서 론
다른 분야에서 통용되는 기준과 달리 사람면역결핍바이러스(Human immunodeficiency virus, 이하 HIV) 연구에서는 일반적으로 “50세 이상”의 환자를 노인으로 정의한다1). 이는 HIV 유행 초기에 환자들의 평균 연령이 젊어서 50세 이상의 환자들은 나이가 많은 편에 속했고, 이에 따라 미국질병관리본부가 이들을 별도의 그룹으로 분류하였기 때문이다2). 그러나 최근 HIV 감염 환자 중, 상기 정의에 의해 노인으로 분류되는 환자의 분율이 점차 증가하고 있다. 이는 효과적인 에이즈 치료제가 개발됨에 따라 젊었을 때 HIV에 감염된 환자들이 50, 60대 또는 그 이상까지 생존할 수 있게 되었을 뿐만 아니라3), 나이가 들어 새롭게 HIV에 감염되는 환자들도 증가하고 있기 때문이다4). 본 소고에서는 최근 증가하고 있는 노인에서의 HIV 감염증의 특성과 치료에 대해서 살펴보고자 한다. 이 논문에서 사용하는 노인은 다른 HIV 연구들과 마찬가지로 “50세 이상”을 뜻한다.
본 론
1. 역학
최근 선진국을 중심으로 HIV 감염 환자 중 50세 이상이 차지하는 분율이 꾸준히 증가하고 있는 추세이다. 미국질병관리본부에서 발표한 자료에 따르면, 1990년에서 2001년 사이 미국에서는 전체 에이즈 환자 중 50세 이상 환자의 분율이 4배 증가하였고, 65세 이상 환자의 분율은 10배 증가하였으며5), 2015년에는 미국의 HIV 감염 환자 중 50세 이상의 분율이 50%를 넘어설 전망이라고 한다6). 프랑스 등의 서부유럽에서도 이와 비슷한 경향이 보고되고 있다7).
국내 HIV 감염 환자의 역학 자료에서도 이와 비슷한 추이를 관찰할 수 있다. 새롭게 HIV 감염을 진단받은 환자 중 50세 이상의 분율은 1995년까지는 6%에 불과하였으나, 2007년 이후 25%로 증가하였다. 2009년 12월 현재 국내에 생존해 있는 HIV 감염 환자 중 50세 이상의 분율은 25.7%이며, 60세 이상의 분율도 9.2%에 이르고 있다8).
2. 연령이 HIV의 자연경과에 미치는 영향
연령은 HIV 감염 환자의 중요한 예후인자이다. HIV의 자연경과를 살펴보기 위한 연구는 주로 효과적인 항HIV 약제가 도입되기 이전에 수행되었는데, 이들 연구에서 노인 HIV 감염 환자는 청년층에 비해 혈중 CD4 림프구 수가 더 빨리 감소하고, 사망할 위험은 더 높았다. 1996년까지 15개국 13,000여명의 HIV 감염 환자를 대상으로 한 CASCADE 연구에서, 14세에서 24세 사이에 감염된 HIV 감염 환자의 경우 평균 12.5년 생존한 것에 비하여, 45세에서 54세 사이에 감염된 경우에는 평균 7.9년 생존하였다. 또한 에이즈가 발병하기까지는 각각 11.1년과 7.7년이 소요되었다15). 연령이 10세 증가할수록 사망 확률은 1.5배, 에이즈의 발병률은 1.3배 상승하였는데, 주목할 점은 연령에 따른 이러한 사망 위험의 증가가 가장 중요한 예후인자로 알려진 초기 CD4 림프구 수나 혈중 HIV RNA 농도를 보정하더라도 여전히 유의하였다는 점이다16).
3. 노인에서의 HIV 감염의 치료
에이즈 환자에게 azidothymidine을 투여할 경우 기회감염증이 줄고 사망률이 감소한다는 임상결과가 1987년에 처음으로 발표된 이후17), 지금까지 20가지가 넘는 항HIV 약제가 발되었다. 1996년에는 항HIV 약제의 3제 병합요법(소위 “칵테일 치료”, Highly active antiretroviral therapy, HAART)을 실시할 경우 HIV의 증식이 지속적으로 억제되어 에이즈 환자의 면역능이 회복된다는 임상시험 결과가 보고되어18), 이제는 HIV 감염 환자가 꾸준히 약을 복용하고 정기적으로 진료를 받으면 건강한 생활을 할 수 있게 되었다.
