2008년 우리나라의 결핵 발생률은 70.3/100,000명으로 세계보건기구 보고서에 따른 139/100,000명의 결핵 환자 발생률과 비교하여 세계적으로 중간적인 위치로 여전히 높은 발생률을 보인다. 이러한 결핵의 발생률은 2003년(64/100,000명)과 비교하여 여전히 증가 추세를 보이고 있으며, 특히 폐외결핵의 발생이 7.8/100,000명에서 14.2/100,000명으로 2배의 증가 추세를 보이고 있다^12,2).

최근 연구에서 신장기능이 정상인 경우와 비교하여 말기 신부전 환자에서의 결핵 발생률은 6.9~52.5배 높다고 보고하였고³⁾, 저하된 세포성 면역, 당뇨병, 영양실조, 부갑상선 기능항진증 등과 같은 인자가 관여할 것으로 제시하고 있다^4-7).

특히, 말기 신부전 환자에서 전체 결핵 중 폐외결핵의 발생 빈도가 25~87%로 높은 것으로 보고하고³⁾, 국내 보고에서도 투석 중인 말기 신부전 환자에서의 전체 결핵 중 폐외결핵의 빈도가 58.8%로 높다고 보고하였다⁸⁾. 또한 결핵은 증상이 발열, 체중감소, 권태감 등과 같은 비전형적인 양상으로 나타나는 경우가 많기 때문에 진단이 늦어지는 경우가 많아 주의를 요한다⁹⁾.

결핵에 대한 신장기능과 관련한 현재까지의 보고는 주로 투석 중인 말기신부전에 한정되어 있다. 국내 보고에서도 투석 중인 말기 신부전에서의 결핵성 질환의 임상양상에 대해서만 일부 보고하고 있다^8,10,11). 국내 만성 신질환의 빈도는 2008년 대한신장학회에서 전국 35세 이상 성인을 대상으로 한 표본 조사에 따르면 2,393명 중 13.8%이며 그 빈도는 증가할 것으로 추산한다. 이러한 시점에서 신기능에 따른 결핵의 임상양상과 치료의 비교가 중요하다고 판단한다. 본 연구는 신장기능에 따른 폐외결핵의 임상양상과 치료의 차이점을 알아보고, 향후 폐외결핵 관리에 대한 정보를 얻고자 시행하였다.

2003년 1월부터 2007년 12월까지 폐외결핵 진단명이 있는 18세 이상의 환자를 대상으로 하였다. 결핵의 진단은 항산균 염색 양성 또는 배양검사에서 결핵균이 검출되거나, 조직 검사 결과 결핵성 육아종 및 건락 괴사가 관찰되거나 검체의 결핵균에 대한 PCR (polymerase chain reaction) 검사가 양성인 경우로 하였고, 이를 만족하지 않지만 체액의 생화학분석, ADA (adenosin deaminase) 측정, 임상적 소견 및 영상학적 소견으로 결핵이 강력히 의심되는 상황에서 항결핵제를 복용하여 약제에 대한 좋은 반응을 보인 경우도 포함하였다.

총 927명 중 이러한 폐외결핵 기준에 합당하고 2009년까지 병원에서 재발 여부를 확인할 수 있는 342명을 본 연구의 분석대상으로 포함시켜 기본적인 임상적 특징과 폐외결핵의 임상양상의 차이를 분석하였고, 치료 중 결핵과 무관한 원인으로 사망한 환자 3명과 치료 중 이탈된 환자들 67명을 제외시켜 272명을 대상으로 치료 기간, 치료 성공, 재발 및 폐외 결핵과 연관된 사망률을 평가하였다(그림 1). 신장기능은 MDRD 공식에 따른 추정 사구체 여과율(eGFR)¹²⁾로 표시하였고, eGFR이 60 mL/min/1.73 m²을 기준으로 두 군으로 분류하였다(Group I, eGFR<60 mL/min/1.73 m² vs. Group II, ≥60 mL/min/1.73 m²).

대상 환자들의 분석은 후향적인 의무기록 분석으로 시행하였고, 성별, 진단 당시의 연령, 동반 질환 및 혈액검사 결과로 두 환자군의 기본적인 특징의 차이를 알아보았다. 폐외결핵의 발생 부위, 진단 방법, 진단 당시의 백혈구 수, C 반응단백 값의 차이를 이용하여 두 환자군 사이의 폐외결핵의 임상양상을 비교하였으며, 치료 기간, 치료 성공률, 재발 및 질환과 연관된 사망률의 차이를 통하여 신기능에 따른 폐외결핵의 예후를 알아보았다.

치료 성공은 결핵균의 음전과 임상적 소견과 방사선학적 소견의 호전에 따라 주치의가 치료를 종결한 경우로 판단하였고, 치료 종결 후 본원에서 2009년 12월까지 재치료를 시행하지 않은 경우 재발하지 않은 것으로 판단하였다. 또한 폐외결핵과 연관된 사망률은 치료 기간 중 사망 진단서에 폐외결핵 및 이로 인한 직접적인 합병증이 직접 사인으로 기록된 경우로 선택하였다.

