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아급성 갑상선염 후 발병된 그레이브스병 1예

Abstract

저자들은 아급성 갑상선염을 진단 받고 보존적 치료를 시행 후 호전된 환자에서 2년 후 그레이브스병이 발병한 1예를 경험하여 아급성 갑상선염 환자에서 자가면역항체가 양성을 보일 경우 추후 그레이브스병의 발생에 대한 지속적인 추적관찰이 필요할 수 있음을 강조하면서 보고하는 바이다.

Subacute thyroiditis is a spontaneously resolving inflammatory disease of the thyroid gland, which is usually associated with a viral infection and genetic factors. In some cases of this disorder, thyroid autoantibodies can appear, probably due to the inflammatory release of thyroid antigens, althoughtheir pathophysiological role in the course of this disease is not yet fully understood. The occurrence of Graves’ disease after subacute thyroiditis is extremely rare, and only a few cases have been reported. Here, we report a case of a middle-aged woman who developed Graves’ disease after subacute thyroiditis. (Korean J Med 2011;80:595-599)

서 론

아급성 갑상선염은 바이러스가 원인인 일과성 염증성 질환으로 갑상선 부위 통증을 동반한 갑상선종이 특징으로, 적혈구 침강속도가 상승하며, 갑상선스캔에서 방사성요오드 섭취율이 감소되어 있다. 전형적 임상경과는 갑상선중독기, 회복기의 아급성 경과를 보이며, 대부분 수주에서 수개월 내에 보존적 치료로 호전되나, 영구적인 갑상선저하증, 재발 등이 드물게 나타날 수 있다[1]. 한편, 아급성 갑상선염 후 발병한 그레이브스병은 매우 드문 질환으로 외국에서는 몇 차례 증례 보고들이 있으나, 국내에서는 아직 문헌 보고가 없다[2,3].
저자들은 아급성 갑상선염이 발병한 후 보존적 치료로 호전되었다가 2년 후 그레이브스병으로 발병한 환자를 경험하여, 아급성 갑상선염과 그레이브스병의 가능성 있는 병인에 대해 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 40세, 여자
주 소: 피곤, 인후통
현병력: 환자는 3주 전 상기도 감염 증상이 있은 후 피곤과 인후통이 발생하여 방문한 개인의원 검사에서 갑상선 기능의 이상소견을 보여 내원하였다.
과거력 및 사회력: 특이사항 없음.
가족력: 어머니와 여동생이 갑상선 질환으로 치료 중.
