T 세포 림프종 환자에서 발생한 신경림프종증 1예
Neurolymphomatosis in a patient with T-cell non-Hodgkin’s lymphoma
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Abstract
신경림프종증은 림프종 세포가 뇌신경을 포함한 말초 신경계를 침범하는 드문 질환이다. 신경림프종증은 최근 영상의학적인 방법을 통하여 진단율이 높아지고는 있으나, 진단이 지연되는 경우가 흔하다. 저자들은 T 세포 림프종 치료 도중 수근 하수 증상이 나타난 신경림프종증 환자의 증례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Neurolymphomatosis, defined as a selective infiltration of lymphoma cells into cranial nerves, peripheral nerves and nerve roots, is a rarely recognized manifestation of lymphoma. Its characteristic symptoms are often overlooked or mistaken for other conditions, such as a peripheral polyneuropathy, due to chemotherapeutic agents or clinical findings of metastatic lesions in the central nervous system. Recently, neurolymphomatosis has been increasingly recognized using magnetic resonance imaging and positron emission tomography-computed tomography. We present a case of neurolymphomatosis manifesting as peripheral mononeuropathy in a patient with T-cell non-Hodgkin’s lymphoma. (Korean J Med 79:714-719, 2010)
서 론
신경림프종증은 림프종 세포가 뇌신경을 포함한 말초 신경계를 침범하여 신경학적인 결손이 나타나는 질환으로 임상적으로 매우 드물게 보고되고 있다1). 대개 말기 림프종 환자에서 대칭성 감각운동성 다발 신경병증으로 발현되나 림프종 진단 시나 치료 도중 뇌신경병증이나 말초 단발신경병증으로 발현되는 경우도 있다1). 최근 조영 증강 자기공명영상(magnetic resonance imaging) 및 양전자 방출 전산화 단층촬영(positron emission tomography-computed tomography) 등의 영상학적인 방법을 이용하여, 의심되는 신경의 영상 변화를 포착하여 진단율이 높아지고는 있으나2) 임상적으로 신경림프종증 자체를 추정하지 못하여 진단 및 치료가 늦어지는 경우가 많다. 저자 등은 T 세포 림프종의 항암 치료 도중 수근 하수증(wrist drop)의 증상으로 발현된 신경림프종증 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 국내에서는 두개저를 침범하여 다발성 뇌신경마비를 보인 B 세포 악성림프종 1예가 보고되었으나 본 증례와 같이 단발성으로 말초신경을 침범한 증례는 저자들이 아는 한은 없다3).
증 례
환 자: 곽〇순, 여자 62세
주 소: 복부 종괴 촉지
현병력: 내원 3개월 전 혈변으로 위식도내시경, 대장내시경, 소장 조영술 및 복부 전산화단층 촬영을 시행하여 특이 소견은 없었고, 출혈이 멈추어 추적관찰 중인 환자로, 외래 추적관찰 도중 복부 종괴가 촉진되어 입원하였다.
과거력 및 가족력: B형 간염 보균자로 추적관찰 중이었다.
이학적 소견: 입원 당시 혈압 110/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.7℃였다. 체중 감소는 없었으며 야간 발한의 증상은 없었다. 만성병색 소견이었고, 의식은 명료하며 결막은 정상색이었다. 심음 및 호흡음은 정상이었으며 복부 검사에서 압통과 반발통은 없었고, 장음은 저하되어 있었다. 배꼽 주위에서 단단하고 고정된 종괴가 촉진되고 있었으며 압통은 없었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 혈색소 10.3 g/dL, 헤마토크리트 32.6%, 백혈구 6,300/mm3, 혈소판 289,000/mm3이었다. 혈청생화학 검사에서 BUN 10.7 mg/dL, creatinine 0.66 mg/dL, total protein 6.6 g/dL, albumin 3.5 g/dL, AST 13 U/L, ALT 13 U/L, total bilirubin 0.3 mg/dL, LDH 550 IU/L, amylase 61 U/L, Na 138 mEq/L, K 3.8 mEq/L, Cl 104 mEq/L이었다. 혈액응고 검사는 prothrombin time 12.6 second (INR=1.09), activated partial thromboplastin time 33.0 second였다.
