A Case of POEMS Syndrome Associated with Idiopathic Liver Cirrhosis

Kwang-Hun Ko; Jae-Hoon Jung; Hee-Seok Moon; Jae-Kyu Seong; Seok-Hyun Kim; Byung-Seok Lee; Heon-Young Lee

요약

POEMS 증후군은 다발성 신경병증(polyneuropathy), 장기 종대(organomegaly), 내분비장애(endocrinopathy), 단클론성 감마글로블린병증(monoclonal gammopahty), 피부 병변(skin lesion)을 주 양상으로 발현되는 드문 증후군으로, 본 예에서는 특발성 간경변증을 동반한 POEMS 증후군 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다.

중심 단어: POEMS 증후군; 복수; 간경변증

Abstract

POEMS syndrome (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy and skin lesion) is rare multisystem disease of unknown cause with varying clinical manifestations. Although there is no established definition for this syndrome, the common classical features are considered to be secondary to the plasma cell dyscrasia with the production of a monoclonal component. Anasarca, including ascites, peripheral edema, and pleural effusion, occurs frequently in POEMS syndrome, but cases with idiopathic liver cirrhosis are rarely reported. We experienced a 73-year-old female with POEMS syndrome whose main problem was massive ascites. It is the first report of idiopathic liver cirrhosis in a patient with POEMS syndrome in Korea. (Korean J Med 2011;80:578-582)

Keywords: POEMS syndrome; Ascites; Liver cirrhosis

서 론

POEMS 증후군은 다발성 신경병증(polyneuropathy), 장기 종대(organomegaly), 내분비장애(endocrinopathy), 단클론성 감마글로블린병증(monoclonal gammopahty), 피부 병변(skin lesion)을 주 양상으로 발현되는 드문 증후군이다[1]. 위의 다섯 가지의 주요 특징과 더불어 말초 부종, 복수, 늑막 삼출증, 그리고 발열, 발한, 곤봉지 같은 증상도 자주 나타나며[2], 특히 복수는 POEMS 증후군에서 흔하게 나타나고 그 빈도는 25%에서 84%까지 보고되고 있다[1-3]. 이외에도 매우 드물게 POEMS 증후군에서 발생한 간문맥압 항진증에 대한 보고가 있다. 그러나 국내에서는 POEMS 증후군의 보고가 드물 뿐 아니라[4-8] 다량의 혹은 난치성의 복수를 동반한 간경변증이 발현된 POEMS 증후군의 보고는 아직 없다. 이에 저자들은 POEMS 증후군에서 발생한 다량의 복수에 대한 원인 평가에서 특발성 간경병증으로 진단된 증례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 강〇〇, 73세, 여자

주 소: 복부 불편감 및 팽만

현병력: 환자는 2007년 양하지의 위약감 및 저린 감각, 양손과 양팔에 검은색의 색소 침착을 주소로 신경과에 입원하여 시행한 근전도 및 신경전도 검사상 다발성 신경장애와 면역형광 전기영동 검사상 단세포군 단백질(IgA, Lamda)의 증가가 있어 혈액종양내과로 전과되었다. POEMS 증후군이 의심되어 시행한 갑상선 기능검사에서 무증상의 갑상선 기능 저하증, 골반의 단순 촬영에서 왼쪽 골반뼈의 골경화증, 복부 전산화 단층 촬영에서 간과 비장의 비대소견이 관찰되었다. POEMS 증후군으로 진단하고 왼쪽 골반 부위에 방사선 치료와 6차례 항암치료(Cyclophosphamide와 Prednisolone)를 시행하였다. 2008년 12월경부터 복부 불편감 및 팽만이 지속되어 POEMS 증후군에 동반된 복수로 진단할 수 있었고 이뇨제 치료 후 호전되었다. 외래에서 약물 치료를 지속하며 추적관찰 해오던 중 내원 3일 전부터 악화된 복부 불편감과 팽만으로 정밀검사와 치료를 위해 입원하였다.

가족력: 특이사항 없었다.

과거력: 당뇨 및 고혈압에 대한 병력은 없으며, 간염을 포함한 간질환에 대한 과거력은 없었다.

사회력: 특이사항 없었다.

