거대 단순 신낭종의 경화요법 치료를 받은 환자에서 발견된 신세포암 1예

Renal cell carcinoma developed in a patient treated with huge simple renal cyst sclerotherapy

Article information

Korean J Med. 2010;79(2):201-205

Publication date (electronic) : 2010 August 1

Han Gyung Seon, Ju Hwan Kim, Seung Won Koo, Kwang Ho Yoo, Kyeong Mi Park, Ji Woon Kim, Hyung-Jong Kim

Department of Internal Medicine, CHA University College of Medicine, Seongnam, Korea

선한경, 김주환, 구승원, 유광호, 박경미, 김지운, 김형종

CHA 의과학대학교 내과학교실

Correspondence to Hyung-Jong Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Bundang CHA Hospital, CHA University College of Medicine, 351 Yatap-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-712, Korea E-mail: khj04@cha.ac.kr

Received 2009 November 3; Accepted 2009 November 19.

Abstract

본 증례는 단순 신낭종에서 악성 신세포암이 발생하였을 것으로 생각되어 병리 검사를 시행하였으나, 신절제술 소견에서 이전 단순 신낭종 치료 부위에 근접하여 신세포암이 발견되었으며 낭성 종괴에서 종양세포는 발견되지 않았다. 아마도 단순 신낭종의 경화요법으로 치료할 당시에도 신세포암이 있었는지는 알기 어려우나, 과거 보고를 참고하였을 때 단순 신낭종으로 진단된 경우에도 드물기는 하나 악성 종양으로의 변형에 대한 가능성 및 새로운 신세포암이 발생할 수 있음을 염두에 두어 단순 신낭종의 치료 후에도 정기적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.

Trans Abstract

Simple renal cysts are a common cystic disease of the kidneys, which is not symptomatic in most cases and is diagnosed by radiological examination. However, if the cyst is huge or symptomatic, it must be treated. Renal cyst aspiration and alcohol sclerotherapy is a safe and effective treatment for symptomatic simple renal cysts. Simple renal cysts have benign clinical features in the main and transformation of a simple renal cyst into renal cell carcinoma has rarely been reported. However, one case of renal cell carcinoma during renal cyst follow‐up has been reported. We report a case of renal cell carcinoma that developed in a patient who was being treated with huge simple renal cyst sclerotherapy. (Korean J Med 79:201-205, 2010)

Keywords: 신낭종; 신세포암; 경화요법

Keywords: Cystic kidney disease; Renal cell carcinoma; Sclerotherapy

서 론

단순 신낭종은 신장에 흔한 낭성 질환으로 대부분 증상이 없이 나타나고 방사선학 검사에서 확진이 가능하다. 대부분의 경우 특별한 치료가 필요없는 것으로 알려져 있으나, 신낭종에 의해 수신증이 유발된 경우, 통증, 발열, 고혈압이 발생한 경우, 신장 실질부위에 압력이 유발되어 신기능 악화를 동반한 신위축을 가져오는 경우, 육안적 혈뇨가 지속되는 경우 등의 증상이 동반된 경우에 치료가 필요한 것으로 알려져 있다^1,2). 저자들은 10.9 cm 크기의 거대 단순 신낭종 환자에서 경화요법 치료 후 추적관찰 중 발견된 clear cell type의 신세포암 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 여자, 63세

주 소: 좌측 복부 불편감

현병력: 내원 2달 전부터 시작된 좌측 복부 불편감을 주소로 내원함.

과거력: 10년 전 고혈압 진단받고 약물 복용 중이었으며, 9년 전 자궁선근종 및 자궁근종으로 복식자궁절제술 및 양측 난관난소절제술을 시행받았으며, 당시 복부 초음파검사에서 7 cm 크기의 좌측 신장에 낭종이 발견되어 복부 전산화단층 촬영 시행하여 단순 신낭종 진단받고, 1~2년 간격의 복부 초음파검사 추적관찰 중 2년 전 검사에서 10.9 cm로 크기 증가하고 좌측 복부 불편감 있어 경피적 신낭종 흡인술 및 알코올(20 cc 주입)을 이용한 경화요법을 시행받았다(그림 1). 당시 진한 노란색의 액체가 110 cc 정도 배출되었으며, 신낭종에서 흡인된 낭종액 세포검사에서 악성종양에 대한 소견은 관찰되지 않았다.

Figure 1.