치료 및 임상경과: 복부 전산화단층촬영을 시행하였고, 하복부에 약 9 cm 크기의 종괴가 발견되었다. 전산화단층촬영 소견상 종괴와 소장과의 명확한 연결부위는 발견되지 않았으나 소장 기원의 종양이 의심되었다. 이에 3병일째 종괴 절제술 및 소장 부분 절제술을 시행하였으며 수술 표본의 조직 검사상 소장 전층을 침범한 장병 연관성 T 세포 림프종(Enteropathy associated T-cell lymphoma)으로 진단되었다(그림 1). 종괴는 완전 절제된 것으로 판명되었고, 흉부 전산화 단층촬영 및 양전자 방출 단층촬영 결과 타 장기의 침범 소견이 없었으며 골수 검사에서 골수 침범 소견이 보이지 않아 병기는 IE, 국제 예후 인자 지수(international prognostic index)는 2로 측정되었다. 수술 1개월 후 CHOP 항암화학요법(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone)을 시행하였다. 이후 1개월 후 같은 약제로 항암화학요법을 1차례 더 시행하였고, 2주기 항암제 투여 15일 경과 후 환자는 갑자기 발생한 우측 손목의 수근 하수 증상 및 손등의 동통을 호소하였다. 이에 우측 상완신경총 손상 또는 우측 요골신경 마비, vincristine에 의한 말초 다발신경병증, 중추신경계의 병변 등의 감별을 위하여 우선 전기생리학적 검사를 시행하였다. 신경전도 검사 결과, 우측 전주와(antecubital crease)의 근위부 3 cm 상방에서 요골 신경의 전도 차단을 확인하여 우측 상완에서의 요골 신경 마비로 진단되었다. 영상학적 검사로 시행한 우측 상완 자기공명영상 촬영 소견에서 우측 상완골의 중간 부위부터 원위 부위까지 요골신경이 T1 강조영상에서 등신호 강도를 보였으며 T2 강조영상에서는 고신호 강도를 보였고, 조영증강 영상에서는 비균질적으로 조영 증강되어 비대해져 있었다(그림 2). 이러한 자기공명영상 소견으로 감별해야 할 질환으로는 우측 요골 신경을 침범한 신경림프종증 외에 상완 근육으로부터 기원한 종양 및 염증성 병변 등을 고려할 수 있으나 본 증례에서는 자기공명영상에서 요골신경에만 국한된 비대 소견을 보였고, 요골 신경 마비의 임상양상과 신경전도 검사 소견을 고려하여 근육 기원의 질환은 배제하였다. 병변의 재평가를 위하여 양전자 방출 단층촬영을 시행하였으며, 자기공명영상에서 비후된 요골 신경의 부분에서 18-fluorodeoxyglucose (18-FDG)의 섭취가 증가한 소견(SUV=3.1)을 보였다(그림 3). 이에 말초 단발신경병증 양상으로 우측 요골 신경을 침범한 신경림프종증으로 진단하였고, 또한 양전자 방출 단층촬영에서 우측 요골 신경 병변과 함께 후복강에 새로이 발생한 종괴가 관찰되어 림프종의 진행성 병변으로 진단하였다. 신경림프종증에 대한 국소적인 완화치료 및 구제 항암화학요법을 시행하려 하였으나 환자 사정으로 시행하지 못하였고, 추적 손실되었다.
Small bowel mass biopsy findings. Numerous atypical large lymphoid cells with prominent nucleoli diffusely infiltrated the small bowel wall (hematoxylin and eosin stain, × 400, A). The lymphocytes were strongly positive for T-cell marker CD 3 (CD3 immunohistochemical stain, × 400, B), but were negative for B-cell marker CD 20 (CD20 immunohistochemical stain, × 400, C), which confirmed T-cell non-Hodgkin's lymphoma.
