중환자실(intensive care unit, ICU) 환자의 치료 성적은 중환자실의 인력과 운영 형태 등의 영향을 받는다. 중환자 치료팀은 전문의인 중환자실 전담의사(intensivist), 전임의, 전공의, 간호 인력, 이외에도 호흡치료사, 약사, 그리고 영양사 등의 다양한 직군이 포함될 수 있다¹⁾. 이 중에서 중환자의학 관련 과의 전문의인 중환자실 전담의사에 관련된 많은 연구 결과가 있으며 다수의 연구에서 중환자실 전담의사의 존재 및 진료 행태가 치료 결과에 영향을 준다고 받아들여지고 있다^2-6). 또한 간호인력의 수나 전문성도 중환자의 치료 결과와 관련된다고 알려져 있다^7-10). 한편, 많은 중환자들은 고도의 전문성과 시설 및 설비가 필요하다는 특성으로 인하여 주로 3차 혹은 2차 의료기관에 해당하는 수련병원에서 치료 받고 있는데 수련병원은 일차적으로 전공의가 주치의를 맡아 환자를 진료하며 병원 사정에 따라 환자 별 담당 전문의, 중환자실 전담의사 또는 중환자 관련 전임의가 전공의의 진료를 지도, 감독하는 형태로 운영되고 있는 경우가 흔하다. 전문의인 중환자실 전담의사 혹은 전임의가 24시간 중환자실에 상주하여 근무하는 것은 현실적으로 불가능하며, 따라서 중환자실을 전담하여 상주하는 전공의는 중환자 치료에 관련하여 그 역할이 매우 중요하다 할 수 있다. 이에 외국의 몇몇 연구에서는 중환자실에 근무하는 전공의 인력의 숙련도 및 업무량, 중환자실 전담의사의 자문(staffing) 형태 등과 치료 성적간의 관계에 관심을 두고 중환자가 입원한 시기^11,12) 또는 시간^13,14)에 따른 중환자실 치료 성적을 살펴본 바가 있다. 그러나 국내에서는 전공의 인력 등 이와 관련된 연구가 거의 없는 실정이었다. 본 연구는 내과계 중환자실에 입원한 내과 환자들의 중환자실 사망률이 중환자실을 전담하는 내과 전공의의 수와 관련성이 있는지를 확인하고자 수행되었다.

본 연구는 2005년 1월부터 2009년 12월까지 일개 수련병원 내과계 중환자실에 입원한 내과 환자들을 대상으로 한 후향적 연구이다. 본 병원은 서울특별시 소재의 시립병원이며 수련병원인 이차 의료기관이며, 서울 소재의 한 국립 의과대학병원에 위탁되어 운영되고 있다. 병원의 규모는 2008년 5월 이전은 540병상이었으며 중환자실은 내과계와 외과계를 통합하여 운영하고 있었고, 2008년 5월 신관이 개원한 뒤부터는 전체 583병상으로 운영되면서 내과계 중환자실, 외과계 중환자실, 그리고 심혈관계 중환자실이 각각 분리되어 운영되었다. 내과계 중환자실은 2008년 5월 이전은 7병상, 2008년 5월 이후는 8.5병상을 내과에서 담당하였으며 개방형 중환자실(open ICU)¹⁵⁾의 형태로 운영되었다. 주치의는 내과 3년차 전공의가 1개월마다 순환근무를 하였으며 병원 전체의 전공의 인력을 고려하여 매월 1명, 1.5명(타병동 환자를 함께 담당) 또는 2명이 배정되었다. 중환자실 주치의를 맡은 전공의는 중환자실에 상주하며 중환자실의 내과 환자만 전담하여 진료하였고, 일반 병동환자나 외래환자는 진료하지 않았다. 중환자실에 입원한 내과 환자는 각 환자의 주요 질환에 따라 적합한 분과의 담당 전문의가 지정의로 배정되었으며, 지정의는 담당 환자의 회진을 하고 치료와 관련된 주요 결정을 내리며 주치의를 맡고 있는 전공의를 지도 및 감독하며 자문을 받았다. 또한 환자의 지정의 분과에 상관없이 호흡기내과 분과 전문의 및 호흡기내과 전임의가 기계환기 및 일반 중환자 관리에 대하여 수시로 자문의 역할을 하며 협진을 시행하였다.

