병력 및 신체검진으로 체액량 과다를 진단할 때, 그 정확도와 신뢰도를 평가한 연구가 최근에 있었다(표 1)[2]. 1966년부터 2005년까지 18개 연구를 메타분석한 연구에서 환자가 호소하는 증상 및 신체검진을 통해 얻은 소견을 통해 체액과다 여부를 평가한 것이다. 증상 중에서 운동 시 호흡곤란이 가장 민감한 지표였고, 발작성 야간 호흡곤란이 특이도가 가장 높은 지표였다[2]. 그 외 좌위호흡(orthopnea), 부종이 체액과다의 특이적인 지표였다. 이러한 증상은 특히 심부전으로 인한 체액과다를 진단할 때 반드시 확인해야 한다. 반대로 체액량 감소의 경우는 Gross 등이 평가한 38개의 임상지표들 중에서 다음의 지표가 체액량 감소와 유의한 관련성을 보였다: 설건조증(tongue dryness), 세로 균열혀(longitudinal tongue furrows), 구강점막 건조, 상체 근위약감, 혼동(confusion), 언어장애(speech difficulty), 눈주위 함몰(sunken eyes)[3]. 갈증은 탈수의 정도와 큰 관련성은 없었다.

기립성 증상 혹은 저혈압도 저혈량 상태를 나타낼 수 있다. 간혹 심부전, 신경계 장애 혹은 혈관확장을 초래하는 상황에서 감별이 필요한 경우도 있다. 기립성 증상은 어지러움증, 호흡곤란, 위약감, 쇠약감 등이 가능하고, 심한 경우, 실신하기도 한다. 이런 증상은 서있을 때 악화되고, 누운 상태에서 호전되는 특징이 있어야 한다.

신체검진 역시 체액량을 평가할 때 매우 유용하다. 폐음, 말초 부종, 경정맥 확대(jugular venous distention, JVD), 간-목 반사(hepatojugular reflux, HJR) 및 비정상적 심음등의 소견이 체액과다를 시사한다. 특히 JVD는 우심방압의 증가와 유의한 관련을 가지고 있다[4]. 폐모세혈관쐐기압(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)>18 mmHg를 체액량 과다로 정의한 경우, JVD와 HJR 검진의 정확성이 81% 이상이었다[5]. 폐음의 경우, 체액과다를 예측하는 양성 예측도가 100%에 이르렀지만, 음성예측도는 35%에 불과하였다[6]. 한편, 심박출량이 낮은 만성적인 심부전 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서는 폐음, 부종, JVD 증가 소견이 PCWP가 증가한 환자의 절반에서 관찰되지 않은 결과도 있어 대상 환자에 따라 신체검진 지표의 해석에 주의가 필요하다[7].

구토, 설사, 경구 섭취 감소 등의 저혈량 환자에서 액와부 건조가 양성 예측도 2.8배 높았고(2.8; 95% 신뢰구간, 1.4~5.4), 젖은 구강점막, 균열없는 혀(tongue without furrows)는 음성예측도가 높았다(0.3 95% 신뢰구간, 0.1~0.6)[8]. 피부반점형성(skin mottling)은 심부전으로 인한 말초 순환 장애를 나타내는 징후로서, 입원 환자의 경우 17.5배의 높은 사망률을 나타내는 지표이다[9].

기립성 생체징후는 맥박과 혈압의 자세에 따른 변화를 평가하는 방법이다. 쉽게 측정할 수 있고, 신속하게 수행할 수 있고, 침습적이지도 않다. 정확도를 높이기 위해서는 최소 3분 이상 누운 상태에서 기저의 맥박과 혈압을 측정한 다음, 3분 동안 일어선 자세를 유지하고 맥박과 혈압을 다시 측정한다. 이때 혈압의 10 mmHg 이상 감소, 맥박의 20/분 이상 증가한 경우, 유의한 것으로 판정한다.

오랫동안 저혈량의 지표로 널리 사용되었던 이 지표의 정확성에 대한 연구결과는 다소 의외이다. 132명의 정상 체액량 환자를 측정하였을 때, 맥박의 변화는 -5에서 +39/분이었고, 수축기 혈압 변화는 -20에서 +26 mmHg였다[10]. 앞서 언급한 기준으로 판정하자면 43% 환자에서 위양성을 보였다. 502명의 노인을 대상으로 한 연구에서 하루 3회 위의 지표를 시행하였을 때 68% 환자에서 하루 한 번 이상 양성의 소견을 보였다. 하지만, 검사 시간에 따른 결과의 재현성이 낮았고, 저녁 이후는 오히려 기립성 저혈압의 유병률이 떨어졌다. 이러한 결과는 기립성 생체징후를 판정할 때 반복적인 측정으로 신중하게 판단해야 함을 시사한다[11].

