한국인 당뇨병의 진단을 위한 당화혈색소 측정의 유용성

The Use of HbA_1c for Diagnosis of Type 2 Diabetes in Korea

Article information

Korean J Med. 2011;80(3):291-297

Publication date (electronic) : 2011 March 1

Department of Internal Medicine, Dongguk University Gyeongju Hospital, Dongguk University College of Medicine, Gyeongju, Korea

이영실, 문성수

동국대학교 의과대학 경주병원 내분비내과

Correspondence to Young Sil Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Dongguk University Gyeongju Hospital, 1090-1 Seokjang-dong, Gyeongju 780-350, Korea Tel: +82-54-770-8214, Fax: +82-54-770-8373, E-mail: ysbae28@medimail.co.kr

Received 2010 November 2; Revised 2010 November 24; Accepted 2010 December 15.

Abstract

목적:

최근 미국당뇨병학회에서는 당뇨병의 진단기준으로 당화혈색소 ≥ 6.5%를 추가하였다. 저자들은 한국인에서 경구 당 부하검사와 당화혈색소를 통한 당뇨병의 진단 정도를 비교하여, 당뇨병의 진단에 있어 당화혈색소 적용의 유용성 및 적절한 진단적 역치를 알아보고자 하였다.

방법:

이 연구는 의무기록을 토대로 한 단면적 후향적 연구로서, 2005년 1월부터 2010년 6월까지 본원에 내원하여 경구 당 부하검사와 당화혈색소를 동시에 측정하였던, 당뇨병의 과거력이 없는 405명을 대상으로 하였다. 경구 당 부하검사를 당뇨병의 표준 진단법으로 하여 ROC curve분석을 통해 적절한 민감도와 특이도를 갖는 당화혈색소의 역치를 구하였다.

결과:

당뇨병 환자에서 당화혈색소 ≥ 6.5%은 민감도 52.9%, 특이도 95.1%, 양성예측도 92.9% 및 음성예측도 62.7%를 보였다. 당뇨병으로 진단된 환자의 47.1%에서는 당화혈색소가 < 6.5%였고, 성별 및 연령에 따라 차이는 없었다. 경구 당 부하검사를 표준검사로 하여 시행된 ROC curve분석에서 당화혈색소의 AUC는 0.849였고, 당화혈색소 6.1%에서 민감도 77.8%, 특이도 71.7%를 보였다.

결론:

한국인에서 당뇨병의 진단에 당화혈색소의 적용은 경구 당 부하검사에 비해 당뇨병의 진단율을 떨어뜨릴 수 있으므로, 공복혈당 및 경구 당부하 검사에 보조적인 진단수단으로 사용되어야 한다. 당화혈색소 6.1% 이상이 당뇨병을 진단하는데 적절한 역치임을 알 수 있으나, 한국인에서 당뇨병의 진단에 당화혈색소를 적용하기 위해서는 보다 대규모의 일반 인구 대상의 연구가 필요하리라 생각된다.

Trans Abstract

Background/Aims:

An HbA_1c test result ≥ 6.5% has recently been recommended as the defining criterion for diabetes by theAmerican Diabetes Association. We compared the detection of diabetes using oral glucose tolerance test (OGTT)-based andHbA_1c-based diagnostic criteria. Additionally, we identified the optimal HbA_1c threshold for diabetes in Korea.

Methods:

This study was a cross-sectional retrospective design using data from 405 subjects without known diabetes whounderwent OGTT and HbA_1c tests for the diagnosis of diabetes between January, 2005, and June, 2010, at Dongguk UniversityGyeongju Hospital, Korea. The OGTT is considered to be the gold standard for diagnosing diabetes. Based on a receiver operatingcharacteristics (ROC) curve, optimal sensitivity and specificity were derived for identifying the HbA_1c threshold.

Results:

For diabetes, HbA_1c at 6.5% gave a sensitivity of 52.9%, specificity of 95.1%, positive predictive value of 92.9%, and anegative predictive value of 62.7%. A total of 47.1% of subjects with newly diagnosed diabetes had HbA_1c levels <6.5%. Resultswere similar in sex- and age-stratified analyses. To identify diabetes based on OGTT, the HbA_1c threshold of 6.1% had an areaunder the curve (AUC) of 0.849 with 77.8% sensitivity and 71.7% specificity.