2008년 대한신장학회에서 전국 35세 이상 성인을 대상으로 한 표본 조사에 따르면 국내 투석 환자(혈액투석: 1,912명, 복막투석: 344명)의 동반질병 중 결핵은 0.8~0.9%이고, 투석 중인 환자의 감염성 질환으로 인한 사망률 19.5% 중 결핵이 0.1%를 차지하여¹³⁾, 국내 일반 인구에서 결핵으로 인한 사망률(폐결핵: 4.3/100,000명, 폐외결핵: 0.4/100,000명)과 비교하였을 때 말기 신부전 환자에서 결핵으로 인한 사망률이 높았다^13,14). 또한 투석 치료를 받는 말기 신부전 환자에서 정상신기능을 가진 사람과 비교하여 결핵의 유병률이 높고, 결핵 발병의 상대 위험도가 25.3배까지 높다는 보고가 있다¹⁵⁾. 이에 대하여서는 만성 요독증 및 혈액 투석 자체로 인한 T림프구 반응 이상에 따른 세포성 면역 조절 장애, 보체 활성과 면역글로불린의 반응 이상에 따른 체액성 면역 조절 장애 및 단핵구와 다형백혈구 기능 이상과 같은 다원적인 면역학적 이상이 주된 요인으로 알려져 있으며¹⁶⁾, 영양실조를 나타내는 저알부민증, 악성 종양, 빈혈, 고령, 동반된 당뇨병 또한 위험 요인이 될 수 있다^17,18). 본 연구에서는 폐외결핵 환자 중 신기능 저하가 있는 환자가 고령, 저알부민증이 많으며, 빈혈과 당뇨병의 동반이 많은 특징을 보임으로써 감염에 대한 위험성 증가 요소를 파악할 수 있었다.

또한 2008년 보고된 우리나라 전체 인구의 결핵의 발생률 중 폐외결핵이 17%를 차지하는데 반해, 만성 신질환 환자에서는 폐외결핵이 높은 것으로 알려져 있으며, 우리나라와 같이 결핵의 유병률이 높은 터키에서도 투석 중인 말기 신부전 환자에서 폐외결핵을 77.8%까지 보고하였다^2,19). 폐외결핵의 발생 위치로는 우리나라 전체 인구에서는 흉막(26.5%), 림프절(17.8%), 장/복막(9.7%)의 순서로 발생빈도가 높았으며²⁾, 투석 중인 말기 신부전 환자에서는 임파선이 가장 흔한 발생 위치로, 흉막 및 복막 또한 발생빈도가 높은 것으로 보고된 바 있어^3,19,20) 만성 신질환 환자에서 폐외결핵의 발생 위치는 일반인과 큰 차이가 없는 것으로 판단된다. 통계학적 유의성은 없었지만 본 연구에서는 신기능에 관계없이 흉막이 가장 흔한 발생 부위로 확인되었으며, 림프절과 신경계통의 감염이 흔하였다.

진단 방법으로는 폐외결핵의 발생 부위가 다양하였기 때문에 여러 개의 검사가 이루어졌고, 항산균 염색(20.0%), 배양검사(23.3%), 조직검사(20.0%) 및 결핵균에 대한 PCR 검사(26.7%)의 양성률은 유사하였으며 두 환자군에서 유의한 결과차이를 보이지 않았다. 또한 대부분의 환자에서 동시에 여러 개의 검사를 반복 시행하였음에도 불구하고 40%의 환자에서 경험적인 항결핵제 치료가 이루어졌다. 이는 폐외결핵의 발생 위치의 다양성이 진단을 어렵게 하는 요소가 되었을 것이고, 특히 신기능 저하 환자에서는 비특이적인 증상이 많이 나타나기 때문에³⁾ 더 많은 주의가 필요하겠다. 본 연구에서는 두 환자군에서 모두 흉막의 발생 빈도가 가장 높았는데, 특히 만성 신질환 환자는 체액용적 과부하에 따른 흉막삼출이 잘 일어날 수 있는 상황으로, 비특이적인 증상과 조절되지 않는 흉막삼출이 있을 경우 결핵성 흉수를 반드시 의심해 봐야 할 것으로 생각한다. 아울러, 결핵균에 대한 PCR 검사의 양성률이 배양검사나 항산균 염색검사와 유사하였으므로 체액검사 및 조직검사를 시행할 때 PCR 검사도 함께 시행하는 것이 좋을 것이다.

폐외결핵의 치료는 현재까지 확립된 치료원칙은 없으나 대부분 폐결핵의 치료 원칙과 유사하며, 미국 흉부 학회에서는 결핵성 뇌수막염인 경우에는 9~12개월, 골관절 결핵의 경우는 6~9개월의 치료를 권장하고, 만성 신질환 환자의 경우에는 크레아티닌 청소율이 30 mL/min/1.73 m² 이하인 경우와 혈액투석을 받는 환자에 있어서는 약물을 감량하여 투여하기보다는 투여 간격을 늘려 투여할 것을 권장하고 있다²¹⁾.

