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서 론

스위트 증후군은 1964년 Robert Douglas Sweet에 의하여 처음 보고된 드문 질환으로 통증과 발진을 동반한 피부 병변, 발열, 백혈구 증가증 등이 주로 나타나는 질환이다[1]. 대부분의 원인은 불명확한 것으로 되어 있으나 10~20%의 환자에서는 악성 질환, 특히 혈액종양과 관련이 있다. 스위트 증후군에서 신체의 기관을 침범하는 경우가 있으며 이 중폐의 침범은 드물게 발생한다고 알려져 있고, 특히 골수형성 이상증후군에 병발된 스위트 증후군 환자에서 폐 침윤과 함께 양측에 흉수를 동반하는 경우는 아직까지 보고된 바가 없다.

저자들은 피부 병변 및 발열과 함께 발생한 폐 침윤이 항생제 치료에도 반응이 없고 치료 도중 양측 흉수가 발생되었으며 골수형성이상증후군을 입원 도중 새로 진단받았고, 스테로이드 투여로 모든 증상과 병변이 호전되었던 스위트 증후군을 골수형성이상증후군 환자에서 경험하였기에 보고하고자 한다.

증 례

환 자: 75세 남자

주 소: 내원 5일 전부터 발생한 발열

현병력: 내원 5일 전부터 발열과 함께 기침, 오한이 발생되었고, 객담 및 호흡곤란 소견은 없었으며, 이에 대한 치료없이 증상 관찰하던 중 증상 호전 없어서 본원 외래를 통하여 입원하였다. 내원 20일 전부터 목 주변에 반구진성 발진(maculopapular rash)이 발생하였으며 내원 2주 전부터는 양 손바닥에도 반구진성 발진이 관찰되었고, 압통을 동반하였으나 소양감은 동반되지 않았다. 최근 10개월간 10 kg의 체중감소 소견이 보였다.

과거력 및 가족력: 특이 사항 없었다.

사회력 및 직업력: 담배는 20갑년이며, 주 1회 소주 1병 정도의 음주력이 있었다.

진찰 소견: 입원 당시 혈압은 100/60 mmHg, 맥박수는 78 회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 38.3℃였으며 급성 병색 소견을 보였다. 목과 양손의 손바닥에 반구진성 발진이 관찰되었으며 이 부위에 압통도 동반되었다(그림 1). 흉부 청진상 우하엽에서 흡기성 수포음이 들렸으며 심음은 정상이었다. 그 외 특이한 소견은 보이지 않았다.

Figure 1.

(A, B) There are multiple erythematous plaques on the skin.

검사실 소견: 말초혈액검사에서 혈색소 10.1 g/dL, 적혈구 용적률 30.7%, 백혈구 2,700/mm³ (호중구 33%, 림프구 44%, 단핵구 21%), 혈소판 198,000/mm³이었다. 혈청 생화학 검사와 소변검사에서는 특이 소견 없었으며, 간염 표지자 검사, 미코플라스마 항체 검사는 음성 소견을 보였다. 혈청 적혈구 침강속도는 39 mm/Hr, C-반응성 단백질은 101.6 mg/L로 증가 소견을 보였다.

방사선 소견: 내원 당시 흉부 X-선 촬영상 우하엽에 폐렴성 경화 소견이 관찰되었다(그림 2A). 내원 2일째 흉부 전산화단층촬영상 우중엽과 우하엽에 걸쳐서 기관지 폐쇄가 동반되어있지 않은 폐 경화 소견이 관찰되었으며 우상측 기관 옆과 좌하측의 기관 옆으로 커져 있는 림프절이 관찰되었다. 입원 당시 흉수는 관찰되지 않았다.

Figure 2.

The posteroanterior (PA) chest X-ray at admission shows lung consolidation (A) and a bilateral pleural effusion that developed 6 days after admission (B).

기관지경 소견: 기관지 내부에 특이 병변은 관찰되지 않았다.