신체검사 소견: 내원 당시 급성 병색은 없었으며, 혈압은 100/60 mmHg, 맥박수 85회/분, 체온은 36.4℃였고, 경부에 촉지되는 종괴는 없었으나 갑상선 부위에 경도의 압통을 보였다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 혈색소 13.3 g/dL, 백혈구 7110/mm3 (호중구 68.6%, 림프구 20.8%, 단핵구 7.9%), 혈소판은 234,000/mm3, 적혈구침강속도 55 mm/hr였다. 혈청 생화학 검사에서 공복혈당은 71 mg/dL, 혈액요소질소 12.5 mg/dL, Creatinine 0.69 mg/dL, AST/ALT 20/19 IU/L, CPK 38 IU/L이었으며, 총 콜레스테롤 177 mg/dL, 중성지방 36 mg/dL, 고밀도지단백 49 mg/dL, 저밀도지단백 114 mg/dL였다. 혈청 갑상선기능 검사에서 갑상선자극호르몬 0.01 μIU/mL 미만(정상 0.2-5.0 μIU/mL), Free T4 5.07 ng/dL (정상 0.7-2.0 ng/dL)로 갑상선중독증 소견을 보였고, 갑상선글로불린 83.1 ng/mL (정상 0-50 ng/mL), 항갑상선글로불린항체 4.4 U/mL (정상 0-0.3 U/mL), 갑상선자극호르몬수용체항체는 19.9% (정상 0-15%), 항미세소체항체는 0.1 U/mL 미만(정상 0-30 U/mL)이었다(Table 1).
방사선학적 검사: 흉부 X-선 검사는 정상이었고, 경부 초음파검사에서 갑상선 크기는 정상범주였으며 내부에 종괴나 결절 소견은 없었으나, 음영이 약간 감소되어 보였으며, 혈류 증가는 없었다. 갑상선스캔 검사에서 갑상선 양엽에 방사성 동위원소 섭취가 감소되어 있었고, technetium 섭취율이 2.2%로 감소되어 있어 갑상선염에 합당한 소견을 보였다(Fig. 1).
임상경과: 혈액검사에서 갑상선중독증 소견을 보였으나 임상적으로 인후통 및 경부 압통이 있었고, 적혈구침강속도의 증가, 갑상선스캔 검사에서 방사성동위원소 섭취율이 감소되어 있는 소견들을 종합해 볼 때 임상적으로 아급성 갑상선염을 생각할 수 있었으며, 아스피린을 이용한 보존적 치료로 증상은 호전되었다. 한 달 후 시행한 검사에서 갑상선자극호르몬 0.03 μIU/mL, Free T4 1.26 ng/dL로 호전된 상태에서 외래 방문을 자의로 중지하였다.
환자는 이후 별다른 증상 없이 지내다가 2년 뒤 심계항진과 전신쇠약을 주소로 다시 내원하였다. 인후통이나 갑상선 통증은 호소하지 않았고, 경도의 갑상선 종대가 관찰되었다. 혈액 검사에서 갑상선자극호르몬은 0.05 μIU/mL로 감소되어 있었으며, Free T4 4.81 ng/dL로 증가되어 있었고, 적혈구침강속도는 15 mm/hr였다. 갑상선글로불린 159.8 ng/mL, 항갑상선글로불린항체 3.2 U/mL, 항미세소체항체는 0.1 U/mL, 갑상선수용체항체는 40.4%로 매우 증가되어 있었으며, 갑상선자극항체 또한 357.8% (정상 < 130%)로 매우 증가된 소견을 보였다. 갑상선초음파 검사에서 크기는 경도로 증가되어 있었고, 전반적으로 불균질한 음영을 보였으며 혈류량은 상당히 증가되어 있었다. 갑상선스캔은 갑상선이 전반적으로 커져 있으면서 방사성동위원소가 균질하게 섭취되었고, 섭취율이 5.4%로 증가되어 있었다(Fig. 2). 임상적 증상과 검사실 소견 및 방사선학적 소견으로 그레이브스병으로 진단하였으며, 이후 propylthiouracil 300 mg, propranolol 120 mg을 처방하였고, 2개월 후 실시한 추적검사에서 갑상선자극호르몬 0.001 μIU/mL, Free T4 2.07 ng/dL로 호전되어 약물 용량을 반으로 감량하였으며, 약물 복용 3개월째 실시한 추적검사에서 갑상선자극호르몬 0.0025 μIU/mL, Free T4 1.48 ng/dL로 호전되어 유지 용량으로 감량하였다. 이후 개인 사정으로 개인 의원에서 약물 복용을 지속하기로 하고 외래 방문을 중단하였다.

