서 론
신증후군 환자에서는 혈전성 합병증이 흔히 동반될 수 있다. 이는 신증후군에서 발생하는 과응고 경향과 관련이 있는 것으로 생각되나, 아직 정확한 기전은 밝혀져 있지 않다1). 혈전성 합병증은 환자의 예후에도 영향을 미치는 중요한 문제로 정맥과 동맥 모두에서 발생할 수 있다. 또한 정맥의 혈전성 합병증은 비교적 흔하지만 동맥 혈전증 발생은 많지 않으며, 특히 대동맥에 혈전증이 발생하는 경우는 드물다. 1998년 Malik 등은 전세계적으로 문헌상 49예의 동맥 혈전증이 보고되었다고 하였으며2), 국내에서는 상부 장간막동맥, 대퇴동맥, 뇌동맥, 슬와부동맥, 액와동맥, 총장골동맥, 신동맥 등의 혈전증 발생이 있었다3-7). 국내에서 복부 대동맥 혈전증은 과거 3예에서 보고된 적이 있었으며, 이들은 스테로이드 투여 중에 급성 증상으로 발생하거나4), 스테로이드 치료 중에 재발하여 다시 면역억제제를 사용하던 중에 발생하였으며8), 말초 순환부전으로 혈전제거술과 혈전용해제로 치료하였다4,8,10).
저자들은 혈전증의 특별한 증상없이 진단 과정 중에 복부대동맥 및 신동맥 혈전증이 동반한 신증후군 증례를 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 63세, 남자
주 소: 두통
현병력: 2주일 전부터 두통이 발생하여 개인병원에서 고혈압을 처음 진단받고 amlodipine 5 mg을 처방받았다. 파행(claudication)의 증상은 없었으며, 약물 치료를 시작한 뒤에도 혈압이 200/100 mmHg으로 계속 높게 측정되어 검사와 치료를 위해 전원되었다.
과거력: 6개월 전에 시행한 건강검진에서 혈압은 115/73 mmHg이었고, 콜레스테롤 224 mg/dL, 요단백은 음성이었다.
사회력: 40년간 하루 담배 1갑 흡연, 음주력은 없음.
가족력: 특이사항 없음.
진찰 소견: 키 165.2 cm, 체중 51.3 kg이었으며 활력징후는 혈압 160/90 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡수 20회/min, 체온 36.6℃였다. 호흡음은 정상적이었고, 심잡음은 들리지 않았다. 복부진찰에서 장음은 정상적이었고, bruit는 들리지 않았으며 압통이나 반발통은 없었다. 양쪽 하지에 경미한 부종이 관찰되었으며, 양측 넙다리 동맥(femoral artery)의 맥박이 약하게 만져졌다.
검사 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 수 12,430/mm3, 혈색소 15.8 g/dL, 헤마토크리트 46.3%, 혈소판 수 252,000/mm3였다. 생화학 검사에서는 BUN 17 mg/dL, 크레아티닌 1.18 mg/dL, 총 단백 5.4 g/dL, 알부민 3.2 g/dL, 콜레스테롤 342 mg/dL, 나트륨 135 mEq/L, 칼륨 3.6 mEq/L, 염소 97 mEq/L, AST 32 IU/L, ALT 20 IU/L이었다. 요검사는 pH 6.0, 요단백(3+), RBC 3~4/HPF, WBC 0~2/HPF이었고, 요단백은 7.09 g으로 증가되어 있었다. 소변의 나트륨 농도는 16 mEq/L로 나트륨 분획배설율은 0.1이었다. 혈청학적 검사에서는 HBs Ag과 anti-HCV는 음성이었고, 항류마티스인자, FANA, ANCA, antidsDNA, anti-cardiolipine Ab, anti-phospholipid Ab도 모두 음성이었다. C3, C4는 각각 102 mg/dL (참고치: 90~180), 32.8 mg/dL(참고치: 10~40)이었고, IgA는 117 mg/dL (참고치: 90~450), homocysteine 10.34 mmol/L (참고치: 5~15)이었다.
