시작한 말기신부전 환자에서 우연히 국소적 우측 장골동맥류가 발견되어 수술을 시행한 경우이다. 국소적 장골동맥류는 드물지만 치사율이 높으며, 일반인에 비해 만성 신부전 환자에서는 부갑상선 기능항진증 등이 동반되어 있어 동맥경화증에 의한 동맥류 또는 가성동맥류 발생의 위험이 높을 것으로 생각된다. 이에 신장 초음파를 시행하면서 신장 주위 혈관에 대한 검사도 병행해야 하며, 응급투석을 위하여 정맥 도관을 삽입할 때 동맥류 파열의 위험이 있으므로 주의를 필요로 하며, 가능하면 초음파 유도하에 시술을 하는 것이 도움이 되겠다.
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