항HIV 치료의 목표는 HIV를 강력하게 억제하여 증식하지 못하는 상태로 만들고 이러한 상태를 가능하면 오랫동안 유지하여 환자의 면역능을 회복시킴으로써 HIV 감염증에 따른 이환율과 사망률을 줄이는 것이다19). 현재 시판 중인 항HIV 약제 중 어느 것도 환자의 체내에서 HIV의 증식을 완전하게 억제하지 못하기 때문에 단독으로 투여할 경우 HIV가 재발하고 약제 내성이 출현할 수 있다. 이러한 이유로 항HIV 치료에는 한 가지 약제만을 단독으로 투여하는 단일요법이 사용되지 않으며, 나아가 2제 병합요법보다는 3제 병합요법이 HIV 억제 효과와 약제 내성 출현의 방지 면에서 더 우수하다18). 그러나 4제 병합요법은 3제 병합요법과 동등한 정도의 HIV 억제 효과를 나타내는 반면 부작용은 오히려 더 많기 때문에 현재 3제 병합요법이 표준 치료법으로 사용되고 있다.
노인에서 항HIV 치료의 원칙은 일반 HIV 환자와 같다. 다만 노인 HIV 환자는 항HIV 치료 후 면역능의 회복이 더디고, 약제에 의한 부작용의 발생 가능성이 높으며, 다른 질환을 동반하는 경우가 많기 때문에 이러한 점들을 고려하여 치료 약제의 선택에 보다 신중해야 한다20).
1) 치료에 대한 반응
항HIV 요법으로 HIV 증식을 충분히 억제하면 CD4 림프구의 수가 증가하며 그 결과 기회감염증의 발생도 줄어든다. 항HIV 약제의 바이러스 억제 효과는 혈장의 HIV RNA량을 측정하여 판정할 수 있으며, 면역능의 회복 정도는 CD4 림프구의 수를 측정하면 알 수 있다19).
여러 연구에서 항HIV 치료를 받은 노인 HIV 감염 환자에서의 HIV 억제가 청년층 HIV 감염 환자에 비해 더 잘 이루어짐이 알려져 있다14,21). 이는 노인 HIV 환자들의 치료순응도가 젊은 환자들에 비해 높기 때문이다14). 하지만 에이즈 발생률과 사망률은 항HIV 치료를 받는 노인들에서 더 높다21,22).
항HIV 치료를 받은 환자 중에서 노인의 예후가 좋은 않은 이유는 고령일수록 노화에 따른 여러 동반 질환의 유병률이 높기 때문이며, 또한 노인의 경우 항HIV 치료에 의해 HIV의 증식이 억제되더라도 면역능이 잘 회복되지 못하기 때문이기도 하다. 항HIV 치료 효과에 관한 여러 연구에서 항HIV치료를 받은 노인 HIV 감염 환자는 젊은 환자들에 비해 CD4 림프구 수가 회복되는 정도나 그 속도가 느렸다. 미국재향군인 HIV 환자 코호트에 의하면, 12개월간 항HIV 치료를 받은 후에 치료 전에 비해 증가한 CD4 림프구 수는 환자 나이가 10살 많아질수록 35 cells/ul 적었고23), 이러한 차이는 5년간의 항HIV 약물치료에 의해 HIV 증식이 억제된 상태에서도 유지되었다24).
2) 항HIV 치료의 시작 시점
HIV 감염증의 치료지침에는 일반적으로 CD4 림프구의 수가 350 cells/uL 미만일 경우 항HIV 치료를 시작하라고 권고되어 있다25). 그러나 노인 HIV 감염 환자는 상대적으로 예후가 좋지 않고 치료를 받더라도 면역능의 회복이 낮기 때문에 에이즈 환자가 고령일 경우 치료지침에 제시된 시점보다 더 일찍 치료를 시작해야 하는가에 대해서는 여전히 논란이 분분하다6). 현재의 항HIV 치료로는 환자의 채내에서 HIV를 완전히 제거하지 못하기 때문에 치료를 중단할 경우 HIV가 재발한다. 따라서 한번 치료를 시작한 환자는 평생 약을 복용해야 한다. 만약 치료를 일찍부터 시작한다면 면역능의 회복에는 긍정적인 효과를 기대할 수 있겠으나 장기간 약물을 복용하는데 따른 약물 부작용과 경제적 부담을 감수해야 한다는 문제가 있다19).