항트롬빈 III 활성도는 81% (참고치: 80~120), protein C 활성도 140% (참고치: 70~140)로 정상이었으나 protein S의 활성도는 67% (참고치: 70~140)로 감소하였고, fibrinogen은 510 mg/dL (참고치: 200~450)로 증가하였다. 또한 factor V는 107% (참고치: 66~126%)였으나 factor VIII는 200% (참고치: 60~150%)로 증가하였다. Prothrombin time (PT)은 11.4초(참고치: 10.3~12.5), activated partial thromboplastin time (APTT)은 28.2초(참고치: 23~38)로 정상이었다.
흉부 X-선 검사에서는 CT ratio 0.52로 경도의 심비대가 보였으며, 복부 초음파검사에서 콩팥 크기는 우측 10.48 cm, 좌측 9.35 cm로 우측이 좌측보다 약간 컸다(그림 1). 심전도에서 lead II, III, aVF에서 ST분절 하강(1 mm)과 좌심실비대소견이 관찰되었고, 심근효소검사는 CK-MB 5.8 ng/mL (참고치: 0~5.0), troponin-I 0.21 ng/mL (참고치: 0~0.05), BNP 1,550 pg/mL (참고치: 0~100)이었다. 심초음파에서는 국소적 운동장애나 혈전증은 관찰되지 않았으며 심박출율은 62%였다.
치료 및 경과: 부종, 단백뇨, 저알부민혈증, 고지혈증의 소견으로 신증후군으로 판단하였다. 흉통은 없었으나 심전도 소견과 심근 효소 증가로 관상동맥 질환을 확인하기 위해 심혈관조영술을 시행하였다. 검사결과 좌회선동맥(left circumflex artery)에 50%의 협착 이외에 다른 부위에 협착은 관찰되지 않았다. 그러나 복부 대동맥과 양측 온엉덩동맥(common iliac artery), 바깥엉덩동맥(external iliac artery), 넙다리동맥에 혈전에 의한 폐쇄 소견이 관찰되었다(그림 2, 3). 또한 좌측 신동맥 폐쇄로 인해 좌측 신장이 조영되지 않았으며(그림 4), 전반적인 동맥경화증 소견은 관찰되지 않았다. 광범위한 동맥 혈전증으로 혈전제거술 및 혈관성형술 등의 수술적 치료를 권유하였으나, 수술 위험성으로 인해 약물 치료를 하기로 결정하고 헤파린 등 항응고제와 ACE 저해제, 베타차단제, statin 등을 투여하였다. 기능적 단일신으로 신생검은 시행하지 못하였고, 스테로이드도 투여하지 않았다. 퇴원 후 4개월째 외래 추적관찰 중인 상태로, warfarin 2 mg, captopril 6.25 mg tid, irbesartan 150 mg qd, bisoprolol 5 mg qd, lercanidipine 20 mg qd, atorvastatin 40 mg qd를 투여하고 있다.
고 찰
신증후군 환자에서 혈전증의 발생은 3~45%에서 보고되며9), 정맥의 혈전성 합병증은 비교적 흔하지만 동맥 혈전증 발생은 드물다. 신증후군 환자에서 특히 대동맥에 혈전증이 발생하는 경우는 다른 동맥 부위에 비해 많지 않으며, 1962년 Gubbay 등의 보고 이후11) 여러 증례가 보고되었으나 비교적 드물다12).
신증후군 환자에서 혈전 합병증의 발생이 증가하는 원인에 대해서는 아직 분명하지 않지만, 혈전 합병증 발생과 과응고 경향이 관련이 있는 것으로 알려지고 있다13,14). 신증후군 환자에서의 과응고 경향은 혈액응고 기전과 섬유소분해(fibrinolysis) 기전, 혈소판 기능 변화 등으로 나타날 수 있다. 즉, 소변 배설의 증가로 인해 factor IX, XI, XII는 감소되는 반면, factors II, V, VII, VIII, X, XIII 등은 증가한다15). 특히 저알부민혈증의 정도가 심할수록 간에서의 factors V, VIII의 생합성은 증가하였다16). 또한 신증후군 환자에서는 혈장 fibrinogen 수치가 증가하는데, 혈청 알부민 수치가 낮을수록 fibrinogen은 상승하는 것으로 나타났다17). 반면 혈액응고의 저해제로 작용하는 항트롬빈 III는 감소하며 이것이 혈전증 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 보고되었다. 신증후군에서 동반되는 고지혈증은 혈소판 응집을 증가시키며, 저알부민혈증과 용적 감소도 혈소판 응집을 촉진할 수 있다15). 이뇨제 사용도 용적 감소와 혈전증 발생에 영향을 미치며, 스테로이드 치료도 혈액응고 인자의 농도를 증가시키며 PT와 APTT를 증가시키는 것으로 보고되었다15).
