독사교상으로 인한 위장관 출혈 1예
A Case of Gastrointestinal Bleeding after a Snake Bite
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Abstract
독사교상에 의한 임상 증상의 발현 양상은 매우 다양한 것으로 알려져 있다. 환자들은 특이한 임상증상 없이 교상자국 만을 남기는 것에서부터 근육 연축, 마비, 의식저하, 근력저하와 같은 신경증상이 일어날 수 있으며, 심한 경우에는 혈액응고장애, 혈관투과성의 증가로 인한 위장관 출혈로 생명을 위협하는 증상을 보일 수 있다. 저자들은 독사교상 이후 발생한 혈관응고장애에 의한 다량의 위장관 출혈을 일으킨 환자를 수혈을 포함한 보존적 치료로 호전시킨 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.
Trans Abstract
The clinical presentation of snake bites varies greatly. Symptoms range from only bite marks to muscle spasms, paralysis, altered mental status, and muscle weakness. In severe cases, symptoms may include life threatening coagulopathy or gastrointestinal bleeding owing to increased vascular permeability. In this report, the patient presented with massive gastrointestinal bleeding after a snake bite and recovered with conservative treatment. (Korean J Med 2011;80:443-448)
서 론
전 세계적으로 분포하고 있는 독사는 약 200여종에 달하고 국내에는 총 4과 8속 14종의 뱀이 서식하는 것으로 알려져 있다. 이 중 Agkistrodon 속으로 분류되는 불독사(A. caliginosus), 살모사(A. blomhoffi brevicandus), 까치독사(A. saxatilis)만이 독사로 알려져 있다[1,2]. WHO의 보고에 따르면 연간 독사에 의해 교상되는 환자수는 약 30만 명에 달하며 이 중 사망자 수는 약 3~4만 명이라고 한다. 독사교상을 받은 환자들은 교상 부위의 통증 및 부종 등의 가벼운 증상부터 중증 합병증인 급성신부전, 급성호흡부전, 심근경색, 객혈, 파종성혈관내응고, 혼수와 사망에 이르는 다양한 임상경과를 나타낸다. 우리나라의 경우 정확한 통계는 없지만 해마다 상당 수의 독사교상 환자가 발생하는 것으로 추정된다[1]. 또한 독사교상으로 인한 임상 증상 및 발현 양상에 대한 통계 및 보고가 많지는 않으나, 국내에 서식하는 독사는 그 독성이 강하지 않아 독사 교상 환자에서 모두 중독 증상이 일어나는 것은 아니며 그 사망률도 낮다고 보고되어 있다[3].
저자들은 독사교상으로 인하여 다량의 위장관 출혈을 일으킨 환자를 수혈을 포함한 보존적 치료로 호전시킨 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
45세 남자가 어지러움을 주증상으로 응급실로 내원하였다. 내원 당시는 8월로 여름이었으며, 오후 2시경 집에서 직장동료와 음주 중 마당에 들어온 뱀을 잡으려다 오른손 엄지손가락을 물렸다. 이후 환자는 식은 땀을 흘리며 어지러움을 호소하였고, 오후 6시경 응급실 내원 직후 혈변을 보았다. 환자는 매일 소주 2병씩 마셔왔으나 간기능 이상에 대해 진단 받거나 위장관 출혈과 같은 과거력은 없었으며, 그 밖에 약물 복용력과 가족력 등에 특이 소견은 없었다. 내원 당시 급성 병색을 보였으나 의식은 명료하였고, 활력징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박수 124회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36.2℃이었다. 신체 검진에서 복부는 부드러웠지만 장음이 항진되어 있었고, 전반적인 압통이나 반발통은 없었다. 뱀에 물린 부위에 발적을 동반한 부종이 관찰되었으며 심한 통증을 호소하였다.
