| Home | E-Submission | Sitemap | Contact Us |  
logo
경피 간 생검 후 담도 및 담당내 혈종이 발생한 간선종 1예

Abstract

간선종은 피임약을 복용하는 여성에게 호발하는 것으로 알려져 있으나, 본 예에서는 피임약을 복용하지 않은 젊은 가임기 여성에서 큰 간종괴로 조직검사 후 혈액담즙증 및 담낭내 혈종이 발생하여 간동맥 색전술을 시행하고, 조직검사상 진단된 간선종을 수술한 1예를 보고하는 바이다.

Hepatocellular adenoma is rare, but benign, tumor mostly found in women taking oral contraceptives. Hepatocellular adenoma must be treated when bleeding of the tumor, intraperitoneal hemorrhage, or malignant transformation occurs. A percutaneous liver biopsy is relatively safe and effective, but carries the risk of mild complications, such as pain, temporary hypotension, and bleeding, and sevevere complications, such as intraperitoneal bleeding, peritonitis, pneumothorax, hemothorax, other organ injury, and sepsis. We treated a 33-year-old woman with hemobilia and gallbladder hematoma following a sono-guided percutaneous liver biopsy. Complete quadrantectomy with anterior lobe resection was done after angiography and embolization of the hepatic artery. (Korean J Med 2011;80:323-327)

서 론

간선종은 주로 피임약을 복용하는 20~30대 여성에게서 드물게 발생하는 양성 간종괴 중의 하나이다[1]. 특이한 임상증상을 보이지는 않지만 종괴가 출혈경향을 가지며 파열 시 혈복증에 의한 쇼크로 사망에 이를 수 있으며, 성인 남자에게 발생한 경우 드물게 악성화 경향을 가지고 있다. 영상소견으로는 분화가 잘된 간세포암종과 감별진단이 중요하다[1].
초음파 유도 하에 시행하는 경피 간생검은 비교적 안전하고 효과적인 진단 방법이지만 시술 후 통증, 일시적인 저혈압, 수술을 필요로 하지 않을 정도의 출혈 같은 경한 합병증과 복강 내 출혈, 복막염, 기흉, 혈흉, 주위 기관들의 손상, 패혈증과 같은 중한 합병증이 발병할 수 있다.
저자들은 미상의 간종괴를 진단하기 위해 초음파 유도 하에 경피적 간생검 시행 후 혈액담즙증 및 담낭내 혈종이 발생되었으나 혈관조영술 및 색전술로 지혈하고 이후 수술로 제거한 간선종 1예를 경험하여 보고하고자 한다.