이학적 소견: 내원 당시의 활력징후는 혈압은 110/70 mmHg, 맥박은 86회/분, 호흡은 20회/분, 체온은 37.6℃였다. 의식은 명료하였고, 만성 병색을 보였으며, 결막은 핑크 빛이었고, 공막은 정상이었으며 혀는 말라 있었다. 양측 상지 및 양측 하지는 과색소 침착이 관찰되었다. 복부에서 종괴는 촉지되지 않았고 장음은 약간 감소되어 있었으며 압통 및 반사통은 없었으나 복수의 소견이 나타났다. 양측 하지의 함몰 부종은 없었다. 신경학적 검사상 양측 상지 및 양측 하지의 원위부에서 이상감각 및 근력감퇴 소견을 보였다.

검사 소견: 완전혈구계산에서 혈색소 11.0 g/dL, 적혈구용적 31.8%, 백혈구 4,100/uL, 혈소판 120,000/uL였다. 일반화학검사에서 혈청 총 단백 5.9 g/dL, 알부민 2.4 g/dL, AST 10.7 IU/L, ALT 16.5 IU/L, 총 빌리루빈 1.2 mg/dL, BUN 11.5 mg/dL, 크레아티닌 0.85 mg/dL, 칼슘 7.8 mg/dL, 알칼라인포스파타제 104 IU/L, 젖산탈수소효소(LDH) 304 IU/L였다. 혈청 IgG, IgA, IgM은 각각 1,039 mg/dL, 337 mg/dL, 208 mg/dL였고, β2 미세글로불린은 5.46 μg/mL였다. 혈청 HBV 항원 및 항체는 각각 음성 및 양성이었고, HCV 항체는 음성이었다. 요검사에서 비중 1.020, 요단백 음성, 백혈구 1-2/HPF, 적혈구 6-10/HPF이었다. 복수천자검사에서 적혈구 230/mm³, 백혈구 160/mm³, 알부민 0.9 g/dL, SAAG 1.5였다. ANA는 음성이었으며 HCV RNA, α1-antitrypsin, anti-mitochondrial antibody, 윌슨병에 대한 검사는 환자가 고령인 관계로 시행하지는 않았다.

영상의학 검사: 두개골, 흉부, 흉요추부 및 골반의 단순촬영에서 다양한 크기의 다발성 골경화가 관찰되었으나(Fig. 1) 이전 검사와 큰 차이는 없었다. 복부 전산화 단층촬영에서는 다량의 복수와 심한 식도 정맥류, 비장비대, 간경변, 간내 하부대정맥의 일부분이 좁아진 것이 관찰되었다(Fig. 2).

내시경 검사: 상부위장관 내시경 검사에서 식도 및 위분문 정맥류, 간문맥압 항진으로 인한 울혈 및 미란성 위염이 관찰되었다. 하부위장관 내시경 검사에서는 특별한 소견이 없었다(Fig. 3).

방사성핵종스캔: 간스캔에서 간의 심한 기능 장애 및 우측엽의 크기 감소, 비장비대가 관찰되었다(Fig. 4).

병리소견: 복수의 세포진 검사에서 암세포는 발견되지 않았다.

경과: 환자는 저염식이와 이뇨제 치료를 받던 중, 반복적인 출혈과 신부전이 발생하여 사망하였다.

고 찰

1938년 Scheinker [9]가 처음으로 골수종에 동반된 감각 신경과 운동 신경의 말초 신경병증을 보고한 이후 1956년 Crow 등[10]이 골수종증 환자에서 말초신경염과 피부에 전반적인 색소침착이 동반된 2예를 보고하였고, 1968년 일본의 Fukase 등[11]에 의해 좌우대칭의 운동과 감각신경 모두를 침범하는 다발성 신경병증, 간 및 비장 종대와 같은 장기 비대, 당뇨병 및 남자에서 여성형 유방과 음위, 여자에서 무월경 등으로 발현되는 내분비장애, IgG와 IgA의 M 단백, 피부착색 및 비후, 혈관종과 같은 피부 변화와 복수, 사지부종 등이 형질세포 병변과 동반되어 나타날 수 있음이 기술되어 일명 Crow-Fukase 증후군 혹은 일본에서 Takatsuki병으로 불리었다. 이후 서구에도 보고되어 일본에만 국한된 질병이 아니라는 것을 인지하였고, 1980년 Bardwick 등[1]이 주요 증상들의 첫 자를 따서 POEMS라는 단어를 처음 사용하였다.

대부분의 POEMS 증후군 환자들은 윈위부에서 시작되어 점차적으로 근위부로 이동하는 양측성이며 대칭적인 운동 및 감각 이상을 보이고 심부건 반사의 감소 소견을 나타낸다. 일반적으로는 뇌신경이나 자율신경장애는 초래하지 않으며[2], 근전도 소견은 대개 수초탈삭과 축삭변성의 소견을 동시에 보이나 두 가지 소견 중 한 가지 소견만을 보이는 경우도 있다[12]. 본 증례에서는 탈수초형의 다발성 신경병증에 합당한 근전도 소견을 보였다.