(A) Seven years ago, abdomen tomography revealed about 7 cm sized bulging thin walled cyst in the upper pole of the left kidney. (B) Two years ago, abdomen ultrasound showed a 10.85 cm sized left huge renal cyst. (C) Two years ago, renal cystic aspiration and sclerothrapy with pigtail catheter insertion: about 20 cc 99.9% alcohol was infused into renal cyst and patient was changed position and the infused alcohol was drained into drainage bag. (D) Abdomen ultrasound showed 5.45 cm sized multi-septated cyst in left kidney after alcohol sclerotherapy, one month.

가족력: 특이소견 없음.

진찰 소견: 내원 당시 혈압 140/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.2℃였다. 의식은 명료하였으며, 청진상 호흡음과 심음은 정상이었고, 복부 촉진에서 압통 및 반동압통은 없었으며 촉지되는 종괴는 없었다. 안면 부종이나 경부 림프절 비대는 관찰되지 않았고, 하지에 부종은 관찰되지 않았다.

검사 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 7,740/μL, 혈색소 12.8 g/dL, 헤마토크릿 36.5%, 혈소판 146,000/μL이었다. 혈청 생화학검사에서 BUN/Cr 19.6/1.6 mg/dL, total protein/albumin 7.6/4.6 g/dL, Ca/P 9.7/3.5 mg/dL, uric acid 7.4 mg/dL, AST/ALT 11/7 IU/L, total bilirubin 0.47 mg/dL이었다. 혈청 전해질검사에서 Na/K/Cl/tCO₂ 142/4.0/106/22.7 mEq/L이었고, PT는 13.7초(INR 1.19), aPTT는 30.4초로 정상소견 보였다. 일반 소변검사에서 단백뇨(-), 혈뇨<1/HPF, 백혈구<1/HPF로 특이소견 없었다.

방사선학적 검사소견: 흉부 방사선에서 심장비대 소견이 관찰되었으며, 내원시 외래에서 시행한 복부 초음파에서 좌측 신장 상부에 5 cm 크기의 낭성 종괴 및 6 cm 크기의 고형종괴성 병변이 관찰되었다(그림 2A). 혈종 또는 신세포암의 감별진단 위해 시행한 복부 전산화단층촬영에서 좌측 신장 상부에 5.4 cm 크기의 낭성 종괴와 조영 증가를 보이는 5.6 cm 크기의 고형 종괴가 관찰되었다. 고형 종괴 내에 불규칙한 양상의 중심부 괴사를 동반하여 신세포암이 의심되었다(그림 2B).

Figure 2.

(A) Abdomen ultrasound showed 5 cm sized cystic mass and 6.7 cm sized mass in left upper pole of kidney. (B) Abdomen computed tomography revealed 5.5 cm sized bulging cystic mass and 5.6 cm sized round mass with irregular central necrosis and peripheral enhancement.

치료 및 경과: 좌측 신장에 발생한 신세포암 의심하에 비뇨기과에 의뢰 후 좌측 근치적 신장절제술 및 림프결절 결절절제술을 시행하였으며, 절제된 좌측 신장의 육안적 소견에서 신장의 피질 부위에 경계가 명확한 6×4.4×4.5 cm 크기의 원형 신낭종과 4.8×4×4 cm 크기의 원형 고형 종양이 관찰되었다. 절제된 림프결절 및 절제변에서 종양세포는 관찰되지 않았으며 현미경 검사에서 clear cell type (Furhman nuclear grade II)의 신장 실질에 국한된 신세포암으로 진단되었다(병기: T2N0M0) (그림 3). 수술 후 8일째 환자는 퇴원하였고, 외래에서 4개월 뒤 시행한 복부 전산화단층촬영 검사에서 재발 소견은 발견되지 않은 상태이며 현재 외래 추적관찰 중이다.

Figure 3.

(A) The gross feature of the renal cortex showed two round well-demarcated partly cystic and partly solid tumor, measuring 6×4.5×4.5 cm and 4.8×4×4 cm. (B) Microscopic examination of renal mass revealed clear cell type renal cell carcinoma, Fuhrman grade II (Hematoxylin-eosin, ×200).

고 찰

단순 신낭종은 성인에서 주로 편측으로 나타나는 신장의 흔한 낭성 질환 중 하나로 편평상피세포로 이루어져 있는데, 신피질 부위에 위치하고 원위 곱슬세관 또는 집합관에서 기인하는 것으로 알려져 있다^3,4). 단순 신낭종은 복부 초음파를 시행받은 환자의 약 5%에서 발견되며, 40대에서 20%, 60세 이상에서 33%로 나이가 증가할수록 발생이 증가하는 것으로 보고되고 있다^5,6).