임상경과: 내원 당시 발열과 함께 흉부 X-선에서 경화 소견 관찰되어 경험적으로 ceftriaxone 및 clarithromycin으로 치료를 시작하였다. 내원 3일째, 말초 혈액 도말 검사에서 이형적혈구조혈 양상(dyserythropoietic feature)이 관찰되어, 내원 7일째, 골수검사를 시행하였다. 골수 검사에서 골수형성이상증후군 소견을 보였다. 내원 8일째, 발열은 내원 당일부터 하루에 한 차례씩 지속되었고, 피부 병변에 대한 조직 검사를 시행하였다.

병리학적 소견: 입원 8일째 목의 피부 병변에서 조직 검사를 시행하였고, 진피 부위에 호중구가 밀집되여 침윤되어 있는 소견을 보였다(그림 3).

Figure 3.

Skin biopsy shows a dense dermal neutrophilic infiltration (H&E, ×100).

치료 및 경과: 환자는 입원하여 3일간 항생제 치료하였으나 발열 지속되어서 4일째부터 cefepime, aminoglycoside 및 clindamycin을 병합하여 사용하였고, 6일째 흉부 X-선에서 오른쪽 폐 병변은 다소 호전소견을 보였으나 양측 폐에 흉수가 새로 발생하였다(그림 2B). 혈액배양 검사, 객담배양검사, 객담 항산균 도말검사 등 모두 특이 소견이 없었다. 발열이 입원 9일째까지 지속되었으며 피부 조직 검사 결과 스위트 증후군으로 진단하고, 입원 9일째부터 methylprednisolone 62.5 mg을 하루 한 번 정맥 투여 하였으며 내원 10일째부터 발열은 사라졌다(그림 4). 이후 7일간 methylprednisolone을 투여한 후 경구 전환하였다. 피부 병변은 스테로이드 사용 전까지 호전이 없다가, 사용 이후부터 점차 발진이 호전되고 병변이 줄어들기 시작하면서 내원 17일경에는 거의 사라졌다. 폐의 병변도 스테로이드 사용 전까지는 큰 호전이 없다가, 사용 후부터 호전 양상을 보여, 입원 25일째 흉부 X-선 사진상 오른쪽 폐의 경화 소견은 남아있었으나 이전에 비하여 크게 호전된 양상이었고, 양쪽 폐에 발생한 흉수는 모두 사라졌다. 입원 26일째 퇴원하였고, 이후 저용량 경구 스테로이드를 유지하면서 경과관찰하였으며 퇴원 1달 뒤 시행한 흉부 X-선 사진은 호전되어 특이 소견을 보이지 않았다.

Figure 4.

The fever disappeared after administering a systemic steroid.

고 찰

급성 열성 호중구성 피부염(Acute febrile neutrophilic dermatitis)으로도 불리는 스위트 증후군은 발열과 함께 말초 혈액의 백혈구 증가증 그리고 피부의 호중구 침윤에 의한 동통성 홍반성 발진 등을 특징으로 하는 드문 질환이다. 피부병변은 주로 몸통, 사지, 얼굴, 목 등에서 발견된다[1].

스위트 증후군은 임상적으로 크게 세 가지 분류로 나눌 수 있으며 고전적 또는 특발성(Classic or idiopahtic), 악성 종양과 연관된 경우(malignancy-associated) 그리고 약제 유발성(drug-induced)로 나눠진다[2].

스위트 증후군의 병인은 아직 잘 알려져 있지 않으나, 약 21%에서 종양과 연관되어 발생된다고 하며 이 중 혈액종양이 70% 이상을 차지하고 그 외에 비뇨기계 종양이나 유방암 및 소화기계 암 등의 고형암에서도 스위트 증후군이 드물게 병발될 수 있다고 알려져 있다[2]. 그 외의 원인으로는 Streptococcus에 의한 상기도 감염이나 소화기 감염과 연관되어 발생하는 고전적 또는 특발성 스위트 증후군이 있으며 이외에도 약제, 결체조직 질환과 같은 전신 질환, 염증성 대장병(inflammatory bowel disease) 및 임신 등과 동반되어 발생된 증례들이 보고되어 왔다[2].