Conclusions:

In a Korean population, diabetes prevalence was lower using the HbA_1c-based diagnostic criteria. An HbA_1c thresholdof 6.1% optimally identified diabetes by OGTT-based diagnostic criteria in Korea. Further large-scale, population-based studies areneeded to evaluate the HbA_1c threshold for diagnosing diabetes in Korea. (Korean J Med 2011;80:291-297)

Keywords: 당뇨병; 진단; 당화혈색소

Keywords: Diabetes Melitus; Diagnostic test; HbA_1c

서 론

최근 당뇨병은 전 세계적으로 증가하는 추세를 보이고 있으나, 아직 많은 수의 환자들이 적절한 시기에 진단받지 못함으로서, 진단 당시 이미 미세혈관 합병증을 비롯한 만성합병증이 진행된 상태로 발견되는 경우가 있다. 당뇨병으로 인한 만성합병증의 발생을 예방하기 위해서는 무엇보다도 당뇨병을 조기 진단하는 것이 매우 중요하다. 현재까지 당뇨병을 진단하기 위해서는 공복혈당검사 또는 경구 당 부하검사가 시행되어 왔다. 그러나 이들은 모두 검사 시행 전에 8시간 이상 금식이 필요하고, 공복혈당의 경우는 다른 날 한 번 더 측정되어야 함으로서 당뇨병의 진단에 어려움이 많은 실정이었다. 이에 2009년 미국당뇨병학회(American Diabetes Association), 유럽당뇨병학회(European Association for the Study of Diabetes) 및 국제당뇨병기구(International Diabetes Federation)하의 국제전문가위원회(International Expert Committee)에서는 여러 역학조사결과를 토대로 당화혈색소(Glycated hemoglobin A1c; HbA_1c) 6.5% 이상을 당뇨병의 진단에 사용할 것을 제시하였으며[1], 미국당뇨병학회는 이를 수용하여 당뇨병의 진단기준에 당화혈색소 6.5% 이상을 추가하였다. 그리고 이때 당화혈색소는 National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)의 인준과 Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) 검사법에 의한 표준화가 이루어진 측정법으로 검사되어야 한다고 하였다[2]. 당화혈색소는 공복상태가 필요 없는 간단한 검사이기는 하나, 기존의 연구들에서 당뇨병의 진단에 있어 각 인종, 나이 성별 등에 따라 그 민감도와 특이도가 차이가 날 수 있으며[3,4], 각 연구들마다 제시하고 있는 적절한 당화혈색소의 역치가 다름을 보고하고 있다[5-8]. 그러나 한국인에서의 당뇨병 진단에 당화혈색소를 적용한 연구는 드문 상태로, 저자들은 한국인에서의 당뇨병의 진단기준으로 당화혈색소 적용의 유용성 및 적절한 진단적 역치를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

연구 대상

2005년 1월부터 2010년 6월까지 본원에 내원한 당뇨병의 과거력이 없는 20세 이상의 환자 중, 당뇨병의 진단을 위해 75 g 경구 당 부하검사 및 당화혈색소 측정이 동시에 시행되었던 405명을 대상으로 하였다. 임신성 당뇨병 및 악성 종양 환자와 혈색소 11.0 g/dL 미만 및 혈청 크레아티닌 1.5 mg/dL 이상인 환자는 연구 대상에서 제외하였다.

연구 방법

75 g 경구 당 부하검사는 전날 밤부터 8시간 이상 금식 후 아침 공복에 시행되었으며, 공복 및 당 부하 후 2시간 정맥혈장 포도당 농도를 측정하였다. 당화혈색소는 2005년 1월부터 2009년 6월까지 Dimension (Dade-Behring, Newark, DE, USA)과 2009년 7월부터 2010년 6월까지 Cobas C311 (Roche Diagnostics, Basel, Switzerland) 장비를 이용한 면역측정법으로 측정하였다. Dimension 및 Cobas C311을 이용한 당화혈색소 측정치의 coefficient of variation (CV) 값은 각각 1.7~2.2% 및 1.2~2.0%였고, 두 검사 장비간의 상관성은 0.988의 correlation coefficient를 보여, 측정 방법에 따른 당화혈색소의 측정 값에 유의한 차이는 없었다.

