복막 투석의 기술 생존률
Technique survival in peritoneal dialysis
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서 론
투석 치료를 필요로 하는 말기 신부전 환자는 전세계적으로 급속도로 증가하고 있으며 이는 당뇨병의 증가, 고령 인구의 증가가 주요 원인으로 생각되고 있다. 국내에서도 1986년 1,300여 명이던 말기 신부전 환자는 2008년 현재 5만여 명에 이르렀으며, 연간 1조원의 의료비용이 말기 신부전 환자의 치료에 사용된다1). 말기 신부전 환자에서 필수적인 신대체 요법은 복막 투석, 혈액 투석, 신이식 세 가지이다. 그 중 복막 투석은 1980년대 초 국내에 도입된 이후 꾸준히 증가하고 있으며 2008년 현재 국내에서 복막 투석을 시행 중인 환자는 7,800여 명으로 집계된다. 투석 환자는 여러 가지 동반질환과 합병증으로 높은 사망률을 보이며, 이를 향상시키는 것이 급선무이다2). 또한 복막 투석 환자는 다양한 원인으로 복막 투석을 지속하지 못하고 혈액 투석으로 전환하게 되는데, 이를 복막 투석의 기술 실패라 하며 이를 줄이기 위한 노력이 복막 투석의 주요한 이슈이다. 이번 대한내과학회지에 실린 ‘복막투석에서 장기 기술 생존: 단일 임상기관 연구’는 국내 단일 기관에서 15년 동안 복막 투석을 시작한 환자를 후향적으로 분석하여 복막 투석의 기술 생존율을 확인하고 기술 실패의 원인에 대해 살펴보았다. 본 논문에서는 기술 생존과 관련된 위험인자나 기술 생존을 높일 수 있는 치료 전략에 대한 평가가 없어 아쉬우나 국내의 기초 자료를 보여준 점에서 의의가 있겠다3).
복막 투석 중단의 원인들
복막 투석에서 기술 실패는 투석이 지속적으로 필요하나 복막 투석을 유지할 수 없어 혈액 투석으로 전환하는 경우를 의미하며, 환자가 사망이나 신이식으로 투석이 더 이상 필요하지 않는 경우는 제외하게 된다. 기술 실패보다 환자의 사망으로 복막 투석을 중단하는 비율이 더 높다. 기술 실패의 원인만 따로 보면, 복막염이 40% 정도를 차지하며, 불충분한 투석 또는 여과 장애, 복압 상승에 따른 합병증이 각각 2, 3위를 차지한다4). 따라서 상기 세 가지 문제를 예방하는 것이 복막 투석의 기술 생존율을 높이는 주요 전략이다.
복막염의 예방
International Society for Peritoneal Dialysis에서 주장하는 복막염을 예방하는 전략은 다음과 같다5).
1. 카테타 삽입 시 적절한 예방적 항생제를 사용한다.
2. 카테타 관련 감염을 줄이는데, 출구 관리는 필수적이며, mupirocin 연고 또는 gentamycin 연고를 출구 관리 시 사용한다.
3. Double bag system을 이용하여 flushing 후 복막액을 복강으로 주입한다.
4. 모든 복막 투석 환자에게 손씻기를 포함한 무균술 및 오염 시 대처 방법에 대해 교육과 훈련을 하여야 한다. 환자 교육에는 복막 투석을 전담하는 간호사의 역할이 중추적이며 간호사 1인당 환자 비율은 적절해야 한다.
5. 복막 투석 환자에서 침습적인 시술을 시행할 때에는 예방적 항생제를 사용한다.
6. 심한 변비는 복막염의 유발 원인이 될 수 있으므로 변비의 예방에 주의한다.
국내의 많은 센터에서 상기의 권고 사항들을 지키고자 노력하고 있다. 각 센터에서는 복막염의 발생 빈도 및 원인 균을 지속적으로 모니터해야 하며 복막염의 빈도는 인-년 당 0.67회가 넘지 않아야 한다. 복막염은 복막 투석 기술 실패 및 입원의 가장 흔한 원인이며, 또한 복막 투석 환자의 사망 원인이기도 하다.
적절한 투석과 여과를 유지하는 방법
복막 투석 초기에는 대체로 만족할 만한 투석 적절도와 효과적인 수분 제거를 유도할 수 있으나, 투석 기간이 길어지면서 수분 제거가 감소하고 이에 동반하여 노폐물의 제거도 감소하는 경향이 있다. 이에 대한 원인은 첫째, 잔존 신기능이 서서히 감소하면서, 복막 투석으로서 제거해야 할 수분과 노폐물이 많아지는 것이다. 둘째는 복막이 투석액에 장기적으로 노출되면서 구조적 기능적 변화를 겪게 되고, 주로는 소분자 물질에 대한 투과도가 높아지면서 복강내 포도당이 체내로 빨리 이동하여 삼투압 차이가 소실되면서 한외여과가 일어나지 않게 된다. 배출되는 투석액의 양적 감소는 노폐물 제거의 감소를 동반한다6).
잔존 신기능의 저하를 최소화하기 위해서, 복막 투석 환자는 신독성 약물의 사용을 피해야 하며 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 길항제의 사용이 도움이 될 수 있다7).
통상의 복막액은 고농도의 포도당을 함유하며(1,370~3,860 mg/dL), 산성으로(pH 5.2, lactate 40 mmol/L), 인체에 생리적이지 않은(unphysiologic) 용액이다. 또한 열소독과 보관 과정에서 포도당이 일정부분 분해되어 활성화 물질인 glucose degradation products (GDPs)가 생성되는데, 이는 대표적인 생체 부적합 물질이다. 이러한 복막액의 특성이 복막의 장기적인 변성을 유발할 것으로 보인다. 이를 극복하고자 pH를 올리고 bicarbonate를 함유한 투석액, 포도당이 아닌 아미노산을 함유한 투석액, 포도당이 아닌 포도당 중합체(예, icodextrin)를 함유한 투석액이 개발되어 국내에서 널리 사용되고 있다. 아직 이상적인 투석액은 없으나, 발전된 투석액이 생체적합성에서 우수하며, 복막을 보존하는데 기여할 수 있을 것으로 보인다8).
복강내 압력 상승에 따른 합병증
복강내로 투석액을 주입하게 되면 복강내 압력이 상승하게 되는데, 그 정도는 투석액의 양과 자세에 의해 결정된다. 반듯이 누운 자세에서 복강내 압력 상승이 가장 덜하고, 앉은 자세에서 가장 높다. 복강내 압력의 상승은 열공, 카테타 주위 누출, 복벽과 회음부의 국소 부종, 흉수 등의 합병증을 유발한다. 누운 자세에서 소량의 투석액을 주입할 때 복강내 압력의 상승이 작으므로 야간 간헐적 복막 투석이 도움이 되겠으며, 수술적 교정이 필요한 경우도 있다.