중환자실 입원은 응급실, 일반 병동, 또는 타 병원으로부터의 전원 등의 경로로 이루어졌으며 담당 전문의(지정의) 또는 중환자실 전공의의 판단하에 활력 증후가 불안정하여 기계환기 및 집중치료가 필요하다고 판단한 환자들을 대상으로 입원이 결정되었다. 응급 상황이 아닌 정규검사를 목적으로 경피적 관상동맥 중재술을 시행한 환자는 심혈관계 중환자실에 입원하는 것을 원칙으로 하였다.

연구기간 중 내과계 중환자실에 입원한 모든 내과 환자의 자료를 후향적으로 분석하였다. 용어의 정의는 다음과 같다.

분석은 중환자실 전담 전공의의 수가 2명인 달과 2명 미만(1명 또는 1.5명)인 달로 구분하여 양 군 간의 중환자실 입원 환자 수, 중환자실 환자-재원일수, 전공의 1인당 중환자실 환자-재원일수, 중환자실 사망률을 비교하였다. 비연속 변수의 분석은 chi-square test를 이용하였고, 연속형 변수의 분석에는 Student t test 또는 Mann-Whitney U test를 이용하였다. 또한 다변수 포아송 회귀분석(multivariate Poisson regression analysis)을 통하여 중환자실 전담 전공의의 수가 2명인 달과 2명 미만인 달의 중환자실 사망률에 차이가 있는지를 연도(year)와 월(month)을 보정한 중환자실 사망의 발생률비(IRR, incidence rate ratio)로써 평가하였고, 또한 전공의 1인당 중환자실 환자-재원일수가 중환자실 사망률에 영향을 미치는지도 같은 방법으로 분석하였다. 모든 분석은 STATA 10.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA)을 이용하였고, p<0.05를 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.

연구기간은 2005년 1월부터 2009년 12월까지 총 60개월이었으며 이 기간 중 내과계 중환자실에 입원한 전체 환자는 2,565명이었으며 남자가 1,587 (61.9%)명, 연령은 66.90 (16~96)세였다. 각 달 별 전담 전공의 수는 연구기간 60개월 중 46개월은 2명, 8개월은 1.5명, 그리고 6개월은 1명이었다(그림 1).

전공의 수가 2명이 배정된 달과 2명 미만이 배정된 달에 입원했던 환자들의 연령, 성별은 차이가 없었다(표 1). 전공의가 2명이었던 달과 2명 미만이었던 달의 각 달별 중환자실 입원환자수, 환자-재원일수 및 중환자실 사망률을 비교할 때 전공의가 2명이었던 달의 중환자실 입원 환자 수는 전공의가 2명 미만이었던 달보다 유의하게 많았으나 전공의 1인당 중환자실 입원 환자 수는 차이가 없었다. 전공의 수가 2명이었던 달의 환자-재원일 수는 285.02 (±44.37) patient-days이었고, 전공의 1인당으로 환산하면 평균 142.51 (±22.18) patient-days이었다. 전공의 수가 2명 미만이었던 달은 환자-재원일 수는 260.43 (±48.60) patient-days이었으며 전공의 1인당 212.17 (±68.16) patient-days이었다. 따라서 전공의가 2명이었던 달과 2명 미만이었던 달은 전공의 전체 월 평균 환자-재원일 수는 차이가 없었으나 전공의 1인당 월 평균 환자-재원일수는 전공의가 2명 미만인 경우 유의하게 많았다(표 1, p<0.001). 중환자실 사망률은 전공의가 2명이었던 달은 28.49(±10.25)/1,000 patient-days였으며 전공의가 2명 미만이었던 달은 32.91 (±11.14)/1,000 patient-days로 전공의가 2명 미만이었던 달의 사망률이 더 높은 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.308). 그러나 연도와 월을 보정한 다변수 포아송 회귀분석 결과 전공의가 2명 미만인 경우 전공의가 2명이었던 달과 비교하여 연도 및 월에 독립적으로 중환자실 사망의 위험이 59% 높은 것으로 나타났다(표 2, IRR, 1.59; 95% CI, 1.05-2.41; p=0.029). 그러나 전공의 1인당 환자-재원일수는 중환자실 사망과 유의한 관련성이 없었다(표 3, IRR, 1.00; 95% CI, 0.99-1.01; p=0.649).