복부 초음파와 같은 방사선학검사로 신낭종이 관찰되는 경우 단순 신낭종과 신장암과 같은 악성 종양과의 감별이 중요하며, 이러한 악성 종양과의 감별을 위해 1986년에 Bosniak 신낭종 분류가 처음으로 제시되었다⁷⁾. 또한, Israel 등⁸⁾은 2005년도에 Bosniak 신낭종 분류를 새롭게 수정하여 신낭종을 다섯 범주(categories I, II, IIF, III, IV)로 나누어 치료방향을 제시하였다. 범주 I은 얇은 낭벽으로 구성된 단순 신낭종이며, 범주 II는 얇은 격벽과 작은 석회화를 보이는 단순 신낭종으로 양성 질환으로 분류된다. 범주 IIF는 다소 많은 격벽과 매끈하고 두꺼운 낭벽으로 구성된 낭종으로 두꺼운 결절 모양의 석회화를 보일 수 있는데 양성 질환 여부를 입증하기 위해 추적관찰이 필요하다고 하였으며, 범주 III는 불규칙하고 두꺼운 낭벽 및 격벽을 가지고 조영제 증가 소견을 보이며, 범주 IV는 명백한 낭성 신세포암 소견을 보이는 상태로 범주 III, IV에 해당하는 신낭종은 악성으로 수술적 치료를 할 것을 제시하였다.

Bosniak 범주 I, II의 단순 신낭종의 경우 크기가 작거나 증상이 없는 경우 특별한 치료가 필요없으나, 동통이나 육안적 혈뇨, 수신증 등의 증상이 동반되었을 때 과거에는 수술적 치료를 하였으나 최근 신낭종 흡인술과 에탄올 또는 알코올을 사용한 경화요법 치료가 매우 효과적이며 안전하고 좋은 예후를 보이는 것으로 보고되고 있으며⁹⁾, 20 cm 정도의 거대 단순 신낭종도 알코올을 이용한 경화요법으로 성공적으로 안전하게 치료되었다고 보고되고 있다¹⁰⁾. 본 증례는 우연히 발견된 단순 신낭종으로 복부 전산화단층촬영상 Bosniak 범주 I에 해당하는 소견을 보였고, 이후 복부 초음파추적관찰에서 크기가 10 cm 이상 증가하는 양상을 보여 낭종액 흡인술 및 알코올 경화요법으로 치료하였으며, 한 달 후 시행한 복부 초음파검사에서 신낭종은 5 cm 정도로 감소한 결과를 보였으며 측복부 불편감의 증상도 호전되었다.

신세포암은 신장에서 발생하는 흔한 종양 중의 하나로서 일부의 낭종성 신세포암은 신세뇨관의 상피세포에서 발생하나, 단순 신낭종에서 신세포암으로의 변형에 대한 경우도 드물게 보고되고 있다. Ljungberg 등¹¹⁾은 단순 신낭종 내에 발생한 신세포암을 보고하였으며, Waguespack 등¹²⁾은 단순 신낭종 환자에서 낭종 외벽에서 발생한 유두(papillary) 신장암을 보고하였다. Sakai 등¹³⁾은 단순 신낭종 환자를 6년간 추적관찰하였는데, 초기 단순 신낭종이 시간이 경과함에 따라 신낭종 내에 격막이 생기고 두꺼워지면서 결국에 신낭종 안에 고형 성분이 발생하여 신장암 의심하에 근치적 신장절제술을 시행하였으며, 병리 소견상 낭성 신장암(clear cell subtype, grade 1)으로 진단된 경우를 보고하였다. 또한, 최근 Lin 등¹⁴⁾은 11 cm 크기의 거대 단순 신낭종 환자에서 경피적 흡인술 시행 후 측복부 통증이 지속되어 3개월 후 신장절제술을 시행하여 신세포암을 진단한 증례를 보고하였다. 본 증례는 거대 단순 신낭종으로 측복부 불편감 호소하여 경피적 흡입술 및 경화용법을 시행하였으며, 악성 종양의 감별을 위해 흡인 낭종액의 세포검사를 시행하였는데 종양세포는 관찰되지 않았다. Ljungberg 등¹¹⁾과 Lin 등¹⁴⁾의 보고에서도 낭종액 세포 검사에서 종양세포는 관찰되지 않았다고 보고하였다. 본 증례는 7년 전 시행한 복부 전산화단층촬영에서 범주 I에 해당하는 단순 신낭종 소견을 보였으나, 크기가 7 cm로 커서 복부 초음파 검사로 지속적인 추적관찰을 하였으며, 경피적 신낭액 흡인술 및 알코올 경화요법 시행 2년 후 복부 전산화단층촬영에서 치료된 신낭종에 근접하여 발생한 종양 소견을 보여 신세포암 의심하에 신절제술을 시행하여 신세포암을 진단하였다.

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