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신세포암으로 오인한 1 cm 크기의 원발성 편평상피세포 폐암의 신전이 1예

Abstract

신장 종괴를 처음 발견하였을 때는 예후와 치료 방법이 달라질 수 있기 때문에 원발성 종양에 대한 고려, 영상학적 소견, 임상 소견을 충분히 고려하여 원발성 신장암인지, 전이암인지에 대한 구별이 필요하다. 저자들은 65세 남자가 좌측 하복부 통증을 주소로 내원하여 좌측 신세포암 의심하에 신 적출술을 시행하여 조직 검사에서 전이성 편평상피세포암으로 진단 후 우측 폐하부에 1 cm 크기의 폐결절 조직 검사결과 원발성 폐암이 발견된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Symptomatic renal metastasis from a primary lung malignancy elsewhere in the body is an uncommon feature in disseminated cancer. We report a case of a 1-cm primary squamous cell carcinoma (SCC) of the lung with renal metastasis initially misdiagnosed as primary renal cell carcinoma in a 65-year-old man who presented with left lower quadrant pain. (Korean J Med 2011;80:97-101)

서 론

신장은 폐, 간, 골, 부신 다음으로 혈행성 전이의 빈도가 높은 장기로 알려져 있음에도 불구하고 신전이에 의한 증상이나 이학적 소견이 드물기 때문에[1,2] 사전에 발견되는 예는 드물고 사망 후 부검상 발견되기도 한다. 최근에는 건강 검진과 종양 환자의 병기 결정이나 추적관찰에 초음파촬영과 전산화단층촬영이 많이 이용되면서 신전이의 발견이 증가되고 있다. 신전이를 잘 하는 종양으로는 림프종, 만성 백혈병을 제외하면 폐암, 흑색종, 유방암 순이며[3,4], 임상에서 발견하기 드물고, 3~15% 정도의 발병률이 보고된 바 있다[1,5].
저자들은 원발성 신세포암으로 오인한 1 cm 크기의 원발성 편평상피세포 폐암의 신전이 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 남자, 65세
주 소: 좌하복부 통증
현병력: 1개월 전부터 점차 심해지는 좌하복부 통증과 5 kg의 체중감소로 개인 비뇨기과에 방문하여 시행한 복부 초음파상 좌측 신장에서 종괴가 관찰되었다.
과거력: 9년 전 위 선암으로 근치적 부분 위절제술을 시행하였다. 이후 4년간 추적관찰 동안 전이 소견은 보이지 않았다.
가족력: 특이사항 없음.
사회력: 30갑년의 흡연력임.
진찰 소견: 내원 당시 활력징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36℃였고, 급성 병색을 보였으며 의식은 명료하였다. 흉부청진에서 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 없었고, 호흡음의 이상은 없었다. 좌하복부에 심한 압통 및 반발통이 있었다.
검사실 소견: 말초 혈액 검사는 혈색소 11.6 g/dL, 백혈구 12,660/mm3 (호중구 81.7%), 혈소판 368,000/mm3이었다. 혈청생화학 검사에서 AST 15 IU/L, ALT 14 IU/L, 총 단백 7.6 g/dL, 알부민 3.4 g/dL, BUN 14 mg/dL, Cr 0.99 mg/dL, K+ 4.5 mEq/L, Ca2+ 8.9 mg/dL였으며, Na+ 134 mEq/L이었고, CRP 110.77 mg/L로 증가되었다. 암 표지자 검사는 모두 정상으로 나왔고, 요검사상 특이소견이 없었다.
방사선 소견: 복부 전산화단층촬영에서 좌측 신장 상극 부위의 조영이 매우 감소되어 있었으며, 12.6×7.2 cm 크기의 전반적으로 경계가 불분명하고 조영증강이 뚜렷하지 않은 저음영의 종괴가 관찰되었다(그림 1). 주위로 1 cm 이상의 크기가 크고 경계가 불분명한 다발성의 좌측 대동맥 주변의 림프절 종대와 우측 폐하부에 약 1 cm 크기의 전이성으로 의심되는 결절이 관찰되었다. 양전자단층촬영에서 좌측 신장, 복강내 림프절, 우측폐의 결절에서 FDG 섭취 증가를 동반한 병소들이 보였다.
치료 및 경과: 입원 3일째 좌측 신장의 악성 종양 의심하에 복강경하 근치적 좌측 신 요관 적출술 및 요관구 주위 방광 점막 절제술을 시행하였다. 수술 시 요막관과 근접한 좌측 신장에 거대한 종괴가 발견되었고, 부신, 신문, 흉막을 포함한 주위 조직과의 심한 유착이 있었다. 15×8×6 cm, 487 g의 신장 종괴와 8 cm, 4 g의 요관을 절제하였다(그림 2A). 조직학적 소견상 전체적으로 세포가 다발 혹은 기둥모양으로 자라고 있었고, 종양세포가 정상조직으로 침습성(infiltrating)보다는 밀어내는 양상(pushing margin)을 보여 경계가 명확하고 호산성을 띄었으며, 일부에서는 각질화(keratinization)를 보이고 있었다. 또한 미만성으로 혈관내 종양 색전(tumor emboli)들이 퍼져 있고 요로상피이형성의 병변이 존재하지 않아 전이성 편평상피세포암으로 진단하였다(그림 2B). 원발 병소를 찾기 위해 9년 전 위선암으로 진단되어 수술한 과거력이 있어, 재발 여부 확인을 위해 상, 하부 위장관 내시경을 시행하였으나 특이소견이 없었으며, 흉부 전산화단층촬영에서 우측 폐 하부에 1 cm 크기의 비교적 경계가 명확한 결절의 원발 병소 가능성을 보기 위해(그림 3), 경피적 흉부 세침흡입생검을 시행하였다. 면역조직화학 염색에서 CK5/6, P53, P63에 양성, CK7 음성이었고, 특히 원발성과 전이성과의 감별에 유용한 것으로 알려진 TTF-1이 핵에 강하게 염색되는 편평상피세포암이 관찰되어 원발성 폐암으로 진단할 수 있었다(그림 4A, 4B). 병기 설정을 위해 시행한 뇌 자기공명영상에서 우측 전두골의 골 융해병변을 동반한 1.1×1.9 cm의 전이로 보이는 종괴 소견이 보였으며(그림 5), 뼈 스캔상에서는 특이소견이 보이지 않았다. 환자는 원발성 폐의 편평상피세포암과 이로 인한 좌측 신장과 우측 뇌전이로 진단하고, 뇌전이에 대해 국소 뇌 방사선 치료를 시행하였고, 현재 완화 목적의 항암화학치료를 진행하면서 외래 추적관찰 중이다.