증 례

환 자: 장○○, 여자 33세
주 소: 소화불량
현병력: 내원 한 달 전부터 발생한 소화불량이 있어 시행한 복부 초음파 검사상 우연히 간종괴가 발견되었다(Fig. 1). 정밀 검사를 위해 복부 전산화 단층촬영 및 복부 자기공명 검사를 시행하였고, 제 5간구역과 제 8간구역에 걸쳐있는 약 4.3 cm 크기의 피막은 없고, 비교적 경계가 분명한 종괴가 관찰되었다(Figs. 2 and 3). 이에 대한 간 조직검사 위해 입원하였다.
과거력: 특이병력 없으며 피임약 복용력 없었다.
가족력: 특이소견은 없었다.
진찰 소견: 입원 당시 생체 징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 68회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.7℃이었다. 신체검사에서 급성병색은 보이지 않았으며 의식은 명료하였고, 특이 소견은 없었다. 복부 촉진에서 압통은 없었으며 이상 종물도 만져지지 않았다. 간과 비장은 촉지되지 않았고, 장음은 정상으로 들렸다.
검사 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 4,700/mm3, 혈색소 12.1 g/dL, 혈소판 177,000/mm3이었다. 혈청 생화학 검사에서 BUN 8.6 mg/dL, Creatinine 0.77 mg/dL, Total protein 7.24 g/dL, Albumin 4.62 g/dL, Alkaline phosphatase 58 IU/L, AST 17 IU/L, ALT 11 IU/L이었다. 면역혈청 검사상 HBsAg 음성, antiHBs 양성, antiHCV 음성, 알파태아단백은 3.72 ng/mL였다.
치료 및 경과: 복부 초음파 검사상 간종괴가 발견되어, 복부 전산화 단층촬영상 제 5간구역과 제 8간구역에 걸쳐있는 약 4.3 cm 크기의 피막은 없고, 동맥상 조영증강이 되며, 문맥상 감소되는 비교적 경계가 분명한 종괴가 관찰되었다. 또한 복부 자기공명 검사 시행상 T2강조영상에서 고강도 신호를 보였다. 이에 악성이 의심되어 간 조직검사를 시행하였다. 초음파 유도하 간조직 생검 후 합병증 발견되지 않아서 퇴원하였다. 3일 후 갑작스런 상복부 통증을 주소로 응급실 내원하였다. 응급실 내원 당시 생체 징후는 혈압 115/70 mmHg, 맥박수 110회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃이었고, 혈액검사에서 백혈구 3,900/mm3, 혈색소 10.5 g/dL, 헤마토크리트 30.1%, 혈소판 133,000/mm3, Alkaline phosphatase 96 IU/L, AST 240 IU/L, ALT 211 IU/L, 총 빌리루빈 2.11 mg/dL이었다. 조직검사 후의 출혈이 의심되어 시행한 복부 전산화 단층촬영에서 담낭 및 담도 내에 혈액으로 생각되는 고음영의 병변이 관찰되었고(Fig. 4), 혈관조영술 시행상 S4에 조영이 증강되는 큰 종괴가 발견되었으며 출혈 의심되는 출혈자에 색전술을 시행하였다.
이후 환자는 복통이 호전되었고, 혈색소의 감소는 없었다. 조직검사 결과상 H&E 염색 시 정상 간세포와 모양이 비슷하고 1~2층의 세포층으로 이루어져 있었다. 주위 간세포와 비교하여 세포음영이 약간 증가되어 있었으며, 간문맥이 없었다. CD34 면역조직화학염색상 혈관은 부분적으로 염색되었고, CEA는 음성이었다. Reticulin 염색상 원주가 약간 두꺼워져 있어 간선종으로 진단하였다(Fig. 5). 응급실 방문 5일 후 외과로 전과하여 제 5간구역과 제 8간구역 방형엽 절제술을 시행하였다. 제거된 종괴는 경계가 명확하게 구분되었으며, 크기는 약 4.5 cm이었다. 색은 균일하게 갈색이었으며 출혈이나 괴사 소견은 없었다. 수술 후 외래에서 합병증 없이 추적관찰 중이다.