본 연구에서는 신기능 저하 환자 중 eGFR이 30 mL/min/1.73 m² 이하인 경우는 14명(46.7%)으로 모두 표준 진료 지침에 따라 약물 조정을 하였고, 두 환자군 모두에서 사망을 제외한 치료의 실패 및 재발은 없었으며, 사망 및 이탈 환자를 제외한 평균 치료 기간이 신기능 저하 환자에서 오히려 더 짧았다. 이는 정상 신기능 환자군에서 치료기간이 긴 근골격계 감염의 빈도가 높은 것이 이러한 결과의 하나의 원인일 수 있지만, 폐외결핵의 치료기간이 확립되지 않아 주치의의 판단이 치료기간을 결정짓는데 가장 큰 요소로 작용하였을 것으로 추정하고, 두 환자군 모두에서 사망을 제외한 치료의 실패 및 재발이 없었으므로 치료기간의 차이를 비교하는 것은 큰 의미가 없을 것으로 판단한다.

폐외결핵과 연관된 사망률은 신기능 저하 환자에서 유의하게 높았다. 신기능 저하 환자에서 동반된 저알부민증, 빈혈, 고령, 당뇨병과 같은 전신상태가 사망률에 영향을 줄 수 있으므로, 신장 기능이 사망률에 미치는 독립적인 영향을 알아보기 위해, 당뇨병, 고혈압, 심혈관계 질환의 유무 및 고령, 혈색소 및 알부민을 보정하였을 경우에도 신장 기능 이상이 독립적인 사망 위험 요소였다.

두 환자군에서 폐외결핵의 발생 부위가 비슷한 조건을 가진 상태에서 사망자를 제외한 환자에서 결핵치료 지침에 따른 치료를 완결하였을 경우에 모두 치료의 실패 및 재발이 없었음에도 불구하고, 신기능 저하 환자에서 사망률이 높은 것은 신기능 저하 환자에서 진단 당시 C반응단백 수치가 높은 것과 같이 폐외결핵의 중증도가 높기 때문이라고 추정해 볼 수 있으며, 진단 및 치료가 시행되기까지의 기간 또한 중요한 요소가 될 수 있으나³⁾ 본 연구가 의무기록 중심의 후향적인 연구로 불충분한 자료 수집으로 인하여 이에 대한 보정은 하지 못하였고, 진단 및 치료의 지연도 높은 사망률의 요인으로 고려해야 할 것이다.

본 연구의 가장 큰 제한점은 폐외결핵으로 진단된 당시의 일회의 혈청 크레아티닌 수치를 이용한 MDRD 공식에 따른 eGFR만을 가지고 신기능 장애 환자군을 분류하였다는 점으로, 본 연구는 후향적 연구였기 때문에 모든 환자에서 혈뇨, 단백뇨 및 영상학적 검사에 대한 결과 확인이 될 수 없었으며, 또한 많은 수에서 진단될 당시 처음으로 내원하였기 때문에 과거의 혈청 크레아티닌 수치 및 eGFR의 지속기간을 알 수 없었다. 이로 인해 신기능 저하 환자군은 직접적으로 만성 신질환 환자를 반영할 수 없었지만 우리나라에서 신기능에 따른 결핵의 임상양상과 치료 및 사망률을 비교한 첫 연구로 의의가 있으며, 신기능 저하 환자에서 결핵에 대한 진단 및 치료에 참고사항이 될 수 있겠다. 또한 eGFR을 60 mL/min/1.73 m²을 기준으로 두 환자군으로 분류하여 eGFR이 ≥60 and <90 mL/min/1.73 m²인 NFK KDOQI 가이드라인에 따른 2기의 만성 신질환 환자가 정상 신기능 환자군에 포함되었으나, eGFR이 <60 mL/min/1.73 m², ≥60 and <90 mL/min/1.73 m² 및 ≥90 mL/min/1.73m²인 세집단으로 분류하여 일원배치 분산분석 및 사후검정을 하였을 경우 eGFR이 ≥60 and <90 mL/min/1.73 m²인 환자는 주로 eGFR이 ≥90 mL/min/1.73m² 인 환자군과 같은 집단으로 분류되었기 때문에 정상 신기능을 가진 대조군으로 분류하였던 점에는 큰 제한이 없을 것으로 생각한다.

결론적으로, 신기능 장애 환자에서 폐외결핵에 대한 치료 기간이 연장되지 않았고 사망을 제외한 치료실패와 재발이 없었으나 폐외결핵으로 인한 사망률은 높았고, 신기능 저하 자체가 사망의 독립적인 위험 요소였다. 그러므로 신기능 장애 환자에서 폐외결핵에 대한 적극적인 진단 및 치료가 더 요구된다고 판단한다.