Magnetic resonance images of the right arm. The coronal T2-weighted image revealed a focal thickened mass along the course of the radial nerve, which suggests focal invasion of lymphoma cells in the radial nerve (A). This lesion showed iso-signal intensity on a T1-weighted image (B) and increased signal intensity on a T2-weighted image (C) compared with those of normal muscles. The lesion was also enhanced heterogenously in the T1 gadolinium-enhanced fat suppression image (D).
Whole body positron emission tomography. This figure shows a dense linear increase of 18F-fluorodeoxyglucose uptake in the right radial nerve (SUV=3.1).
고 찰
신경림프종증은 림프종 세포가 뇌신경을 포함한 말초 신경계를 침범하는 질환으로 그 원인으로 B 세포 림프종이 가장 흔한 것으로 알려져 있고 T 세포 림프종이 드물게 보고된다1,4). 일반적으로 림프종은 중추 신경 및 말초 신경을 모두 침범할 수 있으며, 연수막 전이와 같은 중추신경계 침범에 의해 뇌신경이나 척수 신경근이 침범되어 말초 신경 이상이 발생하는 경우가 대부분이나, 이번 증례와 같이 말초 신경에 단독으로 침범된 경우는 매우 드물다4). Currie와 Henson5)에 따르면 비호지킨 림프종 환자 228명 중 오직 1예에서 말초신경계를 다른 1예에서 뇌신경을 침범하였다고 한다. Richmond 등6)은 그들이 조사한 환자 중 1%에서 말초신경계를 침범하였다고 보고하였다. 하지만 Baehring 등7)은 비호지킨 림프종으로 사망한 145명의 환자에 대한 부검 결과 40%에서 림프종 세포가 말초 신경을 침범한 증거가 있었다고 보고하였다. 종합해 보면, 실제로 신경림프종증을 지니고 있는 증례 중에서 올바른 진단을 내린 경우가 매우 드물다는 사실을 알 수 있다. 신경림프종증은 대개 그 증상이 아급성으로 수개월에 걸쳐 나타나지만 임상적으로 추정하지 못하여 진단이 늦어지는 경우가 많다.
신경림프종증은 vinca alkaloid와 같은 항암 약제의 부작용으로 인한 말초신경병증과 감별해야 하며, 그 임상양상은 동통을 동반한 다발성 신경장애, 동통이 없는 다발성 신경장애, 뇌신경병증, 말초 단발신경병증의 네 가지 정도로 알려져 있다8,9). 본 증례는 말초단발신경병증에 해당하는 것이었다. Chamberlain과 Fink1)에 따르면, 신경림프종증은 비호지킨성 림프종이 진단되기 전에 그 임상 증상이 나타나거나(10%), 림프종 진단과 동시에 발견되거나(25%), 림프종의 재발로서 나타나는 경우로 나눌 수 있다(40%). 본 증례는 마지막에 해당되며, 림프종의 수술적 완전 절제 후 항암 치료 도중 진단된 경우이다.