고 찰

간선종은 비교적 드문 양성 간종괴로 주로 피임약을 복용하는 20~30대 여성에게서 발생한다[1]. 일반적으로 간선종은 백만 명 당 1명 정도의 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있고, 20~30대 여성에서는 십만 명 당 3명 정도로 발생하는 것으로 알려져 있다[2].
간선종의 약 5~10%에서는 우연히 발견되는데 25~35%에서는 복부 종괴를 호소하며, 만성적인 혹은 경미한 복통을 나타내기도 하고, 약 30~40%에서 출혈로 인한 갑작스런 복통을 동반하기도 한다. 약 1/3에서는 종양 내 출혈, 2/3에서는 복강 내 출혈을 일으키며[3], 종양의 파열에 의한 복강 내 출혈로 인한 사망률이 20%에 이른다[4]. 대부분은 종양의 직경이 10 cm 이상인 경우에 발생하나 작은 종양인 경우에도 발생한다는 보고가 있다[4]. 크기가 크면 악성화의 가능성이 높아지고, 종양 내 출혈, 복강 내 출혈 등의 합병증이 수반될 수 있어 발견 시 수술과 같은 적극적인 치료가 필요하다[1].
간선종은 보통 호르몬의 영향을 받으며, 여성인 경우 경구피임제, 여성호르몬 등의 자극이 없다면 암으로의 전환은 드물다[5]. 또한 호르몬에 의한 영향으로 에스트로겐을 중단한 경우에 자연적으로 퇴화될 수도 있다. 그러나 지금까지 국내 보고는 남성에서 호발하였으며 여성에서 발생한 경우도 경구피임제와 상관없이 발생하였다[6-9]. 본 증례의 경우도 경구피임제의 복용 기왕력이 없는 여성에서 발생하여 기존의 외국 문헌보고들과는 차이를 보였다.
간선종은 복부 초음파, 복부 전산화단층촬영, 자기공명영상, 간혈관조영술 및 간생검 등으로 진단할 수 있다. 대부분 간기능, 알파태아단백은 정상수치이다[1,10]. 간혈관조영술은 양성과 악성 종양을 구별하는 것이 주된 검사 목적이나 출혈이 있는 경우 혈관조영술을 통해 출혈 부위를 찾아서 색전술을 통해 지혈할 수 있으며, 또한 동맥색전술은 종양의 크기를 감소시킴으로써 종양에 의한 증상들을 완화시키기 위해 실시하는 경우가 있다[11]. Kim 등의 경우에 다발성 종양으로 동맥색전술을 3회 반복 시행하여 종양의 크기가 감소하였다고 하였다[12]. 본 증례의 경우는 색전술을 통한 지혈 목적으로 간혈관조영술이 시행되었다.
간 생검은 간질환의 원인, 중증도 평가 및 치료 후 경과관찰을 위해 시행하는 중요한 시술이며, 최근에는 편의 및 안전성을 고려하여 초음파 유도하에 자동생검총을 이용한 경피적인 방법이 많이 시행된다. 중한 합병증의 발생률은 1% 미만이며, 전체적인 사망률은 0.1% 미만이나 최근 시술 빈도의 증가에 따라 그 발생이 증가하고 있다[13-15]. 혈액담즙증은 그중 드문 것으로 알려져 있으며, 국내에서는 경피적 간 생검 후 발생한 혈액담즙증과 그와 병발된 췌장염, 담낭염 및 담낭 내 혈종 등이 보고되었다[16-18]. 아직까지 간선종의 조직검사 시 출혈이 위험성이 더 높다는 보고는 없다. 하지만 대부분의 간선종은 혈관 발달이 잘 되어있는 것으로 알려져 있어 본 증례와 같이 조직검사 시 출혈의 가능성이 혈관 발달이 적은 암종보다는 높을 것으로 생각된다. 따라서 혈관이 발달한 종괴의 경우는 조직검사 시 항상 출혈 등의 합병증 가능성을 항상 고려해서 검사를 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다[11].
피임약과 연관된 경우에는 피임약을 중지하고 관찰할 수 있으며, 증상이 없는 경우에는 아직 치료에 대한 논란의 여지가 있다. 일부에서는 보존적 치료를 주장하기도 하였지만, 21%의 사망률을 초래하는 출혈이나 암으로 이행하는 위험성 그리고 암병소를 양성으로 진단하고 관찰만하게 될 오류를 피하기 위해 수술적 절제의 위험성이 없다면 크기가 5 cm 이상인 경우에 일반적으로 수술을 권유한다[19,20]. 본 증례에서는 크기가 약 4.3 cm로 영상검사상 악성화가 의심되는 경우로 간조직검사를 시행하였고, 이후 합병증으로 출혈이 의심되어 간동맥 색전술을 시행하였다. 색전술 후에 출혈 소견은 없었으나 추후 출혈이나 합병증 발생위험이 있으며 비교적 크기가 큰 종양으로 수술적 치료가 필요하다고 판단되어 수술을 시행하였다.
간선종의 예후는 비교적 좋은 편이나 최근 간선종이 간세포암종으로 될 수 있으며[6-9], 간선종이 간세포암종의 전구단계인 선종성 증식으로서 간세포암종과 동일하게 치료해야 한다는 흥미로운 보고가 있다[11].
저자들은 경구 피임제 사용의 과거력이 없는 33세 여자에서 간종괴로 조직검사 시행 후 혈액담즙증 및 담낭내 혈종이 발생하여 간동맥색전술을 시행하였으며 이후 수술로 제거한 간선종 1예를 보고하는 바이다.

REFERENCES

1. Klatskin G. Hepatic tumors; possible relationship to use of oral contraceptives. Gastroenterology 1977; 73:386–394.
crossref pmid

2. Rooks JB, Ory HW, Ishak KG, et al. Epidemiology of hepatocellular adenoma: the role of oral contraceptive use. JAMA 1979; 242:644–648.
crossref pmid

3. Okuda K, Kojiro M, Okuda H. Neoplasms of the liver. In: Schiff L, Schiff ER, eds. Diseases of the liver. 7th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993:1236–1296.


4. Leese T, Farges O, Bismuth H. Liver cell adenomas: a 12-year surgical experience from a specialist hepato-biliary unit. Ann Surg 1988; 208:558–564.
crossref pmid pmc

5. International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. International Working Party. Hepatology 1995; 22:983–993.