당뇨병의 진단은 75 g 경구 당 부하검사에서 공복 혈당이 126 mg/dL 이상이거나 당 부하 2시간 후 혈당이 200 mg/dL 이상인 경우로 정의하였고, 당뇨병 전단계(pre-diabetes)는 공복 혈당이 100~125 mg/dL인 공복혈당장애(Impaired fasting glucose; IFG)와 당 부하 2시간 후 혈당이 140~199 mg/dL인 내당능장애(Impaired glucose tolerance)인 경우로 하였다.

통계 방법

결과는 평균 ± 표준편차로 표시하였고, 통계 처리는 SPSS 13.0 for window를 이용하였다. 경구 당 부하검사 결과에 따라 정상군, 당뇨병 전단계군 및 당뇨병군으로 나누었고, 각 변수들 간의 비교는 t-test 및 Chi-square test를 시행하여 분석하였고, 유의수준은 p< 0.05로 하였다. Receiver operator characteristic(ROC) curve분석을 통하여 당뇨병 진단에 있어 민감도와 특이도가 가장 높은 당화혈색소의 역치를 구하였고, 당화혈색소의 역치에 따른 각각의 당뇨병 진단의 민감도, 특이도, 양성예측도 및 음성예측도를 비교하였다.

결 과

경구 당 부하검사에 따른 연구 대상 환자의 특성

대상 환자 405명 중 경구 당 부하검사에서 정상군이 40명(9.9%), 당뇨병 전단계군이 144명(35.6%), 그리고 당뇨병군이 221명(54.6%)이었다. 당뇨병 전단계군 및 당뇨병군이 정상군에 비해 나이가 많았으며(56.5 ± 12.2, 60.9 ± 14.6 vs. 47.1 ± 18.1, p< 0.05), 평균 당화혈색소가 높았다(5.9 ± 0.3, 6.8 ± 1.2 vs. 5.7 ± 0.3, p< 0.05, Table 1). 당뇨병으로 진단된 221명의 환자에서 공복혈당만으로 진단된 경우는 21명(9.5%)이었고, 당 부하 2시간 후 혈당만으로 진단된 경우는 72명(32.6%)이었으며, 공복혈당 및 당 부하 2시간 후 혈당 모두에서 진단된 경우는 128명(57.9%)이었다. 당화혈색소와 공복혈당 및 당 부하 2시간 후 혈당은 모두 강한 양의 상관관계를 보였다(r = 0.73, p< 0.01).

Table 1.

Subject characteristics according to glucose tolerance status

당뇨병 진단에 있어 당화혈색소의 역치

당뇨병 진단에 대한 ROC curve 분석에서 당화혈색소의 area under the curve (AUC)는 0.849 (95% confidence interval 0.813 to 0.886)이었고, 민감도와 특이도가 가장 높은 당화혈색소는 6.1%였다(Fig. 1). 반면 공복혈당의 AUC는 0.886 (0.854 to 0.919)이었고, 당 부하 2시간 후 혈당의 AUC는 0.971 (0.954~0.988)이었다. 대상 환자를 나이별로 40세 미만군(45명), 40~60세군(182명) 및 60세 이상군(177명)으로 나누었을 때, 민감도와 특이도가 가장 높은 당화혈색소는 각각 5.8% (민감도 88.9%, 특이도 85.2%), 6.1% (민감도 71.4% 특이도 80.2%) 및 6.1% (민감도 74.1%, 특이도 80.0%)였고, 성별에 따른 당화혈색소의 역치에는 차이가 없었다.

Figure 1.

ROC curve for HbA_1c to assess the presence of diabetes. Area under the curve = 0.849 (95% CI 0.813 to 0.886).

당화혈색소의 역치에 따른 당뇨병의 진단율

당화혈색소 6.1% 이상을 기준으로 하였을 때 당뇨병 진단에 대한 민감도는 77.8%, 특이도는 71.7%, 양성예측도는 76.8%, 그리고 음성예측도는 72.9%였다. 반면 당화혈색소 6.5% 이상을 기준으로 하였을 때는 민감도가 52.9%, 특이도가 95.1%, 양성예측도가 92.9% 및 음성예측도가 62.7%였다(Table 2).

Table 2.

Sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value for detecting diabetes using A1C thresholds

당뇨병 진단에 있어 경구 당 부하검사와 당화혈색소간의 일치율

당화혈색소 6.1% 이상인 환자 중 당뇨병군은 77.8%였고, 당뇨 전단계군은 32.6%였으며, 정상군이 12.5%였다. 당화혈색소 6.5% 이상인 환자 중 당뇨병군은 52.9%였고, 당뇨 전단계군이 5.6%였으며, 정상군이 1%였다(Table 3).

Table 3.

Distribution of subjects with NGT, pre-diabetes, and diabetes stratified by A1C thresholds

당화혈색소를 6.5% 이상을 당뇨병의 진단기준으로 하였을 때, 전체 대상 환자 중 경구 당 부하검사와 당화혈색소검사에서 모두 당뇨병으로 진단되는 환자는 117명(28.9%)이었고, 당화혈색소만으로 진단되는 환자는 9명(2.2%)이었으며, 경구 당 부하검사만으로 진단되는 환자는 104명(25.7%)이었다(Fig. 2).

Figure 2.

Overlap of diabetes by OGTT and HbA_1c among subjects. OGTT, oral glucose tolerance test.

고 찰

현재까지 사용되고 있는 당뇨병의 진단방법은 1997년 미국당뇨병학회에서 제시한 기준으로서, 당뇨병성 미세혈관합병증의 유병률이 증가하는 공복혈당의 역치에 따라 공복혈당과 당 부하 2시간 후 혈당의 진단적인 불일치를 줄이기 위해 공복혈당 기준을 140 mg/dL에서 126 mg/dL로 낮추고, 보다 경제적이고 간편한 공복혈당검사를 당뇨병의 진단에 사용하기를 추천하였다[9]. 그러나 실제 공복혈당과 경구 당부하 검사간에는 진단적인 불일치를 가져오는 경우가 아직은 많은데, 유럽의 DECODE 연구에서 보면, 당뇨병의 진단에 있어 공복혈당과 당 부하 2시간 후 혈당이 모두 높았던 경우는 29%였고, 공복혈당만 높았던 경우가 40%였으며, 당부하 2시간 후 혈당만이 높았던 경우가 31%였다[10]. 따라서 이 연구에서는 공복혈당만을 측정하였을 때는 전체 당뇨병 환자의 69%만이 당뇨병으로 진단될 수 있었음을 알 수 있다. 한편 아시아에서 한 연구에서는 당뇨병의 진단에 있어 공복혈당과 당 부하 2시간 후 혈당이 모두 높았던 경우와 공복혈당만 높았던 경우 및 당 부하 2시간 후 혈당만 높았던 경우는 각각 37%, 19% 및 44%였다[11]. 이는 공복혈당으로 당뇨병이 진단되는 환자가 56%에 불과하여, 특히 아시아 지역에서의 당뇨병의 진단율을 높이기 위해서는 경구 당 부하검사가 필요함을 알 수 있다. 본 연구에서는 공복혈당과 당부하 2시간 후 혈당이 모두 높았던 경우와 공복혈당만 높았던 경우 및 당 부하 2시간 후 혈당만 높았던 경우는 전체 당뇨병 환자에서 각각 57.9%, 9.5% 및 32.6%로, 공복혈당으로 당뇨병이 진단되었던 경우는 67.4%였다. 따라서 실제 당뇨병의 진단에 있어 공복혈당 검사만으로는 불충분하며, 이를 보완하고 경구 당부하 검사를 대체할 수 있는 보다 간편한 진단 도구가 개발될 필요성이 절실함을 알 수 있다.

