융모 상피성 종양을 진단받은 환자에서 발병한 갑상선 유두암 1예
A Case of Trophoblastic Tumor Associated with Papillary Thyroid Cancer
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Abstract
갑상선 암은 가장 흔한 내분비암 중 하나이다. 갑상선은 성호르몬과 β-HCG 등의 영향을 받기 때문에 β-HCG가 증가되는 임신시나 융모 상피성 질환에서 갑상선 질환의 발생이 촉진 될 수 있다고 알려져 왔다. 하지만 융모 상피성 종양 환자에서 갑상선 암이 동반된 경우는 아직까지 국내에서 보고되지 않았다. 이에 저자는 융모 상피성 종양 환자에서 갑상선 유두암이 동반된 사례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
Trans Abstract
Thyroid cancer is one of the most common endocrine malignancies. It is known that thyroid cancer can develop during reproductive periods, possibly due to the effects of sex hormones and growth factors such human chorionic gonadotrophin (HCG). Some data suggest that elevated HCG levels during pregnancy or gestational trophoblastic disease can stimulate thyroid cellular proliferation and promote cancer formation; however, a case of papillary thyroid cancer accompanied by a gestational trophoblastic tumor has not been reported. Here, we report the case of a 44-year-old woman with papillary thyroid cancer during treatment for a gestational trophoblastic tumor. (Korean J Med 2011;80:464-468)
서 론
갑상선암은 내분비암 중 가장 흔한 암으로 미국에서는 매해 2만 명의 신환 보고가 있고 20만 명 이상이 경과관찰을 하고 있다[1]. 갑상선암은 경부 전면에 위치하고 있어 비교적 용이하게 발견될 뿐만 아니라 진단법의 발달과 종양에 대한 인식이 높아짐에 따라 조기 발견율이 증가되었으며 대개 서서히 진행되면서 타 장기로의 원격 전이가 늦고 장기간 생존율이 높아 조기 발견 및 치료가 중요한 암 중의 하나로 인식되고 있다[2].
갑상선암의 위험요소로는 요오드 결핍, 방사선, 다발성 내분비 종양 또는 갑상선암의 가족력 등이 알려져 있지만 임신 혹은 분만 후의 호르몬 변화로 인해 갑상선암의 발생 위험이 증가된다는 보고들도 있다[3]. 하지만 융모 상피성 종양과 갑상선 암의 관련여부는 아직 명확하게 밝혀지지 않은 상태이다. 이에 저자는 융모 상피성 종양 환자에서 갑상선 유두암이 동반된 사례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
환 자: 44세 여자 환자
주 소: 특이 증상 없었다.
현병력: 융모 상피성 종양의 병기를 결정하기 위해 시행한 양전자 단층 촬영에서 갑상선에 종괴가 발견되어 이에 대한 검사를 위해 내분비내과에 내원하였다.
과거력: 내원 1달 전 질 출혈로 자궁확장긁어냄술 및 조직 검사를 시행하였고 융모 상피성 종양으로 진단되었다(Fig. 1).
Histological features of complete mole. (A) Large swollen villi with necrosis of the mesenchyme, which produced central cavitation. (B) Conspicuous, concentric cyto- and syncytiotrophoblastic hyperplasia.
가족력: 특이 사항 없었다.
진찰소견: 내원 당시 생체 징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃였고 의식은 명료하였다. 결막은 창백하지 않았고 피부 긴장도는 정상이었으며 피부 발진은 없었다. 호흡음은 깨끗하였으며 거품소리나 쌕쌕거림은 청진되지 않았다. 복부 진찰에서도 장음은 정상이었고 간이나 비장종대는 없었다. 경부 진찰에서 갑상선비대는 관찰되지 않았으나 갑상선 우엽에 약 1 cm 크기의 결절이 촉지되었고 동통이나 압통, 반사통, 열감은 없었으며 고정되어 있었다.
검사실 소견: 혈색소치는 12.4 g/dL, 백혈구는 5,650/mm3, 혈소판 307,000 /mm3이었다. 혈청화학검사에서 혈액 요소질소 5.6 mg/dL, 크레아티닌 0.6 mg/dL, AST 123 U/L ALT 183 U/L, ALP 72U/L, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL, 칼슘 9.7 mg/dL, 인 2.7 mg/dL, 공복 혈당 84 mg/dL였으며 β-HCG는 85,400 mIU/mL (참고치 < 5.3 mIU/mL)였고, free T4 1.43 ng/mL (참고치 0.83~1.76 ng/mL), 갑상선자극호르몬은 0.73 μIU/mL (참고치 0.35~5.50 μIU/mL)이었다. 갑상선 글로불린 항체 및 갑상선 수용체 항체는 정상이었다.
방사선학적 소견: 양전자 단층촬영에서 갑상선 우엽에 동위원소 섭취증가가 관찰되었고(Fig. 2), 갑상선 초음파 검사에서 동일한 위치에 1.06 × 0.78 cm의 경계가 명확한 저에코성 종괴가 관찰되어(Fig. 3) 미세침 흡인검사를 시행한 결과 갑상선 유두암으로 진단되었다(Fig. 4). 또한 흉부 컴퓨터 단층 촬영검사상 융모 상피성 종양의 폐 전이로 생각되는 1 cm 이하의 결절들이 양쪽 폐 가장자리에서 관찰되었다(Fig. 5). 복부 컴퓨터 단층 촬영검사상 경도의 지방간과 비장비대가 있었으며 간 우엽에 작은 낭종이 관찰되었다.
Positron emission tomographic finding. Intensive FDG uptake was observed in the right thyroid gland.