6. Colovic R, Grubor N, Micev M, Radak V. Hepatocellular adenoma with malignant alteration. Hepatogastroenterology 2007; 54:386–388.
pmid

7. Chuang WY, Chen TC, Hsu HL, Lee WC, Jeng LB, Huang SF. Liver cell adenoma with concomitant hepatocellular carcinoma: report of two cases. J Formos Med Assoc 2002; 101:798–802.
pmid

8. Choe MS, Yu ES. Hepatocellular carcinoma arising in hepatocellular adenoma. Korean J Hepatol 2002; 8:107–109.
pmid

9. Kim DH, Kim SU, Nam DH, et al. A case of hepatocellular carcinoma within hepatocellular adenoma in a non-cirrhotic male. Korean J Intern Med 2009; 24:147–152.
crossref pmid pmc

10. Lewis R. Liver and Biliary Tract Tumors: Cecil Textbook of Medicine. 23th ed. WB Saunders, 2007.


11. Kang SJ, Lee OJ, Jung KW, et al. A case of hepatocellular adenoma not associated with oral contraceptive in woman. Korean J Gastroenterol 2001; 38:444–448.


12. Kim CM, Lee JH, Lee HS, Kim CY, Park JH, Kim YI. A case of multiple hepatocellular adenoma in adult male. Korean J Gastroenterol 1990; 22:477–483.


13. Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy: a multicentre retrospective study on 68,276 biopsies. J Hepatol 1986; 2:165–173.
crossref pmid

14. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344:495–500.
crossref

15. Perrault J, McGill DB, Ott BJ, Taylor WF. Liver biopsy: complications in 1000 inpatients and outpatients. Gastroenterology 1978; 74:103–106.
pmid

16. Moon W, Sohn JH, Jang MH, et al. A case of acute cholecystitis secondary to hemobilia after percutaneous liver biopsy. Korean J Gastroenterol 2006; 47:72–76.
pmid

17. Lee SH, Kim TN, Lee JY, Moon HJ, Park YS, Choi JW. A case of acute cholangitis with intraluminal gallbladder hematoma after percutaneous liver biopsy. Korean J Gastrointest Endosc 2007; 35:277–280.


18. Choi SP, Kim TH, Lee WH, et al. A case of intraluminal gallbladder hematoma and subsequent cholecystitis after percutaneous liver biopsy. Korean J Med 2009; 76:74–77.


19. Ferrell LD. Hepatocellular carcinoma arising in a focus of multilobular adenoma: a case report. Am J Surg Pathol 1993; 17:525–529.
crossref pmid

20. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics 2001; 21:877–892; discussion 892-894.
crossref pmid

Abdominal ultrasonography shows an approximately 4.6 × 2.6 cm slightly hypoechoic lesion in S6.
/upload/thumbnails/kjm-80-3-323-13f1.gif
Figure 1.
Liver dynamic computed tomography (CT) shows (A) a 4.3 × 4.2 × 3.1 cm well-demarcated mass in S5/8, containing a focal nodular hyperenhancing portion in the arterial phase. (B) The mass is homogeneously hypodense in the portal venous phase, so we cannot exclude malignancy.
/upload/thumbnails/kjm-80-3-323-13f2.gif
Figure 2.
Liver magnetic resonance imaging (MRI) shows high signal intensity on superparamagnetic iron oxide (SPIO)-enhanced T2-weighted images (T2WI).
/upload/thumbnails/kjm-80-3-323-13f3.gif
Figure 3.
Liver dynamic CT post-percutaneous liver biopsy shows a highly attenuated lesion in the gallbladder and common bile duct, suggesting hemorrhage.
/upload/thumbnails/kjm-80-3-323-13f4.gif
Figure 4.
Microphotograph obtained via the percutaneous liver biopsy is suggestive of liver cell adenoma. The cell density was increased slightly compared with the surrounding liver, but no portal tracts were found (H&E stain, ×200).
/upload/thumbnails/kjm-80-3-323-13f5.gif
Figure 5.
Editorial Office
101-2501, Lotte Castle President, 109 Mapo-daero, Mapo-gu, Seoul 04146, Korea
Tel: +82-2-2271-6791   Fax: +82-2-790-0993    E-mail: kaim@kams.or.kr
About |  Browse Articles |  Current Issue |  For Authors and Reviewers
Copyright © The Korean Association of Internal Medicine. All rights reserved.                powerd by m2community