국내에서의 대동맥 혈전증 증례에서는 스테로이드 치료 중에 급성 증상으로 발생하거나4) 스테로이드 치료 후에 재발로 다시 면역억제제를 사용하던 중에 발생하였으며4,8), 심한 저알부민혈증과 스테로이드 치료가 혈전증 발생에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 본 증례에서는 내원 전에 고혈압이 발견되었으나, 당뇨병이나 고지혈증의 병력이 없었고, 파행의 증상도 없었다. 또한 이뇨제와 스테로이드는 사용하지 않았으며, 혈관조영술에서 전형적인 동맥경화증의 소견이 관찰되지 않았다. 국내에서 보고되었던 3예의 대동맥 혈전증 중 2예는 스테로이드 치료 시작 후에 신증후군의 합병증으로 발생하였고4,8), 1예는 신증후군 진단 후 치료받지 않던 중에 혈전증이 발생하였다10). 또한 모두 급성으로 발현된 말초 허혈의 증상이 있었고, 혈전제거술이나 혈전용해술로 치료를 하였다. 본 증례는 말초혈관 질환에 의한 증상이 없었고, 스테로이드나 이뇨제를 사용한 병력도 없는 상태에서 대동맥 혈전증이 확인되었기 때문에 앞서의 증례와는 차이가 있다. 또한 소변의 나트륨 농도와 나트륨 분획배설율 수치로 보아 저알부민혈증으로 인해 용적 감소가 동반된 것으로 보이며, 이것이 혈액응고 기전에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. PT, APTT는 정상이었으나 protein S의 활성도가 감소하였고, fibrinogen과 factor VIII가 증가한 것으로 나타나 신증후군 환자에서 나타나는 과응고 경향의 소견을 보였다. 따라서 혈전증 발생의 다른 원인 인자를 완전히 배제할 수는 없으나, 검사결과에서 다른 위험인자가 발견되지 않아 용적 감소와 과응고 경향이 동맥 혈전증 발생에 기여했을 것으로 생각된다. 본 증례에서 혈액응고 검사 수치의 이상이 보고된 다른 증례에 비해 덜하지만, 응고에 관련된 혈액학적 이상의 정도와 혈전증 발생의 위험성과는 직접적인 관련이 없다는 보고도 있다18).
그리고 대동맥 혈전증이 발생한 원인으로 Leriche syndrome과 같은 다른 동맥폐색 질환의 가능성도 생각해 볼 수 있다. Leriche syndrome은 파행, 발기부전 등의 증상과 넙다리 동맥의 맥박이 약하게 만져지는 소견을 특징으로 하는 질환으로, 영상검사로 진단할 수 있으며 동맥 폐색을 일으킬 수 있는 다른 질병이 배제되어야 한다. 본 증례는 6개월 전에 시행한 건강검진에서 요단백이 음성이었으며, 말초혈관 폐색의 증상도 없었고, 신증후군이 동반되어 있는 상태였기 때문에 Leriche syndrome으로 인한 동맥 폐색보다는 신증후군의 합병증으로 동맥 폐색이 발생하였을 가능성이 더 높을 것으로 생각된다. 그리고 혈관조영술에서도 혈관 내 동맥 경화의 소견이 명확히 보이지 않아 신증후군과 관련하여 혈전이 동반된 것으로 판단하였다.