스위트 증후군의 장기침범은 뼈, 중추신경계, 귀, 눈, 신장, 장, 간, 심장, 폐, 입, 근육, 신장 등이 보고되어 있다[2]. 폐 병변은 스위트 증후군 증상 중 최초로 보고된 피부 외 병변이었다. 대개 피부 병변과 같이 발생하나 일부 보고에서는 폐 침범이 나타나기 수개월 또는 수년 전에 피부병변이 먼저 선행되어 나타날 수 있다고 보고하였다. 폐 침범이 처음 보고된 것은 Gibson 등이 1985년에 급성 백혈병 환자와 골수 증식성 질환을 가진 환자에서 폐를 침범한 스위트 증후군 2예이다[3]. Astudillo 등이 2006년에 발표한 보고에 따르면 22명의 폐 병변을 동반한 스위트 증후군 환자를 분석한 결과 흉수가 동반되었던 경우는 23명 중 6명(26%)이었으며, 백혈병 등 혈액학적 질환과 동반된 경우가 50% 이상(12/23)이었다[4]. 가장 최근에는 2008년 Kevin Lawrence에 의해 보고된 골수 형성 이상 증후군 환자에서 양 폐를 침범하는 스위트 증후군 1예가 있었다[5]. 그러나 골수형성이상증후군 환자에서 발생한 스위트 증후군 환자 중 폐 실질의 침윤과 함께 흉수가 동반되었던 경우는 아직까지 세계적으로 보고된 적이 없다.

폐 침범의 특징은 기관지 조직검사에서 호중구성 염증이 확인되고, 미생물이 없는 풍부한 호중구를 가진 흉수가 나타난다. 폐 실질을 흉강경이나 기관지내시경으로 조직검사할 경우 폐포 내부에 심한 호중구성 염증을 보이며 스테로이드 치료에 잘 반응하고 배양검사에서는 음성을 보인다[4,6-10].

스위트 증후군의 진단은 주 진단 2개와 부 진단 4개 중 주 진단 2개와 부 진단 2개에 포함되면 진단할 수 있다[11]. 주 진단 기준으로는 첫째, 갑작스럽게 나타난 통증을 동반하는 홍반성 반(plaque) 또는 결절(nodule) 둘째, 조직학적으로 백혈구파괴 혈관염(leukocytoclastic vasculitis)의 증거가 없는 밀집된 호중구성 침윤(neutrophilic infiltrate)을 보이는 것이다. 부 진단으로는 첫째, 38℃ 이상의 발열 둘째, 기저에 혈액학적 또는 내부장기의 악성종양, 염증성 질환, 임신, 선행되는 상부호흡기 또는 소화기 감염 및 예방접종 등과 연관이 있는 경우 셋째, 전신적 스테로이드나 칼륨 요오드화물(potassium iodide) 또는 colchicines 등의 치료에 반응이 좋은 경우 넷째, 증상 발현 당시에 다음 네 가지 검사실 소견 중 세 가지 이상이 해당되는 경우로 ESR > 20 mm/hr, CRP 양성, 백혈구 8,000/mm³ 이상, 호중구 70% 초과 중 세 가지를 만족하는 경우다.

본 증례는 주 진단 두 가지 모두 만족하였고, 부 진단은 세 가지 항목이 부합하여 골수형성 이상 증후군에서 발생한 스위트 증후군으로 진단하였다. 본 증례에서 발생하였던 폐 침범은 항생제에 반응하지 않고 치료 도중 양측 폐에 흉수가 발생하였으며 발열 외에 다른 호흡기 증상은 심하지 않았고, 혈액 및 객담 배양검사에서 균 배양이 음성이었으며 항생제 사용에도 발열 지속되고 폐 침윤 및 흉수가 지속되다가 스테로이드 사용 후 급격한 호전을 보인 점 등을 고려해 보았을 때 스위트 증후군에 동반된 폐 침윤 및 양측 흉수로 판단되었다.

결론적으로 본 증례처럼 혈액학적 질환을 가진 환자에서 피부 병변과 함께 발열과 폐 병변 또는 흉수를 동반하는 경우 폐렴 등의 감염이나 종양의 전이 이외에도 악성 종양과 연관된 스위트 증후군 여부를 의심하여 피부 병변 조직검사를 시행하고 조기에 진단을 하여 스테로이드를 사용하는 것이 환자에게 도움이 될 것으로 판단된다.

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