고 찰

아급성 갑상선염은 갑상선을 침범하는 일과성 염증성 질환으로 대개 통증을 동반한 갑상선종을 호소하며 질환의 초기에는 갑상선 여포로부터 방출되는 갑상선호르몬에 의해 갑상선중독증을 보인다[1]. 이는 바이러스 감염에 의해 발생되는 것으로 추정되는데 관련된 바이러스로는 볼거리 바이러스와 인플루엔자 바이러스, 아데노바이러스, 콕사키바이러스, 전염성 단핵구증 등이 있다. 전형적 임상경과는 갑상선중독기, 회복기의 아급성 경과를 보이며, 대부분 수주에서 수개월 내에 보존적 치료로 호전되나, 영구적인 갑상선 저하증, 재발 등이 드물게 나타날 수 있다[4].
아급성 갑상선염에서 종종 갑상선자가항체가 양성일 수 있는데 외국의 경우 25.3%로 보고되고 있고[5], 국내의 경우 갑상선중독기에 각각 항미소체항체 7.8%, 항갑상선글로불린항체 22.1%, 갑상선자극호르몬수용체항체 7% 양성률을 보인다고 보고하면서, 이러한 항체 양성률은 한두 달 후 더 증가되었다가 3-4개월 후에는 감소됨을 관찰하였다[1]. 이러한 항체는 아급성 갑상선염의 발병에 관여한다기 보다는 중독기의 염증에 의한 항원 방출에 대한 T 림프구의 감작에 의한 것으로 받아들여지고 있다[6]. 본 환자의 경우에도 초기 내원 시 갑상선중독 상태로 그 항체가가 높지는 않았으나 항갑상선글로불린항체와 갑상선자극호르몬수용체항체가 양성을 보이고 있었다. 그러나 아급성 갑상선염 이후 그레이브스병 발병과 관련한 한 연구에 따르면 아급성 갑상선염 1,697명의 환자 중 38명(2.2%)에서 갑상선자극호르몬수용체항체가 양성이었다. 이 중 11명은 갑상선항진증이 발생하였는데 5명은 3개월 이내 발생하였고, 6명은 3개월 이후에 발생하였다. 6명은 갑상선저하증이 발생하였으며, 따라서 아급성 갑상선염 후 갑상선자극호르몬수용체자극항체, 갑상선자극호르몬억제항체를 측정하여 아급성 갑상선염이 발병했을 때 갑상선 자가면역항체가 양성을 보이면 추후에 갑상선 기능 이상이 올 수 있으므로 추적관찰이 필요함을 권고하였다[7].
기존의 증례들을 비교한 한 논문을 보면 12명 중 11명이 여자였으며 10예에서 아급성 갑상선염 2-8개월 후 그레이브스병이 발병되었고 2예에서는 7-8년 후 발병되었다[2]. 이 보고에서 독성 선종에서 방사성요오드 치료 후 그레이브스병이 발생한 보고들[8,9], 부갑상선절제술 시 갑상선 조작 후 그레이브스병 발생 1예[10], 외부 두경부 방사선 치료 후 갑상선자가면역 질환이 발병된 증례[11]를 언급하면서 갑상선 파괴과정이 자가면역 질환의 방아쇠 역할로 작용할 것이라고 보고하였다. 하지만 이러한 파괴과정에 의한 항체 형성이 향후 갑상선기능 이상을 초래할 가능성은 남아있다고 할 수 있겠으나, 갑상선여포의 손상 및 갑상선글로불린 등의 항원 유출이 아급성 갑상선염의 일반적인 특징인데도 불구하고 그레이브스병이 드물게 발생하는 이유로는 유전적 소인을 고려해야 할 것으로 생각된다. 보고된 대부분의 증례에서 HLA 검사를 시행하지는 않았으나 Bartalena 등[2]이 보고한 증례에서 HLA-D3, -B35 양성, Fukata 등[3]의 증례에서 HLA-B35, -B46을 보이는 것으로 보아 그레이브스병과 아급성 갑상선염이 될 수 있는 유전적 소인이 있는 환자에서 아급성 갑상선염으로 갑상선이 파괴된 것이 자가면역을 유도한 것으로 보인다.
본 증례 환자에서도 갑상선 질환의 가족력이 있어 이점에 대해 고려해 보아야 할 것으로 생각되며, 기존에 있었던 그레이브스병 발병 소인이 아급성 갑상선염이 발생하면서 유발시킨 항체 형성과 함께 아급성 갑상선염 자체에 의한 스트레스 등에 의해 그레이브스병이 유도되었을 가능성 또한 완전히 배제할 수 없을 것으로 생각된다.
본 증례는 임상적으로 갑상선초음파 검사에서 갑상선실질의 에코발생도가 전형적으로 감소되지 않았지만, 인후통 및 경부 압통이 있었고, 적혈구침강속도의 증가, 갑상선스캔 검사에서 방사성동위원소 섭취율이 감소되어 있는 소견들을 종합해 볼 때 아급성 갑상선염을 생각할 수 있었던 증례이다. 아급성 갑상선염이 발생하였던 환자에서 2년 후 그레이브스병이 발생한 경우의 국내 최초 보고로서 갑상선 여포손상과 관련하여 아급성 갑상선염도 추후 그레이브스병의 원인 또는 촉진인자가 될 수 있음을 한 번쯤 염두에 두어야 함을 제시하는데 의미가 있다 하겠다.