내원 당시 말초혈액 검사에서 백혈구 15,700/mm3, 혈색소 10.7 g/dL, 적혈구용적률 32.1%, 혈소판 51,000/mm3, CRP 13.4 mg/dL로 상승되어 있었으며 PT (INR)와 aPTT는 각각 0.0, 0.0초로 측정 불가 상태였다. 총 단백 4.5 g/dL, 알부민 2.3 g/dL, AST 65 IU/L, ALT 20 IU/L, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL 소견 보였으며 BUN은 17.0 mg/dL, creatinine은 1.3 mg/dL이었다. 전해질은 sodium 145 mg/dL, potassium 3.6 mg/dL, chloride 114 mg/dL, total CO2 5.0 mg/dL이었으며, 소변검사에서 적혈구와 알부민이 검출되었다.
동맥혈가스검사에서 pH 7.181, pCO2 20.9 mmHg, pO2 160.5 mmHg, base excess -17.8 mEq/L, bicarbonate 7.9 mEq/L, 산소포화도 99%였다. D-dimer는 1.4 mg/L였으며, FDP (fibrin degradation product) > 300 ug/mL, antithrombin III는 24.8 ug/dL였고, 대변잠혈검사 양성반응이었다.
환자의 병력과 임상 증상, 혈액학적 검사 및 신체 검진을 종합하여 독사교상에 의해 발생한 혈액응고장애로 인한 위장관 출혈을 의심할 수 있었다. 우선 활력 징후를 안정화하기 위해 중심정맥을 확보하고 다량의 생리식염수와 함께 신선냉동혈장과 농축적혈구를 수혈하였다. 이어 살모사항독소와 methylprednisolone 125 mg, 예방적 항균제로 cefotazole을 2 g씩 하루 2회 투여하였다.
동시에 비위관을 삽입하여 위세척을 시행한 결과 활동성의 상부위장관 출혈이 의심되어 상부위장 내시경 검사를 시행하였다. 내시경 검사소견에서 구강과 식도 점막에 광범위한 발적이 관찰되었으나 활동성 출혈을 의심할 만한 병소는 관찰되지 않았다. 위 저부와 상체부 대만부는 신선혈이 다량 고여 있어 자세히 관찰할 수 없었으며, 전정부 전반에 걸쳐 심한 충혈성 부종과 함께 신선혈이 관찰되었으나 활동성 궤양을 의심할 만한 병변은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 십이지장에서도 관찰 가능한 장관 점막에 광범위한 충혈성 부종이 관찰되었다. 이어서 시행한 S자 결장내시경 검사에서도 동일한 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 이후 중환자실에서 수액 공급 및 예방적 항생제 치료와 함께 경과관찰하기로 하였다. 입원 2일째 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 10,700/mm3, 혈색소 12.7 g/dL, 적혈구용적률 36.7%, 혈소판 67,000/mm3, CRP 3.4 mg/dL, PT (INR)와 aPTT는 각각 1.97, 48로 측정되었으며 활력징후 안정화되어 일반병실로 전동되었다. 입원 2일째 시행한 추적 위내시경 검사에서 이전 검사와 비교하여 점막의 부종은 호전되었으며, 더 이상의 출혈 소견은 관찰되지 않았으나 모든 위장관 점막에 발적이 관찰되었다(Fig. 3). 입원 당시 위체부에서 시행한 조직검사에서 점막하층에서 위점막으로 적혈구가 투과되는 모습을 확인할 수 있었으며, 이는 독사교상에 의한 혈액응고이상 및 위장관 점막의 투과성 이상에 의한 위장관 출혈을 시사하는 소견이다(Fig. 4). 이후 환자의 임상경과는 지속적으로 호전되었으나 입원 4일째 치료비 문제로 자의 퇴원하여 더 이상의 추적관찰은 불가하였다.
Esophagogastroduodenoscopic findings. (A) Esophagogastroduodenoscopic image shows a broad erosive mucosal change in the esophagus. (B) Congestive mucosal change with edema and fresh hemorrhage at the antrum, suggestive of hemorrhagic gastritis. No definite ulcer or vessel exposure is noted.
Sigmoidoscopic findings. Sigmoidoscopic image shows a congestive mucosal change with edema and fresh hemorrhage, suggestive of hemorrhagic colitis.