출혈이 의심되는 환자를 대상으로 한 기립성 생체징후 평가에 관한 연구에서 기립성 어지러움증, 기립 시 맥박 30/분 이상 증가 등은 매우 유용한 지표였다. 하지만, 소량의 혈액소실이 의심되는 경우, 기립성 생체징후의 예측력은 22%에 불과하였다. 1 L 이상의 혈액소실이 있을 때는 기립성 생체징후의 민감도 및 특이도는 각각 97%, 98%이었고, 이는 누운 상태에서 측정한 저혈압 및 빈맥에 비해서는 월등히 우수한 정확성을 보였다[8].

심음은 체액량 과다를 진단할 때 흔히 확인하는 검사이다. 제 3심음(S3)은 충만압(filling pressure)이 증가하였을 때 순응도(compliance)가 나쁜 심실에서 급속 충만 시 발생하는 심음이다. 이것은 심실기능장애 및 좌심실 충만압의 증가에 매우 특이적인 지표로서, 심부전에서 나쁜 예후인자이며, JVD와 함께 고려한 경우 심부전으로 인한 입원율 및 사망률 등을 예측하는 인자이다[12]. 그러나 높은 양성 예측도에 비해 음성예측도는 유의하지 않으며[2], 특히, 만성 폐색성 폐질환, 비만 등의 질환이 동반되어 있을 때는 민감도가 떨어진다.

이상과 같은 병력 및 신체검진은 초기 진단에 매우 중요한 방법이긴 하지만, 정확성에 있어서 많은 제한점이 있다. 특히, 심부전이나 패혈증 등이 동반되어 있는 경우 체액량을 정확히 평가하는 것은 더욱 어려울 수 있어 보다 객관적인 지표에 대한 방법이 요구되고 있다.

체액량 감소의 원인은 신장 소실과 신장외 소실로 구분해볼 수 있다. 신장 소실은 경우는 이뇨제 사용, 염분 소실 신증, 염류 코르티코이드 결핍, 급성 세뇨관 괴사에서 삼투성이뇨 등을 통한 염분의 신장소실이 가능하고, 신장외 소실은 위장관, 호흡기, 피부, 발열, 패혈증을 통한 소실 혹은 체액축적(third space accumulation) 등이 원인일 수 있다(그림 1). 체액량 감소의 증거는 먼저 병력 및 신체검진에서 찾아볼 수 있다. 증상은 대개 비특이적인데, 갈증, 피로, 위약감, 근육 경련, 기립성 어지러움증 등이 나타날 수 있다. 또한 경정맥압 저하, 기립성 저혈압 혹은 빈맥 등을 확인할 수 있다. 피부 긴장도 감소, 및 구강 점막 감소는 간질액 감소의 지표이다. 보다 많은 체액이 손실되었다면, 혈관내 체액량 감소로 인한 장기의 관류장애를 시사하는 소견(의식저하, 핍뇨, 말초 청색증 등) 혹은 보상적 기전에 의한 증상(빈맥, 빈호흡, 발한, 털 세움 등)이 쇽의 증상으로 나타날 수 있다.

요 삼투압 증가, 요 소디움 감소, 체액감소로 인한 알칼리증 등이 나타날 수 있으나, 손실된 체액의 성분 혹은 체액소실의 원인 질환에 따라 다양하게 보일 수도 있다. 높은 혈청 소디움 값은 체내 소디움 양을 반영하기보다 대부분 수분결핍을 반영한다. 상대적으로 혈색소의 증가 및 알부민 농도의 증가 등도 보일 수 있다.

체액 감소량을 정확히 측정하기 어려우므로 치료는 대부분 경험적으로 진행한다. 먼저 치료의 목표는 혈관내 체액량을 등장성 수액으로 보충하고, 이후 체내 수분 균형을 회복시키는 것이다. 생리 식염수(0.9% NaCl)를 초기에 처방하는데, 특히 저혈압 혹은 쇽이 있을 때는 더욱 그러하다. 투여한 수액의 1/3~1/4가 혈관 내 분포하고, 나머지는 간질액으로 이동하므로, 치료도중 체액량 상태를 자주 확인해 봐야 한다. 추천되는 방법 중 한 가지 안전한 방법을 예로 들자면, 등장액 1~2 L를 체액량 결핍 정도에 따라 정맥내 대량주입(bolus)으로 투여한 이후 체액량 평가를 다시 하고, 이러한 주기를 반복해서 수액을 투여하는 것이다. 특히 경정맥 확장 등 우심부전이 의심되거나 심근경색이 의심되는 경우에는 한번에 투여하는 수액을 250~500 mL 정도의 작은 양으로 시작하는 것도 유용할 수 있다[25].

