결절성경화증 환자에서 신장과 간 혈관근지방종 및 폐 침범 2예
Concurrent renal and hepatic angiomyolipoma with pulmonary involvement in two patients with tuberous sclerosis
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Abstract
결절성경화증은 지능저하, 간질, 피지선종이 특징적으로 나타나는 상염색체 우성 유전 질환으로 뇌, 눈, 심장, 폐, 간, 콩팥, 피부 등 여러 장기에 양성 종양성 병변을 일으키는 질환이다. 혈관근지방종은 혈관, 평활근, 지방조직으로 구성된 양성 종양으로, 결절성경화증과 연관되어 발생하는 경우도 많다. 혈관근지방종은 신 실질에 가장 흔하며, 이외 간, 비장, 자궁관, 림프조직 등의 복부 장기 및 폐, 심장에서 발생하기도 한다. 결절성경화증에서 종양이 여러 장기에 동시에 생긴 예는 매우 드물다. 저자들은 결절성경화증 환자에서 신장과 간에 혈관근지방종이 있고 임파관평활근종증 혹은 다발성 미세결절폐세포증식증 등의 폐 침범을 나타내는 2예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Tuberous sclerosis (TS) involves multiple organs. Angiomyolipoma of the liver or kidney is one of the clinical manifestations of TS. However, coexistent renal and hepatic angiomyolipoma associated with TS is a rare condition. Pulmonary involvement is extremely rare, and occurs in only 0.1~1% of TS. We report two cases of concurrent renal and hepatic angiomyolipomas with pulmonary involvement in patients with TS. The first case was a 35 year-old woman who showed multiple angiomyolipomas in the liver and both kidneys and cystic parenchymal changes in the lungs. The other case was a 27-year-old woman who showed multiple angiomyolipomas in the liver and both kidneys, and multinodular pulmonary shadows. To the best of our knowledge, this is the first reported case of renal and hepatic angiomyolipomas associated with pulmonary involvement in Korea. (Korean J Med 79:705-709, 2010)
서 론
결절성경화증은 신경계, 피부, 신장, 폐 등 여러 기관에 종양성 병변을 일으키는 상염색체 우성 유전 질환이다1). 혈관근지방종은 혈관, 평활근, 지방 조직으로 구성된 양성 종양으로, 신 실질에 가장 흔하며, 이외 간, 비장, 자궁관, 림프조직 등의 복부 장기 및 폐, 심장에서 발생하기도 한다2,3). 신 혈관근지방종은 단발성으로 우연히 발생할 수도 있으나 결절성경화증 환자에서 발생할 수 있으며 40~80%는 결절성경화증과 동반된다4). 결절성경화증 환자에서 간의 혈관근지방종은 13%로, 폐 병변은 0.1~1% 이하로 보고되며, 신장 혈관근지방종에 비해 결절성경화증과 연관성이 적다고 보고된다5,6).
결절성경화증 환자의 신장과 간의 혈관근지방종이나 신장 혈관근지방종과 폐 병변 등의 증례는 드물게 보고되고 있으나 신장, 간, 폐 다장기에 동시에 침범한 예는 매우 드물다. 해외에는 Ciftci 등7)이 사춘기 전 소아 결절성경화증 환자에서 신장과 간의 혈관근지방종과 함께 나타난 폐의 임파관평활근종증(lymphangioleiomyomatosis)을 보고한 바 있으나 국내에는 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 결절성경화증 환자에서 폐침범을 동반한 신장과 간 혈관근지방종이 분포하는 사례를 경험하여 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
증례 1
환 자: 여자, 35세
주 소: 육안적 혈뇨와 양측 측복부 통증
현병력: 내원 2일 전부터 시작된 육안적 혈뇨와 양측 측 복부 통증으로 입원하였다.
과거력: 내원 5년 전 피지선종 및 양측 신장 혈관근지방종으로 결절성경화증 진단받았다.