신경림프종증의 진단에는 영상 의학적인 접근이 유용하다. 근래 자기공명영상(MRI), 양전자 방출 전산화 단층촬영(PET-CT) 등에 의해 임상적으로 의심되는 신경에서 병변의 비후, 조영 증강, 신호 증가 등을 확인할 수 있게 되어, 병변의 분포 파악에 많은 도움을 주고 있다. 조영 증강 자기공명영상에서 침범된 신경은 T1 강조영상에서 조영 증강되어 비대해 보인다. T2 강조영상에서는 신호 강도가 증가하는데 이는 종양 그 자체 및 종양 주위 부종으로 인한 것이다2,10). 그러나 자기공명영상은 신경림프종증에서 말초신경 또는 신경근의 비후나 조영 증강을 39%에서만 보인다고 알려져 있고10), 또한 이러한 소견이 신경림프종증에 특이적이지 않기 때문에 최근 몇몇 보고에서 양전자 방출 전산화 단층촬영을 시행하여 진단에 도움을 줄 수 있다고 기술하고 있다2). Lin 등11)의 보고에 의하면, 자기공명영상에서 뚜렷한 비후를 보이지 않았지만 임상적으로 의심되었던 신경림프종증을 양전자 방출 전산화 단층촬영으로 진단하였으며, 항암치료 후 추적 관찰한 양전자 방출 전산화 단층촬영상에서 신호 강도가 소실된 것을 관찰할 수 있었다. 본 증례에서는 문진과 이학적 검사로 말초신경(우측 요골 신경)의 병변을 의심하여 전기생리학적 검사로 병소를 정확히 국소화했으며, 국소화된 부위에 대한 자기공명영상과 양전자 방출 단층촬영을 통해서 병소의 특성을 확인할 수 있었다. 조직 검사로 진단하는 경우 신경림프종증의 진단율은 임상적이나 방사선학적으로 확인한 신경 병소를 조직검사를 통하여 얼마나 정확히 확보하는 가에 달려있다. 최근 점차 조직검사가 생략되는 경우가 많은데, Lin 등11)의 보고에 따르면, 임상 증상, 전기생리학적 검사, 자기공명영상 및 양전자 방출 단층 촬영 등의 영상검사 만으로도 조직검사 없이 신경림프종증을 진단하고 합당한 치료를 시행할 수 있다. 조직 검사가 오히려 병변의 위치 특성상 어려운 경우가 많고 검사 결과가 음성으로 나올 확률도 높다.
신경림프종증의 치료 시 우선 원발 림프종에 대한 전신적인 항암 요법을 시도하지만, 이에 반응이 없는 경우 신경학적 증상 경감을 위해 크게 세 가지의 완화적 치료 방향이 제시되고 있다. 첫 번째는 보존적인 치료만 하는 경우, 두 번째는 스테로이드를 포함하거나 포함하지 않은 방사선 치료, 세 번째는 방사선 치료와 동반하거나 혹은 단독으로 이루어지는 전신적인 항암 치료이다12). 전신 질환이 잘 조절되고 있고, 3개월 이상의 생존이 예상되면서 수행능력이 좋을 때, 일반적으로 국소적인 방사선 치료와 스테로이드 병용요법으로 신경학적인 기능이 향상되나 이로 인하여 생존률이 향상된다는 증거는 없다. 또한 방사선 치료의 용량 및 기간에 대해서도 아직 정립된 기준이 없다. 또한 방사선 치료와 동반하는 항암화학요법으로서 고용량의 methotrexate 투여가 시도될 수 있는데, 이 경우 신경림프종증의 병변은 대부분 methotrexate에 반응하지만 지속적으로 반응을 유지하는 경우는 드물다12).
신경림프종증은 임상적으로 추정하지 못하여 정확한 진단을 내리지 못하는 경우가 많다. 만약 정확한 진단을 내린다면, 전신적 림프종 진단 전에 발견된 신경림프종증을 통해 림프종을 조기에 치료할 수 있고, 림프종의 치료 도중 신경림프종증이 발견된 경우 치료 계획의 재수립에 도움이 되며, 림프종이 전신적 항암 요법에 저항성이 있다면 신경림프종증에 대한 국소 완화 치료로 증상의 호전을 기대할 수 있다. 따라서 이번 증례와 같이 전신성 림프종 환자에서 치료 도중 새로운 신경학적 결손이 나타나면 약제의 부작용, 부종양성 증후군 및 림프종의 중추 신경계 침범 등을 우선적으로 고려해야 하지만 신경림프종증 또한 반드시 염두에 두어야 하며, 이에 대한 전기생리학적 및 영상의학적 검사를 포함한 적극적인 진단적 접근이 필요하다. 저자들은 T 세포 림프종 치료 도중 수근 하수 증상이 나타난 신경림프종증 환자를 경험하였기에 이 질환의 문헌고찰과 함께 보고한다.