서 론
자궁 전이는 대부분 골반내 악성종양에 의하며 골반외 악성종양에서 기원한 경우는 거의 없다. 유방암은 주로 간, 폐, 뇌 및 뼈 등에 전이하지만1) 자궁 전이는 매우 드물며 내막보다는 주로 자궁 근층으로 전이한다. 저자들은 유방암으로 변형근치적유방절제술 후 자궁 내막 전이로 진단한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 류○○, 62세, 여자
주 소: 질 점상출혈
현병력: 내원 5년 전 폐경상태에서 우측 유방암으로 진단 받고 신보조항암화학요법(doxorubicin/docetaxel)과 우측 유방변형근치적유방절제술을 받은 후 보조항암화학요법(doxorubicin/cyclophosphamide 후 paclitaxel)과 방사선 치료를 받고 재발의 증거없이 지내다가 내원 3년 전 폐 우상엽에 단일 병소의 전이성 유방암이 발견되어 설상절제술(wedge resection)을 받은 후 capecitabine으로 치료하였다. 이후 우측 흉부의 피부전이로 gemcitabine/navelbine으로 치료하였다. 최근 질 점상 출혈이 3주간 지속되어 외래를 방문하였다.
신체검사 소견: 내원 당시 혈압 110/60 mmHg, 체온 36.5℃, 맥박수 90회/분, 호흡수 20회/분이었으며 결막은 약간 창백하였다. 심폐음은 정상이었고, 우측 유방의 수술 반흔과 전이성 피부 병변을 관찰할 수 있었다. 복부는 정상 장음이었고, 압통은 없었으며 간이나 비장의 종대도 없었다. 부인과 검사에서 출혈성 분비물이 관찰되었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 혈색소 10.1 g/dL, 헤마토크리트 32%, 백혈구 3,170/μL, 혈소판 270,000/μL였다. 요검사에서 이상소견은 없었다. 혈청 생화학검사에서 칼슘 9 mg/dL, 인 3.9 mg/dL, BUN 9.5 mg/dL, creatinine 0.63 mg/dL, 총 단백 6.1 g/dL, 알부민 3.3 g/dL, ALP 145 IU/L, AST 25 IU/L, ALT 23 IU/L였다. 종양표지자는 CEA 27.58 ng/mL (정상치; 0~3.5 ng/mL 이하), CA 15-3 12.53 U/mL (정상치; 0~28 U/mL 이하)였다.
방사선 소견: 질식 초음파에서 자궁내막이 8 mm로 두꺼워져 있었으나 종양은 발견할 수 없었다. 골반 자기공명영상의 T2 강조영상에서 자궁내막강 내 1.1 cm의 고신호강도 종양과 주위의 저신호강도의 접합부위 파열을 동반한 자궁 근층의 침윤이 보였다(그림 1).
조직학적 소견: 우측 유방 변형근치적유방절제술로 얻은 조직에서 종양의 크기는 8.0×2.7×3.7 cm였다. 현미경 소견에서 침윤성 미세유두상 암종이었고(그림 2), 면역조직화학염색검사에서 에스트로겐 및 프로게스테론 수용체(-) 및 C-erbB-2(1+)였다. 자궁내막 소파술로 얻은 자궁내막 조직은 현미경 소견에서 위축된 자궁내막조직과 함께 미세유두상 구조를 보이는 종양세포가 관찰되었으며 다른 부위의 자궁내막조직에서는 선(gland)이나 기질에 이형성은 관찰되지 않았다(그림 3, 그림 4). 자궁 내막의 종양세포는 유방 및 피부의 종양 세포와 동일한 조직학적 소견이었으며 면역조직화학염색검사에서도 에스트로겐 및 프로게스테론 수용체(-), GCDFP-15(-), lactoalbumin (+), C-erbB-2 (2+)로 동일하여 유방암의 전이로 진단하였다.
치료 및 경과: 자궁에 5,000 cGy의 방사선 치료 중 우측 흉부 피부 전이의 진행으로 docetaxel/cyclophosphamide로 치료하였다. 추적 전산화단층촬영에서 자궁 병변은 관찰되지 않았으나 좌측 유방 및 흉부에 새로운 피부 전이가 발생하였고 면역조직화학염색검사에서 C-erbB-2 (3+)로 나타나 trastuzumab으로 치료하였다. 그러나 추적 전산화단층촬영에서 자궁(29 mm) 및 피부의 병변이 더 진행하여 현재는 보존적 치료 중이다.
고 찰
일반적으로 유방암은 관암종 75%, 소엽암종 10~20%로 관암종이 더 흔하지만 생식기 전이의 80% 이상, 위장관 전이의 75~95%가 소엽암종이다2). 침윤성 미세유두상 유방암은 1993년 Peterson 등이 침윤성 관암종의 아형으로 전체 유방암의 0.9~2.7%를 차지한다고 처음 보고하였으며, 침윤성 관암종보다 대개 크기가 크고 림프절 전이 및 림프혈관 침범이 흔하지만 원격전이 양상은 잘 알려져 있지 않고 예후는 나쁘다3).
자궁의 전이성 암은 대부분 생식기암에서 기원하며 난소가 가장 흔하고 생식기외의 악성 종양의 자궁 전이는 매우 드물다. 유방암의 자궁 전이는 아주 드문 것으로 알려져 있으며 여러 장기의 다발성 전이 때 같이 발생하는 경향이 있다. Kumar 등4)은 자궁 전이가 있는 생식기외 악성종양 중 유방암이 가장 많았다고 하였으나 Sugiyama 등5)은 위암이 더 많았다고 하였다. 이것은 지역 및 인종에 따른 암의 발생 빈도 차이에 기인한 것으로 생각된다. 자궁 전이는 내막보다는 거의 대부분이 근층 전이이며 자궁 근층에서의 침범없이 자궁 내막으로 직접 전이한 경우는 매우 드물다. 본 증례는 골반자기공명영상의 T2 강조영상에서 자궁내막강 내 1.1 cm의 고신호강도의 종양이 보였고, 주위의 저신호강도 접합부위의 파열이 보여 자궁 내막으로 전이된 종양이 자궁 근층으로 침윤한 것으로 진단하였다. 골반 전산화단층촬영으로는 자궁내막암의 확인과 내벽층 침범을 알기 어렵지만, 자기공명영상은 자궁 내벽층의 구별이 가능하며 자궁 내막층에서 기원하여 돌출하는 종양을 확인할 수 있어 자궁 내막암이 의심되는 경우에 매우 효과적이다6). 또한 자궁 내막 조직의 현미경 소견 및 면역조직화학염색검사에서 원발 부위인 유방암과 동일한 소견을 보였으며 자궁 내막의 다른 부위에서 원발성 자궁내막암을 의심할 만한 이형성 등이 전혀 관찰되지 않고 자기공명영상 소견과도 잘 부합하여 원발성 자궁내막암보다는 전이성 유방암으로 진단하였다.
Meydanli 등7)이 tamoxifen 보조요법 중인 환자에서 유방암의 자궁 전이 4예를 보고한 바 있으나 자궁 전이를 일으키는 요인은 현재 알려져 있지 않다.
유방암 환자에서 치료 중 간헐적인 질 출혈이 있을 수 있고 자궁 전이가 매우 드물기는 하지만 유방암 또는 위암에서 다른 암에 비해 자궁 전이의 빈도가 더 높으며 자궁경부로의 혈행성 단독 전이가 보고된 바 있어2), 유방암 환자에서 질 출혈이 있을 경우 부인과 검진을 실시하여 유방암의 자궁 전이를 확인하는 것이 적절한 치료를 하는데 도움이 될 것이다.
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