서 론
심장재동기화치료(cardiac resynchronization therapy)는 증상 있는 심한 심장기능상실 환자에서 유용한 치료법 중 하나이다. 심장정맥굴을 통한 조율유도의 삽입과 관련되어 약 1~4%의 합병증이 발생하는 것으로 알려져 있다[1]. 심장정맥굴 박리(coronary sinus dissection)는 심장눌림증을 초래하여 심장막천자나 수술을 요할 수 있다. 저자들은 심장재동기화치료를 위해 심장정맥굴 조율유도를 삽입하던 중 심장정맥굴 박리가 발생하였지만 조율유도 삽입에 성공한 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 68세 남자
주 소: 어지러움과 호흡 곤란
현병력: 내원 3일 전부터 어지러움과 호흡 곤란이 심해져 인근 병원 내원하여 본원으로 전원되었다.
과거력 및 가족력: 3년 전 확장형 심근증 진단받고 인근 병원에서 투약해오던 중이었다.
사회력: 40갑년의 흡연력과 주 1~2회 정도의 음주력이 있었다.
이학적 소견: 내원 당시 급성 병색을 보였으나 의식은 명료하였고, 혈압 140/90 mmHg, 맥박수는 분당 53회, 호흡수는 분당 20회, 체온은 36.0℃이었다. 흉부 청진상 심음이 불규칙하였고 양 폐야에 수포음이 들렸다.
검사실 소견: 내원 당시 시행한 일반 혈액 검사에서 백혈구 8,700/mm3, 혈색소 15.2 g/dL, 헤마토크릿 44.2%, 혈소판 187,000/mm3이었다. 일반 화학 검사에서 21 mg/dL, 크레아티닌 1.1 mg/dL, Na+/K+/Cl-139/4.0/96 mEq/L, CK-MB 6 IU/L, Troponin-I 0.01 ng/mL, BNP 3,860 pg/mL이었다.
심전도 및 방사선학적 소견: 심전도에서 완전좌각차단소견을 보였으며 QRS duration은 160 ms이었고(Fig. 1), 단순 흉부 방사선에서 심비대와 양 폐야에 폐부종을 보였다(Fig. 2).
치료 및 경과: 환자는 어지러움과 호흡 곤란을 동반한 증상으로 응급실 내원 중 갑작스런 심실 빈맥 있어 심장율동전환 시행 후 임시박동조율기를 삽입하였고, 약물 치료를 하였다. 심장초음파 검사에서 좌심실 박출률은 20% 미만이며 확장기말 좌심실 직경이 76 mm이었다. 심장재동기화치료를 위해 좌쇄골하정맥을 통해 카테터를 심장정맥굴에 삽입하였으며 풍선 확장 후 혈관조영술을 시행한 결과 심장정맥굴의 박리 현상과 심낭으로의 조영제 유출이 관찰되었다(Fig. 3A). 이에 즉시 대퇴동맥관 삽입술을 통해 동맥 혈압 및 산소 포화도 모니터링으로 지속적인 혈역학적 안정 상태를 확인하였다. 그 후 혈관조영술에서 심장정맥굴 박리가 발생하였으나 더 이상의 유출은 보이지 않았고, 심장정맥이 조영되어 035 PTCA wire를 사용하여 후외측심정맥으로 통과시킨 후 좌심실 조율유도를 성공적으로 삽입하였고, 이후 우심방과 우심실 조율유도를 삽입하였다(Fig. 3B). 이후 환자는 심장눌림증으로 진행되지 않았고, 심박동 조율도 안정적으로 유지되었으며 호흡 곤란 및 폐부종도 호전되었다. 현재 환자는 양호한 상태로 통원 치료 중이다.
고 찰
우심실과 좌심실을 동시에 조율 유도하는 심장재동기화치료(cardiac resynchronization therapy)는 환자의 증상을 호전시키고 사망률도 감소시킬 수 있는 치료법 중 하나이다[2]. CARE-HF 연구에 의해 증상이 심한 심장기능상실과 좌심실부전 환자에서 그 효과가 입증되었다. 이런 심장재동기화치료의 효능에 관하여 지금까지 많은 연구가 이루어지면서 (1) 확장형 심근증이나 허혈성 심근증으로 증상을 호소하는 심장기능상실인 경우 (2) 호흡 곤란 정도가 NYHA class III 및 IV인 경우 (3) 심장초음파상 확장기말 좌심실 직경이 60 mm 이상인 경우 (4) 심전도상 QRS 지속시간이 120 ms 이상인 경우에 그 적응증이 된다고 알려졌다[3,4]. 본 증례의 환자의 경우 3년 전 확장형 심근증으로 진단받고 투약해오던 중 내원 3일 전부터 NYHA class IV 정도의 호흡 곤란을 호소하였으며 내원하여 검사한 심전도상 QRS 지속시간이 160 ms인 완전좌각차단소견이었고, 심장초음파상 확장기말 좌심실 직경이 76 mm로 심장재동기화치료의 적응증에 해당하였다.
심장정맥굴을 통하여 좌심실 내로 조율유도를 삽입하는 방법은 1968년 처음으로 시도되었다[5]. 이후 여러 연구들을 통해 심장정맥굴로 조율유도를 삽입하는 것이 비교적 안전하고 또한 그 치료 결과도 우수하다고 확인되었다[6,7]. 현재 심방 부정맥[8]과 심부전 환자[9]에서 좌심실 유도법이 한 치료법으로 사용되고 있다. 본 증례에서도 심부전 환자로 좌심실 유도를 위해 심장정맥굴을 통한 조율유도를 삽입하는 방법을 시행하였다.
심장정맥굴을 통한 조율유도법이 비교적 안전하기는 하지만 간혹 그에 따른 합병증이 발생하는 것으로 보고되고 있다. MIRACLE 연구에서 심장정맥굴 박리 2.1%, 횡격막 신경 자극 3%, 조율유도 제거 5%의 합병증이 보고되었고[10], Contak CD 연구에서는 581명의 환자를 대상으로 심장정맥굴 박리 2.1%, 횡격막 신경 자극 1.6%, 조율유도 제거 5.8%의 합병증이 있었다. 저자들도 본 증례에서 심장정맥굴 입구에서 풍선 확장 카테터로 확장 시 심장정맥굴의 박리 및 심낭으로의 조영제 유출이 관찰된 경험을 하였다.
심장정맥굴의 박리가 발생하면 지속적인 모니터링을 통해 환자의 혈역학적 상태를 확인하여야 하고 혈역학적 안정 상태를 확인하고서 재시도 해 볼 수 있다[11]. 보통 심장정맥굴의 압력은 심낭내 압력과 비슷하게 작기 때문에 박리가 발생하더라도 그 압력차는 낮다. 그러므로 심낭 유출이 발생하더라도 관상동맥 조영술과는 달리 혈역학적으로 비교적 안정 상태를 유지하게 된다. 본 증례에서도 박리 및 심낭으로의 조영제 유출 확인 즉시 대퇴동맥에 카테터를 삽입하여 동맥 혈압 및 산소포화도 모니터링을 시행하여 혈역학적 안정 상태를 확인하였다. 이후 심장정맥굴로의 조율유도 삽입을 재시행하여 성공적으로 후외측심정맥에 유도를 삽입하였다.
증상 있는 심한 심장기능상실 환자에서 심장재동기화치료는 고려해봐야 할 치료법이며 심장정맥굴을 통한 조율유도 시술 시 합병증을 최소화하고자 그 합병증 및 대응법을 인지하여야 한다.
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