중환자실 환자의 치료 성적은 나이, 성별, 원인 질환 및 질환의 중증도, 기타 동반 질환 등의 환자 요인(patient factors)^16-18) 이외에도 의료진의 인력^7-9,19,20)이나 역량^21,22), 진료 행태^3,4,6)와 같은 의료진 요인(medical staff factors)과도 밀접한 관계가 있다. 본 연구에서 저자들은 중환자실 사망률이 중환자실 전공의의 업무량과 양의 관련성이 있을 것이라는 가정으로 분석을 시행하였다. 그리고 중환자실 전공의의 숫자가 2명 미만인 경우 2명인 경우와 비교하여 중환자실 사망의 위험을 유의하게 증가시킴을 다변수 포아송 회귀분석을 통해 확인하였다(표 2). 반면에, 흥미롭게도 전공의 1인당 환자-재원일수는 중환자실 사망에 유의한 관련성이 없었다(표 3). 이러한 결과에 대해서는 두 가지 해석이 가능하리라 생각된다. 첫 번째로 저자들이 제시한 환자-재원일수가 전공의 1인당 업무량을 반영하는 데 부적절한 지표였기 때문일 가능성이 있다. 물론 환자-재원일수가 늘어나면 업무량이 늘어나지만 환자의 중증도나 급성기 여부 등에 따라 업무량이 달라지게 되므로 같은 환자-재원일수라도 업무량의 차이가 발생할 수 있을 것이다. 두 번째는 환자-재원일수는 전공의 업무량을 적절히 반영하는 지표일 수 있지만 중환자실 사망률이 전공의 업무량과 산술적으로 비례하지 않으며 전공의가 2명인 것은 전공의가 1명인 것과 비교할 때 단순히 업무량이 산술적인 이등분이 되는 것이 아닌 추가적인 이득이 있을 가능성이 있다. 저자들은 이 두 가지 가능성이 혼재되어 있을 수 있다고 생각하였다. 즉, 전공의의 업무량이 단순히 환자-재원일수만으로는 다 반영되지 않았을 수 있으며, 또한 중환자실 사망률도 주치의의 업무량 이외의 다른 요인들의 영향을 받을 수 있을 것이다. 예컨대, 혼자 근무하기 때문에 다른 전공의와 토의가 불가능하고 이에 따라 전담 전문의와 자문이 원활하지 않았을 가능성, 각종 술기에 대한 부담감 및 시간 지연 등의 이유로 소극적인 치료가 시행되었을 가능성, 중증의 환자들이 짧은 중환자실 체류기간에도 불구하고 높은 사망률을 보였을 가능성, 또는 전문의, 간호 인력 등 다른 직군의 보완으로 중환자실 사망률이 상쇄되었을 가능성 등이 있겠다. 하지만 본 연구의 제한점인 후향적 분석 및 제한된 자료의 한계로 인하여 정확한 원인을 밝힐 수는 없었다. 또한 본 연구에서 전공의가 2명 미만이었던 달과 전공의가 2명이었던 달의 전공의 1인당 중환자실 입원수는 차이가 없었으나 전공의가 2명 미만이었던 달에서 전공의 1인당 환자-재원일수는 유의하게 더 길었는데(표 1), 이는 재원일수가 긴 중환자실 환자가 더 많았을 가능성을 시사한다. 혼자 근무하게 되는 경우 상대적으로 급성 중증 환자에게 많은 시간과 노력이 투입되게 되고 급성기를 지났고 중증도가 덜 한 환자들이 기계환기 이탈이 지연되며 중환자실 침상 순환이 줄어들 수도 있을 것이다. 본 연구에서는 치료 결과의 지표로서 중환자실 사망률만을 확인하였으나 중환자실 체류기간이나 전체 재원기간의 연장, 진료비 상승, 원내 감염 위험도 상승 및 이로 인한 총 사망률 상승 등도 유발할 여지가 있다고 생각된다.