항HIV 치료 시기에 따른 손실과 이득을 수학적으로 모델링한 결과, 환자가 고령일수록 동반 질환의 유병률이 높고 약물 부작용의 발생 위험성이 높기 때문에 조기 치료에 따른 이득보다 손실이 더 클 것으로 예측되었다26). 구체적으로 30대의 HIV 환자들에 있어서, CD4 림프구 수가 350 cells/μL 미만으로 감소한 후보다 500 cells/μL 이상일 때 항HIV 치료를 시작할 경우 사망률이 감소할 것으로 일반적으로 예측되었으나, 40대 환자들은 혈중 HIV RNA의 농도가 30,000 copies/mL 이상일 경우에만, 50대 환자들은 혈중 HIV RNA의 농도가 300,000 copies/mL 이상일 경우에만 사망률이 감소할 것으로 예측되었다. 그러나 최근 여러 전향적 코호트의 자료에 대한 메타분석에서 CD4 림프구 수가 500 cells/μL 이상에서 항HIV 치료를 시작하는 경우 연령에 상관 없이 생존율이 향상되었음이 보고된 바 있다27).
3) 약물유해반응
일반적으로 노인들의 약물유해반응 발생 비율은 청년층에 비해 2 내지 3배 정도 높다28). 이는 실제 HIV 환자들을 대상으로 수행된 많은 연구들에서도 수차례 보고된 사실이다14,29,30). 또한 노인들은 다른 동반 질환의 유병률이 젊은 환자들보다 높기 때문에 항HIV 약제와 상호작용을 하는 약제를 복용하고 있는 경우도 많다31).
이와 같이 고령층에서 약물유해반응이나 약제상호작용의 발생 위험이 높음에도 불구하고, 노인들의 항HIV 약제에 대한 순응도는 젊은 환자들보다 높다32). 실제 뉴욕시의 노인 HIV 환자들을 대상으로 한 연구에 따르면, 항HIV 약제 복용의 중단은 약제의 복용 개수나 동반 질환의 유무와는 무관하였다고 한다. 또한, 최근의 한 전향적 연구에서도 노인들이 젊은 환자들보다 8개월 정도 먼저 항HIV 약제의 복용을 중단하기는 하나, 전체적으로 항HIV 약제의 복용을 중단하는 비율은 노인들과 젊은 환자들 사이에 차이가 없었다고 보고된 바 있다. 이 연구서 신경학적 또는 혈액학적 약물유해반응은 노인층에서 더 흔하게 발생하였다29).
4. 노인 HIV 감염 환자의 동반 질환
HIV 감염은 여러 질환을 동반하는 경우가 많은데, 이러한 동반 질환의 유병률은 환자가 고령일수록 더 높아진다. Tumbarello 등의 연구에 의하면, 50세 이상의 HIV 감염 환자는 20세에서 35세 사이의 환자에 비해 동반 질환의 유병률이 3배 이상 높았다33). 또한 Shah 등은 55세 이상의 HIV 감염 환자 165명 중 89%가 동반 질환을 가지고 있고, 전체적으로 평균 2.4개의 동반 질환을 가지고 있음을 보고한 바 있다34).
HIV 감염 자체 또는 항HIV 치료에 의해 에이즈 환자의 노화가 촉진될 수 있다는 주장도 있다. 실제 HIV 환자에서 노화에 따른 인지기능저하, 심혈관계질환, 대사기능저하에 따른 지질대사장애와 포도당대사장애, 골다공증, 성선기능저하, 신장 및 간기능 저하 등의 질환이 조기에 발병할 가능성 및 이들 질환의 유병률이 높다35).
1) 인지기능 저하
인지기능 저하는 노인 HIV 감염 환자의 주요한 동반 질환이다36-38). HIV 뇌병증(HIV Dimentia)은 알쯔하이머병과 같은 대뇌피질치매가 아닌 피질하치매로 인지기능의 감소를 특징으로 한다. 임상적으로 두 가지 이상에 대한 인지기능 장애가 관찰되며, 아울러 운동기능의 저하, 또는 동기부여나 감정조절의 장애에 따른 일상 생활에 지장이 발견되는 경우 HIV 뇌병증으로 진단할 수 있다39). 미국질병관리본부의 자료에 따르면, HIV 뇌병증의 유병률은 연령의 증가와 선형비례하여 높아지며40), McArthur 등은 연령이 10세 증가할수록 HIV 뇌병증의 유병률이 1.6배 상승함을 보고한 바 있다41). 하와이에서 수행된 한 HIV 코호트 연구에 의하면, 노인에서 HIV 뇌병증의 유병률은 HIV 감염 기간, 항HIV 약제의 복용 여부, CD4 림프구 수 등의 교란변수를 보정하더라도 젊은 환자에 비해 3배 이상 높았다고 하며42). 이탈리아의 한 연구에서는 이러한 HIV 뇌병증이 항HIV 치료를 통해 감소할 수 있는 가능성이 제시된 바 있다43).