Follow-up esophagogastroduodenoscopic findings (2 days post-bite). (A) The antral hemorrhagic lesion has improved since the initial imaging. (B) The duodenal hemorrhagic lesion has also improved.
Microscopic findings (H&E stain, ×200, ×400). A gastric biopsy showing hemorrhage (arrow) in the superficial lamina propria. There is no visible inflammation.
고 찰
한국에 서식하고 있는 뱀 중 사람에게 피해를 줄 수 있는 독사는 불독사, 살모사, 까치독사 등 3종류로 알려져 있다. 이들 중 살모사가 가장 흔하고, 사람과 접촉이 쉬운 산기슭이나 밭에 서식하고 있어 이에 의한 독사교상이 가장 많은 것으로 알려져 있다[4].
뱀독은 효소단백독소와 비효소단백독소로 나누어진다[5]. 효소단백으로는 phospholipase A, protease, endonuclease, L-aminoacidixidase, lecithinase, DNAase, ATPase, ribonuclease, deoxyribonuclease, phosphomonoesterase, phosphodiesterase, cholinesterase, hyaluronidase, glycerophosphatase, 5-nucleotase 등이 있으며, 이 중 phospholipase A는 세포막 파괴 및 용혈작용을 한다. 비효소단백의 성분에는 용혈독(hemolysin)과 신경독(neurotoxin), 세포독(cytolycin) 등이 있다[6,7]. 용혈독은 직접 적혈구와 세포막에 작용하여 용혈작용을 일으키며 phospholipase와 같이 상승작용을 일으킨다. 또 해파린 반응(heparin-like action)으로 항응고작용을 통해 반상출혈, 수포형성, 피하출혈, 자반, 빈혈, 위장관출혈, bilirubin 상승, 응고시간 연장 등을 일으킨다. 신경독은 아세틸콜린의 유리를 억제하여 신경근육 결합을 차단해 호흡장애, 심실세동, 심장정지, 안검하수, 복통, 시야혼탁, 언어장애, 경련, 경부강직 등의 전신증상을 일으킨다. 세포독은 실질장기의 조직 세포뿐만 아니라 뇌간에도 작용하여 호흡곤란 및 호흡마비를 일으키며, 혈관내피세포의 손상, 신세뇨관 상피세포의 괴사를 일으켜 적혈구와 백혈구를 파괴시킨다. 이외에도 발열, 부종, 교상 부위의 조직괴사, 빈혈, 프로트롬빈 시간의 지연, 아밀라제의 상승, AST/ALT 상승, 혈장단백의 저하 및 단백뇨의 검출 등이 일어날 수 있다. 독사에 교상에서 발생하는 증상은 표 1에 기술하였다[8].
문헌고찰에 의하면 한국의 뱀독은 비효소계 단백 뱀독인 용혈독에 의한 작용이 가장 심한 것으로 나타났으며, 출혈작용은 살모사에서 제일 강해 파종성혈관내응고와 살모사독의 연관성이 높은 것으로 알려져 있다[5,9,10]. 살모사에 의해 교상을 받았을 경우 주 증상은 충혈, 국소부종, 통증의 세 가지이다. 충혈은 말초순환계에 대한 hemorrhagins, protease, histamine, bradykinin, serotonin 등의 직접작용 때문이다. 이때 혈관의 내피세포와 세포간 결합의 광범위한 손상을 가져와 출혈과 교상 부위의 부종을 유발하고, 모세혈관 투과성을 증가시킨다[5].
이번 증례의 경우 과도한 음주력이 있는 환자였으나 내시경검사에서 위식도정맥류 출혈을 관찰할 수 없었으므로 간경화 합병증에 의한 상부위장관 출혈을 배제할 수 있었다. 내원 당시 독사교상의 기왕력과 함께 점막의 부종을 동반한 광범위한 출혈을 보인 내시경 소견, 혈액학적 검사에서 혈액응고장애와 혈뇨 및 단백뇨를 보인 점을 종합적으로 고려할 때, 이번 환자가 보인 다량의 위장관 출혈과 쇼크 증상은 살모사 교상에 의한 항응고작용과 모세혈관 투과성 증가에 의해 이차적으로 발생한 저혈량증에 의한 것으로 추정된다. 표 2에 나타난 바와 같이 중독의 정도는 중증도(severity)에 따라 나눌 수 있다[11]. 이번 증례에서 환자의 중독정도는 grade II에 해당한다.