중환자 의료진의 구성은 중환자 전담의사, 중환자 전임의, 전공의, 간호사, 호흡치료사, 약사, 그리고 영양사 등으로 구성될 수 있다¹⁾. 중환자실 치료 성적에 영향을 주는 인력적인 측면과 관련하여 가장 많이 연구된 요인은 중환자 전담의사에 관한 부분이다. 중환자 전담 의사는 중환자의학 관련 전문의로서 중환자실에 전담 근무를 하며 중환자실 입퇴원의 결정, 중환자실 치료 지침의 개발, 다른 중환자실 인력에 대한 지도 및 교육, 중환자실 시설과 장비 유지 및 개선, 협진이 필요한 다른 분과와의 조율 등을 책임지는 일을 한다¹⁾. 이러한 중환자실 전담의사의 적극적인 진료는 내과계, 또는 외과계 중환자실에서 중환자실 사망률을 감소시키고 재원기간 및 중환자실 체류기간을 감소시켰다^2-4,23,24). 비록 최근의 대단위 연구에서 중환자 전담 전문의의 치료를 받은 군이 더 높은 병원 사망률을 보였다는 상반된 결과⁵⁾가 발표되었음에도 불구하고 중환자 치료에 있어서 전담 인력의 중요성을 부인할 수는 없을 것이다.

그러나 국내의 의료 수가 및 전문의 인력 수급 등의 문제 등으로 인하여 모든 병원이 전문의인 중환자실 전담의사를 보유하고 있지 못하며 수련병원이라 하더라도 전문의인 중환자 전담의사가 중환자실에 상주하며 진료를 시행하는 형태인 폐쇄형 중환자실(closed ICU)을 운영하는 병원은 지극히 일부분에 해당된다. 최근의 국내 중환자실의 현황보고를 살펴보면 내과계, 외과계, 심혈관계, 소아 중환자실, 통합형 중환자실을 통틀어 조사에 응답한 220단위의 중환자실 중에서 156단위가 전담의사가 있다고 하였으나 이 중 전담의사가 전문의라고 응답한 중환자실의 비율은 17.3%로 보고되었다²⁵⁾. 즉, 80% 이상의 중환자실은 개방형 중환자실에 가까운 형태로 운영되어 전공의만이 전담의사로 근무하고 있으며 전문의들은 회진, 시술, 전공의 교육 및 자문 등의 방법으로 중환자 진료에 임하고 있으나 외래진료, 수술, 타 병동 환자 진료 등으로 인하여 중환자만을 전담 진료하지는 못하는 것이 현실이다.