2) 심혈관계 질환
HIV 감염 환자의 심혈관계 질환 발생위험은 정상인에 비해 높다44). 통계적으로 HIV 감염 환자의 흡연율이 정상인보다 높게 조사되는 등 HIV 환자들에서는 HIV와는 무관한 심혈관계 질환의 위험요인이 많을 뿐만 아니라, HIV 감염과 항HIV 약제의 사용이 지질대사의 장애를 일으키기 때문이다.
항HIV 약제가 심혈관계 질환에 어떠한 영향을 미치는가는 아직까지 명확히 밝혀지지 않았다. 여러 연구들이 서로 상반된 결과를 보였으나, 최근에는 항HIV 약제의 사용이 심혈관계 발병의 위험을 증가시킬 수 있다는 것을 인정하는 추세이다44). D:A:D 연구(Data Collection on Adverse Event of Anti-HIV Drug study)에서 항HIV 약제인 단백분해효소 억제제(protease inhibitor, 이하 PI)를 사용하지 않은 환자의 심근경색 발병률은 1,000인년당 1.53건이었으나, PI를 6년 이상 사용한 환자에서 심근경색의 발생률은 1,000인년당 6건으로, PI를 1년 사용할 때마다 심근경색 발병의 위험이 1.16배 상승하는 소견을 보였다45). 다른 관찰연구에서도 누클레오시드 유사체 역전사효소 억제제(nucloeside analogue reverse transcriptase inhibitors, NRTI)인 abacavir나 didanosine의 사용이 심근경색의 발병 위험을 증가시킨다고 보고되고 있으며, 구체적으로 이를 10년 이상 사용할 경우 심근경색이 많게는 20%까지 발생할 수 있다고 한다46).
3) 대사장애
약제마다 차이가 있기는 하나, 일반적으로 항HIV 약제를 장기간 투여할 경우 지질대사 이상, 혈당 상승, 볼과 사지에서는 살이 빠지나 몸통에는 살이 찌는 지방이상증(lipodystrophy) 증후군, 골대사 이상 등과 같은 대사장애가 발병할 수 있다14,47). 나이가 많을수록 이러한 대사장애의 발병 위험은 증가하며, 노인 HIV 환자에서 이러한 대사장애가 발생한 경우 이를 적극적으로 치료하여 다른 합병증의 발생을 예방할 필요가 있다. 대사장애를 치료할 목적으로 약제를 투여할 때는 항HIV 약제와의 약물상호작용을 고려하여 약제를 선택해야 할 것이다. 예를 들어 항HIV 약제 중 PI는 일부 statin 계열 약제의 대사를 억제하여 statin의 혈중 농도 및 약물유해반응의 발생을 증가시킬 수 있기 때문에 simvastatin이나 lovastatin은 PI를 복용하고 있는 HIV 감염 환자에서 사용하면 안된다20).
결 론
청년층의 질병으로 알려져 왔던 HIV 감염증의 유병률이 최근 노인에서 점차 증가하고 있다. 노인 HIV 환자는 진단이 늦어지는 경우가 많고, 치료를 받지 않는 경우 젊은 환자에 비해 면역저하가 빠르게 진행하며, 치료를 받더라도 그 효과가 젊은 환자에 비해 더디게 나타난다. 또한 약제의 부작용이 발생할 위험이 더 높고, 다른 동반합병증이 발생하는 경우가 많다. 노인 HIV 감염 환자는 이상지질혈증, 당대사의 장애, 골다공증, 생식샘저하증, 신장 및 간기능 저하, 인지기능저하와 같은 노화와 관련된 질환들이 흔하게 동반하므로 노인 HIV 환자의 진료에서는 항HIV 치료와 더불어 여러 동반 질환에 대한 통합적인 접근이 필요하다.
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