가족력: 특이사항 없음.
진찰 소견: 급성 병색을 보이고 있었으며 의식은 명료하였다. 활력징후는 혈압 120/70 mmHg, 맥박수 84회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4℃였다. 안면부는 양측 광대뼈 부위에 다발성 혈관섬유종이 관찰되었다. 호흡음과 심음은 정상이었다. 양측 측복부 촉진시 압통과 반발통이 있었고, 양측 늑골척추각 압통이 있었다. 사지 진찰상 양 하지의 부종 소견은 없었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사상 백혈구 5,850/mm3 (호중구 70%, 림프구 21.9%), 혈색소 10.0 g/dL, 혈소판 205,000/mm3였다. 혈청 생화학 검사에서 혈액 요소질소 13.0 mg/dL, 크레아티닌 1.4 mg/dL, 총 단백 6.1 g/dL, 알부민 3.9 g/dL, 총 콜레스테롤 149 mg/dL였고, Na 131 mEq/L, K 4.3 mEq/L, Cl 101 mEq/L, 칼슘 8.3 mg/dL, 인 4.4 mg/dL였으며, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, AST 19 IU/L, ALT 24 IU/L, ALP 56 IU/L였다. 요검사에서 비중 1.010, 단백질(3+), 적혈구 20~25/HPF, 백혈구 3~5/HPF였다.
방사선 소견: 복부 전산화단층촬영에서 양측 신장에 여러 개의 불균일한 조영 증강을 보이고 지방을 함유한 종괴가 관찰되었으며 또한 다양한 크기의 낭종도 관찰되었다(그림 1A, 1B). 그러나 출혈 소견은 보이고 있지 않았다. 또한 간의 6번 분절에 직경 1.2 cm 크기의 지방을 함유하는 종괴가 있었으며 양측 간엽에 여러 개의 직경 1 cm 미만의 소결절이 관찰되었다(그림 1A, 1B). 양쪽 폐실질에 다양한 크기의 다수의 낭종과 작은 결절이 양측 폐에 산포되어 있었다(그림 1C).
(A) and (B) enhanced CT images of the abdomen revealed a fatty nodule in the right hepatic lobe and multiple masses with fat foci in both kidneys. Various-sized renal cysts were also noted. (C) High-resolution CT image at the level of the right inferior pulmonary vein showed several tiny nodules and multiple scattered small cysts in both lungs.
치료 및 경과: 양쪽 폐실질에 결절성 병변이 보여 고영상 흉부 전산화단층촬영 시행하여 폐실질에 낭종성 병변과 결절성 병변이 산재되어 있어 폐결핵 여부 감별진단하기 위하여 가래검사와 기관지 내시경 검사를 통해 기관지 세척액으로 항산균 도말검사와 결핵균 배양검사 시행하였으나 모두 음성이었다. 육안적 혈뇨와 통증에 대한 보전적인 치료를 하였으며 검사상 출혈 소견은 보이지 않고 증상 호전되어 퇴원 후, 현재 외래 추적관찰 중이다.
증례 2
환 자: 여자, 27세
주 소: 우측 측복부 통증
현병력: 내원 전 갑자기 발생한 우측 측복부 통증으로 입원하였다.
과거력: 특이사항 없음.
가족력: 특이사항 없음.
진찰 소견: 급성 병색을 보이고 있었으며 의식은 명료하였다. 활력 징후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박수 84회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36℃였다. 안면부 이상 소견은 보이지 않았으며, 호흡음과 심음은 정상이었다. 우측 측복부 촉진시 압통과 반발통이 있었고, 우측 늑골척추각 압통이 있었다. 사지 진찰상 양 하지의 부종 소견은 없었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사상 백혈구 15,800/mm3 (호중구 86%, 림프구 9.9%), 혈색소 11.9 g/dL, 혈소판 179,000/mm3였다. 혈청 생화학검사에서 혈액 요소질소 14.5 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dl, 총 단백 7.8 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 총 콜레스테롤 113 mg/dL, Na 136 mEq/L, K 3.8 mEq/L, Cl 104 mEq/L, 칼슘 8.4 mg/dL, 인 3.3 mg/dL였으며, 총 빌리루빈 0.3 mg/dL, AST 18 IU/L, ALT 17 IU/L, ALP 45 IU/L였다. 요검사에서 비중 1.050, 단백질(±), 적혈구 3~5/HPF, 백혈구 1~2/HPF였다.