고 찰

편평상피세포암은 폐암의 흔한 아형으로 약 30~40%를 차지한다. 일반적으로 느리게 자라는 경향이 있으며 임상적으로 종양으로 인지되기까지는 3~4년 이상의 기간이 필요하다[6]. Weiss and Gillick [7]에 의하면 비소세포폐암을 진단받은 146명 환자에 대한 전향적 연구에서 30%가 전이를 보였으며 이 중 13% 뼈, 13% 뇌, 12.3% 간, 7.5% 부신, 1.4% 신장, 1.4% 횡격막 순이었다. 편평상피세포폐암의 흉막외 전이 빈도는 비교적 드물어 선암보다 의미있게 낮은 것으로 보고되고 있다[8]. 특히 본 증례에서처럼 1 cm 크기의 편평상피세포 폐암이 뇌와 신장에 동시에 전이된 것은 특이한 사항이라 할 수 있다. 이 등[9]의 신전이로 확진된 28명의 환자에 대한 보고에 의하면, 임상 증상은 모든 환자에서 측복부의 종물이 촉지되지 않았고, 측복부 불편감이 5예, 육안적 혈뇨가 3예에서만 나타났다. 이처럼 신전이암은 대부분에서 임상증상이 없어 부검 후 발견되며, 검사소견에서는 혈뇨가 10~30%로 보인다[2,10,11]. Choyke 등[2]은 다른 부위의 원발성 종양의 진단을 받은 환자들 중 신장에 새로운 종괴가 발견된 5례에서 4명이 신전이암으로 확진하여, 이러한 경우 신전이암을 먼저 고려해야 한다고 보고하였다[12].
원발성 종양에 의한 신전이 발생 기전은 아직 정확하게 알려져 있지 않으나 몇 가지 가설이 제시되고 있다. 첫째는 일반적으로 양측 신장에서 하루 180 L의 체내 혈류가 여과되므로 원발성 종양으로부터의 종양 색전이 쉽게 혈행성 전이가 된다는 것이다[13,14]. 둘째는 림프절의 암세포 침윤에 의한 림프액성 전이이다[15]. 각 장기 내의 암세포는 흉곽 내의 종격동 림프절 혹은 대동맥 주위 림프절을 통해 신장 주위 공간으로 전이가 가능하다[16]. 셋째는 신장으로 전이된 암세포는 고당원, 고지질이어서 암세포들이 더욱 쉽게 자랄 수 있는 환경을 가지기 때문이다[17].
신장에 종괴가 발견된 경우 원발성 신장암과 전이성 병변의 감별진단은 치료 및 예후에 있어 매우 중요한데 전이가 의심되는 신장병소의 평가는 기본적으로 경정맥 요로조영술로 병소의 위치와 편측성(laterality)을 확인하고 초음파로 낭종성인지 고형성인지 확인하며, 조영제를 이용한 전산화단층촬영으로 종양의 혈관 분포 정도와 반대측 신장과 후복막 및 복강 혹은 흉곽내 장기를 평가한다. 경정맥 신우조영술상에서 윤곽을 변형시키는 큰 종괴는 신장의 집합관을 압박하는 양상으로 보이나 대부분 신전이 병소는 크기가 작아 발견하는 데는 유용하지 않다. 초음파에서는 다양한 내부 반향성을 나타내나 대부분에서 후방 음향증강이 없는 균질의 저에코성으로 나타난다. 전산화단층촬영은 다른 부위의 전이유무를 관찰하고 작은 병변을 쉽게 발견할 수 있다는 점에서 가장 좋은 검사 방법이나 결절의 수, 크기, 좌우차이, 조영증강 정도가 매우 다양하다. 특히 조영증강 후 전산화단층촬영이 신전이의 발견에 도움이 되는데 신세포암은 조영 후 전산화단층촬영에서 균질하거나 비균질한 조영증강을 보이고 과혈관성이 대부분이지만[18], 신전이는 조영증강 전에는 정상 신피질과 유사한 음영을 보여 주위 조직과의 경계가 불확실하나 조영증강 후에는 정상 신피질보다 저음영으로 나타나 그 병변이 뚜렷해지며, 이는 전이암이 혈관분포가 적음을 의미한다. 또한 신장의 전이성 병변은 주로 크기가 작고, 다발성의 결절을 가지며[4] 간혹 낭종으로 오인될 수 있으나, 낭종에 비해 비교적 인지가 가능한 외벽을 갖고 약간의 조영증강이 발견되는데 비하여, 낭종은 조영증강이 전혀 되지 않아 쉽게 감별된다[19]. 그 외 다른 연구에 의하면 사망 후 검시에서 60% 이상으로 양측성의 신전이 침범을 보고하였다[20]. 비록 방사선학적으로 이 둘 사이의 확실한 감별은 어렵지만 타 장기로의 전이가 의심되는 환자에서 다발성이고 크기가 작고 양측성이며 돌출하지 않은 종양이 의심된다면 원발성 신세포암보다는 우선적으로 전이의 가능성을 생각해야 하며 상황에 따라서는 세침 흡입에 의한 조직검사가 필요하다.