체액량 증가를 일으키는 원인은 심부전, 콩팥 질환, 간질환, 악성 림프부종, 갑상선 질환 등이 있다(그림 1). 특히, 심부전 환자에서 호흡곤란이 있는 경우 병력과 신체검진을 통해먼저 체액량을 평가한다. 좌위호흡은 모세혈관 쐐기압의 상승을 반영하는 민감도 및 특이도가 높은 증상이다[7]. 말초부종은 비보상성 심부전 환자의 50%에서 동반한다. 교대맥(pulsus alterans)는 좌심부전이 있을 때 나타날 수 있다. 폐수포음은 새로 발생한 심부전 혹은 울혈성 심부전에서 충만압(filling pressure)의 급격한 상승을 나타낸다. 폐동맥압 상승으로 제 2심음 (폐부분)이 증가하고, 제 3심음 심실성 갤럽이 나타난다[26]. 경정맥 확장과 복부-경부 반사도 보일 수 있다.

혈액검사, 소디움, 포타시움, 혈당, 혈액요소질소, 크레아티닌, 트로포닌 I, 동맥혈 가스검사를 시행할 수 있다. 나트륨이뇨펩티드는 특히 100~400 pg/mL 이하로 감소하였을 때, 음성 예측력이 뛰어나며, 충만압의 변화와 높은 연관성을 보인다[27]. 흉부 방사선 촬영은 신속하게 수행 가능하지만, 심부전 환자의 20% 가까이에서 위음성을 보일 수 있다[28]. 기관지주위 둘러쌈(peribronchial cuffing, peribronchial thickening or bronchial wall thickening)이 있는 경우 심부전의 특이도가 특히 높다[29]. 흉부 초음파가 일반 방사선 촬영보다 흉막삼출 진단이 훨씬 민감해서 100 mL 이하의 양도 측정 가능하다[30]. 하대정맥의 확장이 제한된 경우, 체액량 과다를 시사할 수 있다. 호흡에 따른 변화가 15% 이내인 경우를 기준을 할 때, 심부전 진단의 민감도 92%, 특이도 84%에 다다른다. 하대정맥의 직경 10 mm라는 기준을 추가하면 특이도가 91%로 상승한다[31]. 폐동맥 도관 삽입 시 심박출량과 충만압을 측정할 수 있어서 혈역학적으로 불안정한 환자, 울혈과 저관류가 공존하는 환자, 체액량 상태가 불분명한 환자 등에서 시도해 볼 수 있다[32]. 비침습적인 방법으로 BIA를 통해 체질량 및 수분 구성을 평가해 볼 수 있다. 이것은 체액량 이상이 의심되는 환자에게서 매우 중요할 수 있다. 예를 들어 심부전 환자에서 체질량을 고려하지 않고 체중만 고려한 경우는 영양부족으로 인해 근육 혹은 지방질량이 감소한 경우는 필요 이상의 체액을 줄일 위험이 있다. 실제로, 심부전으로 인해 체액량 과다인 환자에서 BIA에서 측정한 저항값(resistance)이 BNP 값 및 New York Heart Association 호흡곤란 단계와 유의한 연관성을 보였고, 임피던스와 중심정맥압 사이에도 유의한 연관성을 보고한 연구가 있다[33]. BIA의 치료반응 평가를 위한 연구를 한 예로 들면, 심부전 악화로 내원한 환자에서 이뇨제 치료로 수액량을 조절한 환자에서 초기, 24시간, 72시간째 정기적으로 BNP 값, BIA 및 초음파로 측정한 caval index와 vascular pedicle width 등을 측정하였을 때, 치료를 통해 환자가 호전되었을 때 모든 지표가 정상화되는 것을 관찰하였다[34].

전신적 체액 과다의 증거가 명백한 경우 이뇨제를 투여해볼 수 있다. Furosemide 20~40 mg 정맥주사를 초기 처방으로 추천할 수 있다[32]. 신장 기능, 수축기 혈압, 이전의 이뇨제 사용병력 등에 따라서 용량은 조절해 볼 수 있다. 하지만, 신기능의 저하가 우려될 수 있기 때문에 초기부터 고용량을 사용하는 것은 주의가 필요하다. 폐부종이 있고, 수축기 혈압이 140 mmHg 이상인 경우, 흔히 정상 체액량 혹은 체액량 감소인 경우가 있으므로(예를 들어, 실제로 체액량 과다는 아니지만, 이완기 장애로 인해 전신 체액의 재분포가 일어난 경우) 이뇨제를 사용하는 대신 nitrates와 같은 혈관확장제로 치료해 볼 수도 있다.