당화혈색소는 장기간의 혈당상태를 반영하여 실제 혈당조절 정도를 평가하기 위해 널리 사용되고 있고, 공복 여부와 관계없이 하루 중 언제라도 검사가 가능하며, 공복혈당 및 당부하 2시간 후 혈당과 좋은 상관성을 보여 당뇨병의 진단에 있어 여러 가지 장점이 있다[1]. 또한 일중변이가 공복혈당에 비해 당화혈색소가 적어, 공복혈당의 일중변이가 12~15%인데 반하여 당화혈색소의 일중변이는 약 3.5%로 보고되고 있다[12]. 그러나 당화혈색소를 당뇨병의 진단에 이용하기 위해서는 검사법의 표준화가 선행되어야 하는데, 미국은 2003년 조사에서 미국 내 검사실의 98% 이상에서 NGSP 인준을 받은 검사법으로 표준화가 이루어져 있다고 보고하고 있고[13], 스웨덴과 일본 등에서도 이와 유사한 표준화 작업이 이루어지고 있는 실정이다. 한편 국내를 비롯한 대부분의 나라에서는 아직 당화혈색소의 표준화 작업이 이루어져 있지 않아, 당뇨병의 진단에 당화혈색소를 적용하기에 앞서 반드시 검사장비 및 검사법의 표준화가 반드시 선행되어야 할 것이다.

경구 당 부하검사에서 진단된 당뇨병 환자에서 당화혈색소의 진단적 가치를 본, Bennett 등이 발표한 아시아와 유럽의 9개 연구의 분석결과에 따르면, 당뇨병 진단에 있어 당화혈색소 6.1% 이상에서 78~91%의 민감도와 79~84%의 특이도를 보였다고 하였다[3]. 그러나 미국당뇨병학회에서는 1999~2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)[1]와 DETECT-2 연구[14] 결과에 따라 당뇨병성 망막증의 발생을 근거로 하여 당화혈색소 6.5%를 그 기준으로 설정하였다. 대부분의 기존 연구들에서는 ROC curve 분석을 통하여 당뇨병을 진단하는데 필요한 당화혈색소의 역치를 구하였고, 당화혈색소 5.9%에서 민감도 76~95%, 특이도 67~86%를 보였으며, 당화혈색소 6.1%에서 민감도 78~81%, 특이도 79~84%를 보였고, 당화혈색소 6.2%에서 민감도 43~81%, 특이도 88~99%를 보였다고 한다[3]. 반면에 당뇨병성 만성합병증의 발생을 근거로 한 연구는 많지 않은 실정으로, Sabanayagam 등은 싱가포르에서 시행된 연구에서 당화혈색소가 여러 가지 당뇨병성 만성합병증의 발생을 예견하는데 유용하며, 그 역치는 6.6~7.0%라고 하였고[15], 일본에서 시행된 연구에서는 당화혈색소 6.5% 이상에서 심혈관계 질환의 발생위험이 증가한다고 보고하고 있다[16]. 한편 Atherosclerotic Risk in Communities (ARIC) 연구에서는 당화혈색소 6.0% 이상에서 당뇨병 발생뿐만 아니라 심혈관 질환과 사망의 위험성을 증가시킨다고 보고하고 있다[17].

당화혈색소는 당뇨병의 진단에 있어 인종 간에 차이를 보이고 있는데, 1988-1994 NHANES 연구에서 보면, 당화혈색소 6.1% 이상에서 민감도가 non-Hispanic white가 58.6%, Mexican-American이 83.6%였고, 특이도는 non-Hispanic black이 93.0%, non-Hispanic white가 98.3%였다는 보고가 있고[18], 캐나다에서는 당화혈색소 5.9%에서 민감도와 특이도가 각각 75.0% 및 79.1%였고[19], 홍콩 및 일본에서 시행된 연구에서는 당화혈색소 6.1%를 진단기준으로 하는 것이 적합하다고 하였으며[20,21], 중국에서 시행된 연구에서는 6.3%에서 민감도 62.8%, 특이도 96.1%를 보였다고 한다[5]. 본 연구에서는 ROC curve 분석을 통해 당화혈색소 6.1% 이상에서 가장 높은 민감도(77.1%)와 특이도(71.7%)를 보였고, 당화혈색소 6.5%에서는 민감도가 52.9%, 특이도가 95.1%로 나와, 당뇨병 환자의 47.1%에서 당화혈색소가 6.5% 미만이었다.