REFERENCES

1. Jeon JS, Kim WB, Park HY, et al. The incidence of thyroid autoantibody in subacute thyroiditis and the clinical characteristics of creeping thyroiditis. J Korean Soc Endocrinol 1996; 11:438–444.


2. Bartalena L, Bogazzi F, Pecori F, et al. Graves' disease occurring after subacute thyroiditis: report of a case and review of the literature. Thyroid 1996; 6:345–348.
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3. Fukata S, Matsuzuka F, Kobayashi A, et al. Development of Graves' disease after subacute thyroiditis: two unusual cases. Acta Endocrinol (Copenh) 1992; 126:495–496.
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4. Yoon HJ, Hwang YH, Lee KY, et al. Recurrence of subacute thyroiditis: report of two cases. J Korean Soc Endocrinol 2002; 17:124–129.


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6. Wall JR, Fang SL, Ingbar SH, et al. Lymphocyte transformation in response to human thyroid extract in patients with subacute thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1979; 43:587–590.
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7. Litaka M, Momotani N, Hisaoka T, et al. TSH receptor antibody-associated thyroid dysfunction following subacute thyroiditis. Clin Endoclinol (Oxf) 1998; 48:445–453.
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8. Smyth PP, Neylan D, McMullan NM, et al. Sequential presentation of a case of hyperthyroidism with autonomously functioning nodules and Graves' disease in the presence of IgG thyroid stimulators. Acta Endocrinol (Copenh) 1988; 118:474–478.
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10. Walfish PG, Caplan D, Rosen IB. Postparathyroidectomy transient thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:224–227.
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11. Wasnich RD, Grumet FC, Payne RO, et al. Graves' ophthalmopathy following external neck irradiation for nonthyroidal neoplastic disease. J Clin Endocrinol Metab 1973; 37:703–713.
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(A) The sonogram of the thyroid gland shows a mildly enlarged hypoechoic thyroid gland without increased vascularity. (B) The thyroid scan shows decreased isotope of with low radioactive technetium uptake (2.2%).
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Figure 1.
(A) Sonogram of the thyroid gland taken at the onset of Graves’ disease shows a mildly enlarged hypoechoic thyroid gland with markedly increased vascularity. (B) The thyroid scan shows increased isotope uptake (5.4%) with an enlarged thyroid gland.
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Figure 2.
Table 1.
Changes in thyroid function and the titers of thyroid auto-antibodies according to clinical course of the illness
Subacute thyroiditis episode Onset of Graves’ disease Three months after treating the(b)Graves’ disease Reference range
TSH <0.01 0.05 0.0025 0.2-5.0 μIU/mL
FT4 5.07 4.81 1.48 0.7-2.0 ng/dL
Anti-thyroglobulin Ab 4.4 3.2 0-0.3 U/mL
TBII 19.9 40.4 0-15%
Anti-microsomal Ab <0.1 0.1 0-30 U/mL
Thyroid stimulating Ab 357.8 <130%

Ab, antibody; TBII, thyrotrophin binding inhibitory immunoglobulin; TSH, thyroid stimulating hormone.

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