독사교상의 치료 방법은 다섯 가지로 크게 나눌 수 있다.
첫째로 뱀독의 흡수를 지연시키는 것이다. 교상 부위의 근육수축과 혈액순환을 증가시키는 물질은 뱀독을 전신에 급속히 확장시키므로 교상 부위의 고정 및 절대안정이 필요하며, 혈관확장제 등은 피해야 한다. Raynold [11]는 지혈대가 뱀독의 흡수를 감소시키지 못하며 오히려 조직 괴사를 일으켜서 교상 부위 이하를 절단하게 될 위험성이 높으므로 지혈대를 사용하지 않도록 권고하고 있으나[11], 그 밖에 다른 연구에서는 지혈대의 사용이 조직괴사를 방지하고 뱀독의 흡수를 지연시킬 수 있다고 보고하고 있다[12,13]. 지혈대를 착용할 때는 동맥을 막아 혈류를 완전히 차단하지 않고, 정맥만을 차단할 수 있도록 너무 세게 묶지 않도록 해야 한다.
둘째로 교상 부위로부터 뱀독을 제거하는 것이다. 교상 즉시 상처부위를 절개하여 입으로 빨아내거나 기계로 흡인하는 방법이다. 이때 구강점막에 상처가 있을 때는 시행자의 혈관으로 뱀독이 흡수될 수 있어 피해야 하지만, 상처가 없을 때는 뱀독을 삼켜도 소화액에 의해 중화되기 때문에 무방하다. 이런 방법으로 교상 후 15분 이내면 50%의 뱀독을 제거할 수 있다.
셋째는 뱀독을 중화시키는 것이다. 항독소를 사용하여 중화시키며 grade별로 grade 0에서는 항독소가 필요 없고, grade I 에서는 항독소를 10 cc, grade II에서는 30~40 cc를 사용하며, grade III~IV에서는 50 cc 이상의 항독소를 사용한다. 투여 경로는 혈관주사로 사용하고 근육주사나 상처부위에 국소주입은 하지 않는다.
넷째는 뱀독의 부작용을 예방 또는 감소시키는 것이다. 환자의 상태에 따라 고려되어야 하며, 전신증상이 나타날 때 hydrocortisone 6 g/day를 정주하여 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있고[14], prednisolone을 항독소와 함께 투여하여 좋은 결과를 얻었다고 한다.
다섯째는 합병증을 예방하는 것이다. 뱀독에서 배양된 세균의 종류는 여러 종에 달하며 이러한 세균의 이차적 감염과 파상풍을 예방하기 위해서는 광범위 항생제, tetanus toxoid, tetanus immunoglobulin 등을 투여해야 하며, 타액과다, 구토 등이 나타날 수 있으므로 비위관 확보, 도뇨관 거치, 수액 요법을 위한 혈관을 확보해야 한다. 이번 환자의 경우 교상 후 응급실 내원까지 걸린 시간이 짧고, 신경독성에 의한 증상이 미미하였으나 국내산 뱀의 경우 효과적인 항독소가 없는 상황이므로 살모사항독소와 스테로이드를 투여하였다.
독사교상에 의한 증상은 다양하나 이번 증례와 같이 다량의 위장관 출혈을 보이는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다[15]. 그러나 우리나라에서는 용혈독의 작용이 강한 살모사에 의한 교상이 많으므로 독사교상으로 내원하는 환자의 경우 위장관출혈의 가능성을 고려해야 하며, 출혈이 의심되는 경우 신속한 위장관내시경 검사와 이에 대한 적절한 치료가 필요할 것으로 생각한다.
저자들은 독사교상으로 인하여 다량의 위장관 출혈을 일으킨 환자를 수혈을 포함한 보존적 치료로 호전시킨 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.