당화혈색소는 비정상적인 헤모글로빈의 이상(HbS, HbC, HbF 및 HbE) 또는 용혈성 빈혈, 임신, 출혈, 재생불량성 빈혈 등의 적혈구 교체율에 변화가 있는 경우와 신기능의 이상이 있는 경우 등에서는 그 측정값에 차이를 보여 주의를 요하며[2,22], 연령에 따라서도 그 측정값이 달라질 수 있는 것으로 알려져 있다. Framingham Offspring Study (FOS)와 2001~2004 NHANES 연구에서 보면 당뇨가 없는 정상인에서 연령이 증가할수록 당화혈색소는 증가하여 당 대사의 이상 없이도 연간 0.03씩 상승한다고 하였다[23]. 본 연구에서는 환자 나이가 40세 미만 군에서는 당화혈색소의 역치가 5.8%인데 반하여, 40~60세군 및 60세 이상 군에서는 6.1%에서 그 역치를 보여주어, 젊은 연령 군에서 당화혈색소의 진단기준이 보다 낮을 것으로 예상되었지만, 본 연구에 포함된 환자에서 40세 미만 군이 상대적으로 적어 연령에 따른 차이를 평가하기는 힘들었다.

2003~2006 NHANES 보고에 따르면, 공복혈당과 당 부하 2시간 후 혈당 및 당화혈색소 진단기준에서 모두 당뇨병으로 진단된 경우는 단지 23%에 불과하였고, 당화혈색소로 진단된 경우는 전체 당뇨병 환자의 30%였던 반면, 당 부하 2시간 후 혈당으로는 90%의 환자가 진단되었고, 공복혈당이나 당 부하 2시간 후 혈당에서 당뇨병으로 진단된 환자 5명당 1명은 당화혈색소가 6.5% 미만이었다고 하였다[24]. 본 연구에서도 공복혈당이나 당 부하 2시간 후 혈당 및 당화혈색소 6.5% 기준으로 모두 진단된 환자는 전체 당뇨병 환자의 28.9%였고, 당화혈색소만으로 진단되는 환자는 2.2%였으며, 공복혈당이나 당 부하 2시간 후 혈당만으로 진단된 환자는 25.7%로 나와, 당 부하검사와 당화혈색소 간의 진단적인 불일치가 큼을 알 수 있었으며, 이러한 차이를 줄이기 위해서는 당화혈색소의 기준을 6.5%보다 낮추어 당뇨병의 진단율을 높일 필요가 있음을 알 수 있었다. 본 연구에서 당뇨병 환자의 47.1%가 당화혈색소 6.5% 미만인 것을 볼 때, 당화혈색소만으로는 많은 수의 당뇨병 환자를 진단하지 못함을 알 수 있다. 따라서 현재 시행되는 공복혈당 또는 경구 당부하 검사에 보조적인 진단도구로 당화혈색소가 이용되어야 할 것으로 보이고, 당화혈색소가 6.1% 이상의 환자에서는 필요 시 경구 당부하 검사 등의 표준 진단검사가 고려되어야 할 것으로 생각된다.

본 연구는 당뇨병의 진단을 위해 내원한 환자를 대상으로 한 임상(clinic-based) 연구로서 대상 군의 많은 수 즉, 약 50%가 당뇨병 환자였다. 따라서 보다 대규모의 일반 인구 대상(population-based)의 역학 연구가 필요하리라 생각되며, 당화혈색소를 한국인에서 당뇨병의 진단기준으로 적용하기 위해서는 무엇보다도 빠른 시일 내에 당화혈색소 측정법의 표준화가 이루어져야 하리라 본다.

References

1. International Expert Committee. International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334.

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S11–S61.

3. Bennett CM, Guo M, Dharmage SC. HbA(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: a systematic review. Diabet Med 2007;24:333–343.

4. Christensen DL, Witte DR, Kaduka L, et al. Moving to an A1C-based diagnosis of diabetes has a different impact on prevalence in different ethnic groups. Diabetes Care 2010;33:580–582.

5. Bao Y, Ma X, Li H, et al. Glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes in Chinese population: cross sectional epidemiological survey. BMJ 2010;340:c2249.

6. van't Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM, Kostense PJ, Nijpels G, Dekker JM. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care 2010;33:61–66.

7. Lu ZX, Walker KZ, O'Dea K, Sikaris KA, Shaw JE. A1C for screening and diagnosis of type 2 diabetes in routine clinical practice. Diabetes Care 2010;33:817–819.

8. Mohan V, Vijayachandrika V, Gokulakrishnan K, et al. A1C cut points to define various glucose intolerance groups in Asian Indians. Diabetes Care 2010;33:515–519.

9. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183–1197.

10. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998;317:371–375.

11. Qiao Q, Nakagami T, Tuomilehto J, et al. Comparison of the fasting and the 2-h glucose criteria for diabetes in different Asian cohorts. Diabetologia 2000;43:1470–1475.

12. Amquist H, Wallensteen M, Jeppsson JO. Standardization of long-term glucose measurements established. Lakartidningen 1997;50:4789–4790.

13. Sacks DB. Global harmonization of hemoglobin A1c. Clin Chem 2005;51:681–683.

14. Vistisen D, Colagiuri S, Borch-Johnsen K. Bimodal distribution of glucose is not universally useful for diagnosing diabetes. Diabetes Care 2009;32:397–403.

15. Sabanayagam C, Liew G, Tai ES, et al. Relationship between glycated haemoglobin and microvascular complications: is there a natural cut-off point for the diagnosis of diabetes? Diabetologia 2009;52:1279–1289.

16. Watanabe M, Kokubo Y, Higashiyama A, Ono Y, Okayama A, Okamura T. New diagnosis criteria for diabetes with hemoglobin A1c and risks of macro-vascular complications in an urban Japanese cohort: the Suita study. Diabetes Res Clin Pract 2010;88:e20–e23.

17. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010;362:800–811.

18. Rohlfing CL, Little RR, Wiedmeyer HM, et al. Use of GHb (HbA1c) in screening for undiagnosed diabetes in the U.S. population. Diabetes Care 2000;23:187–191.

19. Anand SS, Razak F, Vuksan V, et al. Diagnostic strategies to detect glucose intolerance in a multiethnic population. Diabetes Care 2003;26:290–296.

20. Ko GT, Chan JC, Yeung VT, et al. Combined use of a fasting plasma glucose concentration and HbA1c or fructosamine predicts the likelihood of having diabetes in high-risk subjects. Diabetes Care 1998;21:1221–1225.

21. Nakagami T, Tominaga M, Nishimura R, et al. Is the measurement of glycated hemoglobin A1c alone an efficient screening test for undiagnosed diabetes? Japan national diabetes survey. Diabetes Res Clin Pract 2007;76:251–256.

22. Gomez-Perez FJ, Aguilar-Salinas CA, Almeda-Valdes P, Cuevas-Ramos D, Lerman Garber I, Rull JA. HbA1c for the diagnosis of diabetes mellitus in a developing country: a position article. Arch Med Res 2010;41:302–308.

23. Pani LN, Korenda L, Meigs JB, et al. Effect of aging on A1C levels in individuals without diabetes: evidence from the framingham offspring study and the national health and nutrition examination survey 2001-2004. Diabetes Care 2008;31:1991–1996.

24. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, et al. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 1988-2006. Diabetes Care 2010;33:562–568.

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	All	NGT	Pre-diabetes	Diabetes
n (%)	405 (100)	40 (9.9)	144 (35.6)	221 (54.6)
Sex (male), n (%)	220 (54.3)	23 (57.5)	76 (52.8)	121 (54.8)
Age (years)	58.0 ± 14.7	47.1 ± 18.1	56.5 ± 12.2^a)	60.9 ± 14.6^a)
FPG (mg/dL)	124.3 ± 34.6	92.4 ± 6.2	109.1 ± 8.8^a)	139.9 ± 39.4^a)
2-hrPG (mg/dL)	210.8 ± 90.7	111.6 ± 17.8	146.5 ± 1.9^a)	270.6 ± 78.5^a)
HbA_1c (%)	6.4 ± 1.0	5.7 ± 0.3	5.9 ± 0.3^a)	6.8 ± 1.2^a)

HbA_1c (%)	NGT (n = 40)	Pre-diabetes (IFG or IGT) (n = 144)	Diabetes (n = 221)
≥ 5.7	19 (47.5)	110 (76.4)	210 (95.0)
≥ 6.1	5 (12.5)	47 (32.6)	172 (77.8)
≥ 6.5	1 (2.5)	8 (5.6)	117 (52.9)

HbA_1c (%)	Sensitivity (%)	Specificity (%)	PPV (%)	NPV (%)
5.7	95.0	29.9	61.9	93.3
6.1	77.8	71.7	76.8	72.9
6.5	52.9	95.1	92.9	62.7