본 증례에서는 동맥기에 종양의 경계부위 조영의 증가가 불분명하고 전반적으로 저음영을 보이며, 신정맥을 침범하지 않아 신전이를 배제할 수 없었으나, 증상을 동반하며, 크기가 크고, 좌측 단일 신 침범, 조영제 주입 후 경계가 불확실하고 여러 부분에 비균질한 조영 증강소견을 보였다. 우측 폐 하부에 경결성 병변이 관찰되었으나 1 cm 정도로 크기가 작고 비교적 균질하여 폐암의 가능성보다는 신세포암의 전이로 생각하여 임상적으로 신세포암을 먼저 고려하고 수술을 시행하여 최종 진단이 늦어졌다.
진행된 악성 종양 환자에서 신장 종괴를 발견하였을 때는 우선 전이암을 의심해야 하나, 원발성 종양의 근치적 치료 후 재발의 증거가 없는 환자나 혹은 신장 종괴가 처음 발견되었을 때는 신세포암과 전이의 경우를 동시에 생각하고 이를 구별하여 적절한 치료를 시행해야 한다. 왜냐하면 신세포암의 표준치료 방법은 개복술 또는 복강경 수술을 통해 신장을 근치적으로 적출하는 것이나, 신전이암은 항암치료나 상황에 따라서는 고식적 치료만이 필요할 수 있기 때문에 진단에 있어 세심한 주의가 필요하다.

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Abdominal computed tomography (CT) shows a 12.6×7.2-cm, irregularly margined, lobulated mass with heterogenous low density in the upper pole of the left kidney and diffusely enlarged multiple para-aortic lymph nodes.
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Figure 1.
(A) Gross image of the resected 15×8×6-cm left renal mass. (B) Microscopically, the left renal mass shows moderately differentiated squamous cells with diffuse endovascular tumor emboli infiltration and intracellular keratin production (H&E, ×100).
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Figure 2.
A 1-cm, lobulated mass-like lesion in the right lower lobe is seen on chest CT.
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Figure 3.
(A) The microphotograph suggests squamous cell carcinoma, moderately differentiated (H&E, ×200). (B) The tumor cells showed positive immunoreactivity for TTF-1.
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Figure 4.
Brain magnetic resonance imaging (MRI) reveals an approximately 1.8×1.4-cm, ill-defined, margined, focal osteolytic mass adjacent to the right frontal bone with a small epidural mass and suspected dural invasion.
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Figure 5.
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