이러한 현실은 외국에서도 마찬가지인 것으로 보이며, 따라서 전공의가 환자 진료의 질에 영향을 줄 수 있다는 가정으로 다수의 연구들이 있어 왔다. 연구자들은 주로 전공의의 인력과 피로도, 업무 능력의 숙련도와 환자의 치료 성적과의 관계를 살펴보았다. 미국 학사과정상 새로운 전공의 과정이 시작되는 7월에는 전공의들의 숙련도가 낮아 진료의 질이 저하될 것이라는 우려(July phenomenon)들이 있어 왔고 이에 대한 다양한 연구들이 있었으나 July phenomenon의 존재에 대하여는 결론이 나지 않았다^11,26,27). Rich 등은 전공의의 근무월수에 따라 재원기간과 병원비가 감소하지만 병원사망, 재입원, 그리고 요양기관으로의 전원율과는 관련이 없었다 고 보고하였다²¹⁾. 그러나 외과계 중환자실에서 저년차 전공의들이 진료한 시기의 환자들이 더 높은 사망 위험도와 중환자실 체류 기간을 보였다는 보고도 있었다¹²⁾. 한편, 전공의들의 피로도에 관심을 둔 연구들도 있었는데 Hillson 등은 야간 당직 중 수련의 한 명이 입원시키는 환자 수가 늘어날수록 병원비가 상승한다고 보고하였다²⁸⁾. 중환자실에서 발생하는 주요 의인성 합병증(iatrogenic complication)의 원인 중 67%가 의료인의 실수로 인한 것이며²⁹⁾ 당직 근무로 인한 전공의의 수면 부족은 인지능력의 현저한 감소를 보여주고³⁰⁾ 수행능력의 장애를 초래하며³¹⁾ 중환자실의 투약 오류를 유발³²⁾한다는 사실을 고려할 때 전공의의 업무 부담은 환자의 치료 성적과 연관성을 보일 수 있을 것이라 추측되며 본 연구의 결과도 이와 같은 의미를 가진다고 할 수 있겠다.

본 연구의 제한점은 후향적 분석이라는 한계점으로 인하여 지극히 제한된 자료만을 분석하였다는 점을 들 수 있겠다. 제한된 자료로 인하여 중환자실 입원 당시의 중증도 평가를 고려하지 못했고, 여러 가지 혼란변수들이 각각 고려되지 못하였다. 그러나 저자들은 중환자실 환자들의 사망에 대한 비교 위험도를 통계적으로 분석할 때 연도와 월로 보정하였으므로 각각 고려하지 못했던 혼란변수들의 영향이 일부 보정되었으리라 생각한다. 두 번째로는 중환자실 체류기간이나 병원사망률, 생존기간 등의 자료 수집이 제한되어 이에 대한 분석은 이루어지지 못하였다. 이는 향후 잘 설계된 코호트 연구를 통하여 확인해야 할 문제이다. 또 다른 제한점은 중환자 전담 의료진인 전문의 또는 전공의 1인당 어느 정도의 진료업무량이 적정한지에 대한 기준이 불명확하다는 점이다. 적정한 진료업무량이란 환자수, 환자의 중증도, 중환자실의 시설, 장비 및 운영형태, 타과와의 협진 체계 등 다양한 요인에 따라 결정되게 되므로 본 연구의 결과를 산술적으로 대응시켜 본 연구에서의 중환자실 전담 전공의의 업무량이 많고 적음을 논할 수는 없다고 생각된다. 다만 중환자 전담 전공의뿐만 아니라 중환자 전담 전문의 및 중환자 전담 간호사 또는 일반병동, 외래 환자를 치료하는 모든 의료진의 인력이 환자들의 치료 성적과 관계될 수 있다는 점을 지적하는 것에 의미를 찾을 수 있겠다.

결론적으로, 일개 수련병원 개방형 내과계 중환자실의 후향적 자료분석을 통한 본 연구에서 중환자 전담 전공의의 수가 2명 미만이었던 달은 전담 전공의가 2명이었던 달에 비하여 중환자실 사망 위험이 더 높았다. 반면, 전공의 1인당 환자-재원일수는 중환자실 사망과 유의한 관련성이 없었다. 이는 개방형 중환자실에서 전공의 인력의 부족은 환자의 치료 성적에 영향을 줄 수 있으며 이는 전공의 인력이 충분할 때 단순히 환자-재원일수의 감소로 표현될 수 없는 업무의 상승 효과가 있음을 시사한다. 향후 더 잘 체계화된 연구를 통하여 중환자실 의료 인력과 치료성적의 관계 및 이에 대한 원인 규명이 필요하리라 생각된다.