연관된 내분비 장애도 환자의 대부분(90%)에서 발현되는 증상으로 뇌하수체, 갑상선, 췌장, 성선 등을 침범하여 생기는 것으로 생각되며 국내보고로는 갑상선 기능저하증이 대부분에서 나타났다[5,7,8]. 본 증례에서도 갑상선기능 저하증의 내분비 이상 소견을 보였다.

POEMS 증후군 환자에서는 방사선학적 골변화로 골경화성 병변이나 골용해성 병변 또는 두 가지 소견이 혼합되어 보일 수 있으며, 문헌고찰에 따르면 골경화증을 동반한 골수종의 발생빈도는 전체 다발성골수종의 약 1-3%로 추정되나 대부분 POEMS 증후군과 관련되어 있는 것으로 보인다[13]. 대부분의 POEMS 증후군 환자의 단클론성 요소는 lambda형의 light chain으로 알려져 있으나, 본 증례의 경우는 골경화증을 동반한 IgA-lambda형의 단클론성 감마글로블린병증 소견을 보였다.

과색소 침착, 표피의 비후 및 경화성 변화, 다모증, 조모증 및 자율신경계 이상과의 관련이 의심되는 다한증과 곤봉지, 조갑 변화, 혈관종 등의 피부 변화가 대부분의 환자에서 관찰되며 전반적인 과색소 침착은 가장 흔히 관찰된다[14,15]. 본 증례에서는 양손과 다리의 과색소 침착의 POEMS 증후군의 전형적인 피부 소견이 관찰되었다.

POEMS 증후군에서는 대개 간비대, 비장비대, 림프선종대 등의 장기종대 소견이 나타나는데, 간비대와 일부 비장비대의 조직검사에서 정상 조직학적 소견을 보이는 반면, 림프선종대의 경우 대부분의 경우에서 Castleman 증후군과 유사한 조직학적 특징을 나타낸다고 알려져 있다[2,3]. 본 증례에서는 비장비대 소견만 관찰되었다.

본 증례에서는 POEMS 증후군으로 진단된 후에 복부 불편감과 팽만을 주소로 내원하여 시행한 검사에서 다량의 복수의 원인으로 특발성 간경변증에 따른 문맥압 항진증으로 진단되었으며, 악성 종양이나 결핵성 복막염 등 다른 질환은 동반되어 있지 않았다. 일반적으로 복수는 간 질환이나 악성 종양이 가장 흔한 원인이며 종종 결핵과 같은 감염 질환, 심장 질환, 신 질환에 의해 나타나고 드물게는 림프관 폐색 및 누출, 췌장 질환, Budd-Chiari 증후군, 특발성 간문맥 고혈압, 콜라겐 혈관 질환 등에 의해서 나타난다. POEMS 증후군에서 상대적으로 복수가 자주 나타나기는 하지만 다량의 복수가 보고된 예는 드물며[16], POEMS 증후군에서 복수가 생기는 기전으로는 명확하지 않지만 말초혈관 투과성의 미만성 증가가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 대부분의 환자에서 나타나는 단클론성 요소인 lambda형의 light chain이 연관된 것으로 생각되며, 이러한 단클론성 글로불린이 혈관내피세포에 직접적인 손상을 유발하거나 기능적인 변화를 초래하여 혈관에서 복강 또는 흉강으로 체액과 단백 소실이 나타나 복수 및 늑막 삼출액이 발생하는 것으로 생각된다[1,3]. 복수의 원인에 대한 감별로 이용되는 혈장과 복수의 알부민 농도 차이는 본 증례에서는 1.5 g/dL로 1.1 이상이었으며, 이는 문맥압 항진증으로 인하여 복수가 나타났음을 본 증례에서 시사한다.

POEMS 증후군은 다양한 임상증상을 보이는 드문 질환으로 국내에서는 Lee 등[8]이 첫 보고를 한 이후 몇 예의 POEMS 증후군 보고가 있었으나 특발성 간경변증을 동반한 예는 보고된 바가 없었으며, 본 증례에 있어서는 다량의 복수를 주소로 내원하여 복수의 원인으로 특발성 간경변증으로 진단받은 예를 보임으로써 POEMS 증후군에서 나타날 수 있는 복수의 원인에 간경병증을 감별진단의 하나로 포함시켜야 할 것으로 생각한다.