동맥 혈전증은 신증후군의 어느 기간에서든지 발생할 수 있으며, 90% 이상이 남자에게서 발생한다9). 혈전 합병증이 발생한 사구체 질환의 종류를 살펴보면, 막성 사구체신염이 37%로 가장 많으며, 막증식성 사구체신염 26.2%, 미세변화신증후군 24.1%, 초점성 분절성 사구체경화증 18.8% 등으로 보고되고 있다19). 호발 부위는 엉덩동맥, 대퇴동맥에 가장 흔히 발생하고, 신동맥, 관상동맥, 뇌동맥, 대동맥, 장간막동맥 순으로 발생한다고 알려져 있다9). 따라서 혈전으로 인해 말초동맥이나 관상동맥에 허혈성 변화가 발생하였을 경우, 요단백을 확인하여 신증후군이 동반되었는지 여부를 확인하는 것이 중요하다.
동맥 혈전증의 치료는 혈전용해제, 헤파린과 warfarin 등의 항응고 치료, 항트롬빈 III 투여, 혈전제거술 등의 수술적 치료가 있다19). 혈전용해제 투여는 주로 신동맥 혈전증에서 시행하며, 특히 급성신부전이 동반되는 경우나 양측성 혈전증 등에서 유용하나, 치명적인 뇌출혈 등의 합병증이 2~3%에서 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. 동맥 혈전증이 진단된 경우에는 일반적으로 항응고 치료가 필요하며, 관해가 오고 6개월까지 혹은 혈청 알부민 수치가 2.0 g/dL 이상으로 회복될 때까지 지속해야 한다15). 그러나 만족할 만한 항응고 효과를 얻기 위해서는 많은 양의 헤파린이 필요할 수도 있으며, 저알부민혈증 자체가 warfarin의 항응고 효과에 영향을 미칠 수 있다. 혈전 합병증이 없거나 과거력이 없는 환자에서 예방적인 항응고 요법이 필요한지에 대해서는 아직 정해진 바가 없으나, 막성 사구체신염이나 심한 저알부민혈증과 같이 혈전 합병증의 위험성이 높은 경우에는 항응고 치료를 고려할 수 있다.
본 증례는 심한 고혈압으로 내원하여 신증후군으로 진단되었고, 스테로이드 치료를 하지 않은 상태에서 혈관조영술을 시행하여 복부 대동맥과 양측 온엉덩동맥, 바깥엉덩동맥, 넙다리동맥에 혈전에 의한 폐쇄를 확인하였다. 광범위한 혈관 폐쇄로 수술적 치료를 권유하였으나, 수술 위험성과 혈전의 크기에 비해 말초 허혈 증상이 경미한 점을 고려하여 항응고 요법을 시행하면서 ACE 저해제와 ARB, statin, 베타차단제 등을 투여하였다. 또한 기능적 단일신으로 신생검은 시행하지 못하였고, 스테로이드는 투여하지 않았다. 스테로이드는 신증후군의 치료제로서 사용되지만 factor VIII의 농도를 상승시켜 오히려 혈전 생성을 촉진시킬 수도 있다15). 베타차단제는 말초혈관 질환이 있는 환자에서 관상동맥 질환의 고위험군으로 간주하여 특별한 금기 사항이 아닐 경우 투여할 수 있으며, 심장 박출량을 줄이고 말초동맥의 혈역동학적 피로를 낮추어 혈전을 안정화시킬 수 있다. 또한 베타차단제는 파행, 사지 관류의 저하 등을 유발할 수도 있으나, 이는 주로 심부전, 방실차단, 저혈압, 심각한 서맥 등이 발생할 때 동반되는 증상이다. 본 증례에서는 베타-1 수용체에 선택적인 베타차단제로 bisoprolol을 사용하였는데, 이 약물은 파행이나 사지 관류의 저하로 인한 부작용 발생이 상대적으로 적은 것으로 알려져 있으며20), 본 환자에서도 유의한 부작용은 발생하지 않았다.
결론적으로, 신증후군 환자에서 동맥 혈전증은 환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 합병증으로 항응고 요법 등 적절한 치료가 필요하며, 혈전증 발생 위험이 높은 경우 예방적 항응고 요법을 고려해야 한다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation
Print