방사선 소견: 복부 전산화단층촬영에서 양측 신장에 여러 개의 불균일한 조영 증강을 보이고 지방을 함유한 종괴가 관찰되었다. 고음영의 액체가 우측 신장 주위 공간에 관찰되어 우측 신장 혈관근지방종의 자발성 파열에 의한 출혈 소견을 보였다(그림 2A). 또한 양측 간엽에 여러 개의 지방을 함유하고 불균일한 조영 증강을 보이는 종괴가 관찰되었다(그림 2B). 양쪽 폐실질에 다수의 작은 결절이 보여 고해상 전산화단층촬영을 시행하였고, 다양한 크기의 다수의 작은 결절이 양측 폐에 산포되어 있었다(그림 2C).
(A) On enhanced CT, the liver showed a fatty nodule and an enhancing mass. (B) Enhanced CT of the abdomen revealed multiple fat-containing nodules in both kidneys. (C) Volumetric CT at the level of the right inferior pulmonary vein demonstrated multiple tiny nodules randomly distributed in both lungs.
치료 및 경과: 출혈 및 통증에 대한 보전적인 치료를 시행하였다. 추적검사상 출혈의 소견은 보이지 않고 통증이 호전되어 퇴원 후 현재 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
결절성경화증은 지능저하, 간질, 피지선종이 특징적으로 나타나는 상염색체 우성 유전 질환으로 뇌, 눈, 심장, 폐, 간, 콩팥, 피부 등 여러 장기에 양성 종양성 병변을 일으키는 질환이다12). 결절성경화증 환자의 신장 병변은 흔하게 발병하며, 혈관근지방종이 가장 많고 신낭종, 드물게 신세포암, 호산성 과립세포종, 육종, 사구체경화증도 보고되었다8-10). 신장 혈관근지방종은 신장에서 가장 흔한 양성종양으로11), 결절성경화증 환자의 약 48~80%에서 동반되고, 대개 양측성이며, 다양한 크기의 다발성으로 존재한다8,9). 신 혈관근지방종 환자의 약 50%에서 결절성경화증이 동반된다. 대부분 무증상이나 크기가 증가하여 파열하였을 때는 급성 복통과 대량출혈을 일으킬 수 있다1,4). 본 증례의 경우 증례 1은 육안적 혈뇨와 측복부 통증을, 증례 2는 자발적 혈관근지방종 파열로 인한 급성 통증을 주소로 내원하였다.
신장 혈관근지방종의 영상학적 진단으로는 복부초음파에서 고강도의 반향을 보이는 종괴가 있거나 전산화단층촬영에서 조영 증강 전에 낮은 Hounsfield Unites를 나타내는 지방 조직과 조영 증강되는 혈관이 존재하는 경우 가능하다12).
치료는 종양의 크기 및 증상의 유무에 따라 결정된다. 4 cm 이상이고, 증상이 있는 경우는 선택적 신동맥색전술 또는 신기능을 보존할 수 있는 신절제술을 시행하고, 4 cm 이하로 증상이 있는 경우에는 내과적 치료를 시행하되 증상이 지속되면 선택적 신동맥 색전술이나 보존적 수술요법을 시행하는 것이 바람직하다고 하였다13). 증례 1의 경우 금번 입원시에는 보존적 치료 후 퇴원하였으나, 4 cm 이상이고, 증상이 있는 환자로 향후 시술을 적극적으로 고려해야 할 것으로 보인다. 증례 2의 경우 크기 4 cm 미만으로 우선 내과적 치료 시행 후 주기적인 추적관찰을 하기로 하였다.