Thyroid ultrasound finding. A relatively well-demarcated 1.06 × 0.78 × 1.09-cm-sized hypoechogenic nodule believed to be a suspicious malignancy was identified in the right middle lobe.
(A) Gross findings. The cut surface of the thyroid gland shows a well-defined, round, white-gray fibrotic nodule in the mid pole of the right lobe and a small round nodule in the lower pole of the left lobe. (B) Microscopic findings (H&E stain, ×12.5): Under low power, there was a round, well-defined nodule. The parenchyma surrounding the nodule was normal. (C) Microscopic finding (H&E stain, ×400): Under high power, the tumor showed papillary structures lined by atypical cells with multiple intranuclear inclusions and nuclear grooves.
Chest computed tomographic findings. Multiple welldefined round shaped nodules were seen in both lung fields (arrows). Those nodules were regarded as metastatic nodules from the gestational trophoblastic tumor.
임상경과: 환자는 폐로 전이된 융모 상피성 종양에 대해 etoposide, methotrexate, actinomycin, d-cyclophosphamide, vincristine regimen으로 주기적 항암화학요법을 6회 시행 후 양전자 단층 촬영술 및 흉부 컴퓨터 단층촬영 검사에서 폐 전이 및 자궁 내 병변이 감소하였으며 β-HCG도 2.7 mIU/mL로 감소하였다. 내원시 증가되었던 AST/ALT 수치의 원인 감별을 위해 시행한 면역 혈청검사상 HBsAg 및 HBeAg 양성이었으며 HBV DNA PCR은 > 200,000 copy/mL로 증가되어 있어 만성 B형 간염으로 진단되었다. 하지만 항암치료 후 AST/ALT가 감소하여 약물 치료 없이 경과관찰하였다. 환자는 융모 상피성 종양에 대한 항암치료 종결 후 3개월 뒤 전신상태가 호전되어 갑상선 유두암에 대하여 갑상선 전절제술 및 경부림프절 곽청수술을 시행하였다. 이후 방사선 동위원소 치료(131I 100 mCi) 후 T3 1.11 ng/mL, free T4 0.84 ng/mL, 갑상선 자극호르몬 90.69 μIU/mL로 현재까지 갑상선 호르몬을 보충 받으면서 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
일반적으로 포상 기태 등의 임신성 융모 질환을 가진 여성에서 갑상선 질환의 발생 위험이 증가한다고 알려져 있으며 이는 갑상선 자극 호르몬과 상동성을 가지는 β-human chorionic gonadotrophin (β-HCG)이 갑상선자극호르몬 수용체와 결합하여 갑상선 호르몬의 분비를 촉진시키기 때문이라고 알려져 있다[4,5]. β-HCG는 당단백질 호르몬 계열로 공동 알파 소단위와 호르몬 특화 베타 소단위로 이루어져 있는데[6] 이 중 알파 소단위는 뇌하수체 호르몬, 갑상선 자극 호르몬, 난포 자극 호르몬 그리고 황체 호르몬과 유사성이 있다[7,8]. 이러한 구조적 유사성으로 인해 β-HCG는 갑상선의 갑상선 지극호르몬 수용체에 부착하여 갑상선 호르몬을 증가시키기 때문에 β-HCG의 혈중 농도는 갑상선 중독증과 밀접한 관련이 있을 것으로 생각된다[4,9]. 하지만 융모 상피성 종양과 갑상선 암의 연관성은 아직 명확하게 밝혀지지 않은 상태이다.
이전 연구에 의하면 임신한 여성에서 갑상선 결절의 악성화와 갑상선 암의 진행이 일반인 보다 빠르며 이는 증가된 β-HCG가 갑상선자극호르몬 수용체와 결합한 후 갑상선 분화암의 증식을 촉진시키기 때문이라는 주장이 있다[10,11]. 또한 내인성 에스트로겐이 갑상선 암 세포와 결합하는 능력이 있으며[12] 17-베타 에스트라디올이 체내 종양유전자의 발현 없이 갑상선 암세포의 발현을 직접 촉진시킬 수 있다는 보고도 있다[13]. 또한 비스테로이드 성분의 에스트로젠 유도체인 diethylstilbesterol이 갑상선 세포주의 악성화와 관련되어 있다는 체외 연구 결과들도 보고된 바 있다[14]. 이러한 연구 결과들을 종합해 볼 때 융모 상피성 종양에서도 임신상태와 마찬가지로 β-HCG가 증가하고 에스트로겐 농도의 변화를 일으켜 갑상선 암을 발생시키거나 촉진할 수 있을 것으로 생각된다. 본 증례의 경우 혈중 β-HCG가 증가된 상태였기 때문에 높은 혈중 HCG로 인해 갑상선 암이 발생하였을 가능성을 생각해 볼 수 있으며 혈중 에스트로겐의 농도 변화와도 관련이 있을 것으로 생각된다. 하지만 모든 융모 상피성 종양에서 갑상선암이 발생하는 것은 아니기 때문에 다른 기전의 작용 가능성도 배제할 수 없을 것으로 생각된다. 또한 임신 시 갑상선중독증을 겪었던 환자에서 고농도의 에스트로겐과 β-HCG에 노출됨으로써 갑상선 암의 발생이 높을 것으로 생각된다. 국내에서는 융모 상피성 종양과 동반된 갑상선 암에 대한 보고가 없었기에 저자들은 폐에 전이된 융모 상피성 종양을 진단받은 환자에서 유두상 갑상선 암이 진단되어 수술한 사례를 보고하며 최근 전세계적으로 여성에서 갑상선 암의 유병률이 증가하고 있는 추세로, 혈중 β-HCG 혹은 에스트로겐의 혈중 변화 등이 위험인자로 작용할 수 있을 것으로 생각되나 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.