간의 혈관근지방종은 결절성경화증 환자의 13%에서 보고되며, 신장 혈관근지방종에 비해 결절성경화증과 연관성이 적다고 보고된다5). 결절성경화증의 간 병변은 신장 혈관근지방종과 마찬가지로 다발성의 소결절로 발견되며, 산발적으로 발생한 간 혈관근지방종은 종종 크기가 큰 하나의 종괴로 발견되며 대부분 지방을 포함하게 된다. 영상학적인 검사에서 간경변 증거가 없고, 경계가 잘 그려지는 단일 병소이면서, 종괴 내 지방의 존재가 확인되고, 조기 및 지연기에 균일하지 않은 조영 증강 형태를 보이고, 피막이 없으며, 중심 혈관이 관찰되는 등의 특징은 혈관근지방종을 시사하는 소견이다14,15). 그러나 혈관, 평활근세포, 지방세포의 구성 성분의 비율이 일정하지 않아 방사선학 소견 및 조직 소견이 다양하게 나타나며, 결절성경화증의 간 혈관근지방종은 지방 성분을 포함하지 않는 경우도 흔히 있어 간세포암과 감별이 어려울 수 있다. 특히 국내와 같이 간세포암종의 유병률이 높은 지역에서는 지방변성이 있는 간세포암종 등과의 감별을 위해 세침흡입생검 등을 통한 조직학적인 확진이 필요한 경우도 있다14,15). 본 증례의 경우, 방사선검사상 지방을 함유하고 불균일한 조영 증강을 보이는 종괴가 보이고, 증상이 동반되어 있지 않고 합병증의 가능성이 낮아 추적관찰 중이다.
임파관평활근종증은 비전형적인 평활근세포가 림프관을 포함한 기관지, 폐포벽, 폐혈관, 흉벽 등에 증식함으로써 점진적인 폐의 낭종성 변화와 반복되는 기흉 및 유미흉을 나타내고 궁극적으로 폐부전 및 사망을 초래하는 질환이다16). 결절성경화증의 폐 병변은 대부분 임파관평활근종증이고, 0.1~1% 이하로 매우 드물다고 보고하였으나, 진단기술의 발달로 증가하고 있다. Lisa 등17)은 결정성경화증 환자 중 약 26%에서 임파관평활근종이 진단되었다고 보고하였다. 결절성경화증을 가진 여성 환자에서는 폐의 임파관평활근종증이 동반되는 경우가 40%에 달하는 것으로 알려져 있다18). 최근에는 흉부 전산화단층촬영에서 직경 1~8 mm의 소결절로 산재성 결절성 병변을 보이는 다발성 미세결절폐세포증식증(multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia)이 보고된다6,19). 다발성 미세결절폐세포증식증은 제2형 폐세포의 과증식, 증가된 탄력 섬유와 밀집된 폐포의 대식세포를 보이며, 호흡곤란이나 저산소증 등의 심각한 양상을 나타내는 경우가 없어 치료가 불필요한 것으로 보고된다6,19,20). 방사선학적으로 증례 1에서는 임파관평활근종증, 증례 2에서는 다발성 미세결절폐세포증식증의 소견을 보였으나, 정확한 진단을 위해서는 비디오 흉강경을 통한 폐조직검사나 개흉폐생검 등이 필요할 것으로 보인다.
결론적으로, 결절성경화증 환자에서 드물게 신장, 간, 폐 등의 여러 장기에 침범이 동시에 있을 수 있으므로, 혈관근지방종, 임파관평활근종증이나 다발성 미세결절폐세포증식증의 소견이 보이는 경우에 다른 장기에 침범이 있는지 적극적인 검사 및 치료가 필요할 것으로 보인다.