Korean J Med > Volume 79(2); 2010 > Article
대장암 조기 발견을 위한 전략

Abstract

Early detection of colon cancer is more important than the actual treatment of colon cancer. Therefore, screening test for high risk patients in a timely fashion is a main factor in early detection of colon cancer. Stool occult test and stool DNA test, barium enema, CT colonography, colonoscopy are used for screening test of colon cancer. The most effective and sensitive test is colonoscopy; it can detect and remove the premalignant lesion of colon cancer and prevent colon cancer. Although colonoscopy is the best way to early detect colon cancer, the technique to detect and remove the premalignant lesion of colon cancer is essential for early detection of colon cancer. In conclusion, the techniques not only to detect but also remove of premalignant lesion are essentially required for colonoscopist. (Korean J Med 79:104-112, 2010)

서 론

대장암은 미국에서는 3번째 많은 암이고 암 사망 원인의 2위이며 우리나라에서는 발생률이나 사망률이 4위를 차지하는 흔한 암종이다1,2). 대장암의 조기 발견이 중요한 이유는 먼저 대장암은 80% 이상이 선종-암화 과정을 통해서 5~10년에 걸쳐 암으로 진행되기 때문에 전암성 병변인 선종을 잘 찿아내고 제거하면 대장암의 발생을 줄일 수 있다. 또 대장암의 진행 정도에 따라 5년 생존율이 많은 차이를 보이기 때문에 대장암의 증상이 나타나기 전 조기 발견 및 치료가 매우 중요하다3).
대장암의 조기 발견의 가장 중요한 초점은 정확하고 효율적인 선별 검사 방법을 찾는 것이다. 선별검사(screening test)란 대장 신생물의 과거력이 없는 무증상의 건강 검진자를 대상으로 하여 전암성 병변이나 암종을 찾는 검사로 정의할 수 있다. 이상적인 대장암 선별검사는 민감도, 특이도가 높아야 하고 검사가 용이하고 안전해야 한다. 또한 환자의 순응도가 좋고 대장암의 예방 효과가 높아야 하며 비용대비 효과가 좋아야 한다. 하지만 이러한 모든 요소를 만족시키는 완벽한 선별검사 방법은 없다. 2004년부터 국가에서 시행하는 검진은 매년 50세 이상 남녀를 대상으로, 1차 검사로 대변 잠혈 검사를 시행한다. 대변 잠별 검사 후 이상소견이 있는 경우에 이중대장조영술 또는 대장내시경을 선택하여 받을 수 있고, 이중대장조영술 결과 이상소견이 있는 경우에는 대장내시경을 받은 후 이상소견이 있는 경우에는 확진 및 적절한 치료가 이루어진다4).
대장암의 선별검사는 크게 두 가지로 나눌 수 있는데 대변 잠혈검사나 DNA 검사 등 대변검사를 통한 암의 유무를 찾는 검사와 이중대장조영술, 대장내시경, 가상 대장내시경(CT colonoscopy) 등이 포함되는 구조적인 이상을 확인하는 검사로 구분할 수 있다.
저자는 이제까지 제시된 대장암의 선별검사들의 특징과 장ㆍ단점을 알아 보고 대장암 조기 진단을 위한 가장 적절한 방법이 무엇인지를 논하고자 한다.

대변 선별 검사

1. 대변 잠혈 검사

대변 잠혈 검사는 대변 내 포함된 혈색소 유래의 peroxidase 유사 활성도를 평가하는 Guiac 대변잠혈검사법(guiac-based fecal occult blood test, Hemoccult II, Hemoccult Sensa; G-FOBT)과 인체 혈색소의 글로빈 단백부위에 대한 항체를 이용하여 대변 내 혈색소를 직접 검출하는 방법인 면역화학 대변 잠혈 반응 검사로 나눌 수 있다. 대변 잠혈 검사의 장점은 검사가 용이하고 저렴하며 안전한 검사이다. 진단의 정확도는 매년 반복적으로 시행하게 되면 대장암의 경우 92%까지 진단이 가능하지만, 일회 검사 시 대장종양의 민감도는 13~50%이며, 진행성 선종에서는 20%로 낮다5,6). 미국소화기학회의 2003년도의 권고안을 보면 일회 검사로 대장암을 확인하기 위해 바로 대장내시경을 시행하기보다는 매년 연속적인 세 번의 대변에서 각각 두 검체를 검사하여 양성의 결과가 나올 경우에만 대장내시경을 시행할 것을 권고하였다7). 하지만 아스피린이나 비타민 C 등과 같은 약제나 섭취한 음식이 진단결과에 영향을 미치게 되어 위 양성이나 위 음성으로 나올 수 있다8).
이러한 Guiac 대변 잠혈 검사법의 단점을 보완하기 위해 나온 방법이 면역화학 대변 잠혈 반응 검사이다 장점은 대변 내 혈색소를 직접 검출하는 방법으로 음식이나 약제에 의한 위양성 또는 위음성이 나타나지 않으며9) 혈색소 내 글로빈 성분은 상부 위장관 효소에 의해 분해되므로 상부 위장관 출혈 시 결과가 음성으로 나타나기 때문에 Guiac 대변 잠혈 반응 검사보다 특이도가 더 높다10). 하지만 상대적으로 비용이 많이 들고 이 검사를 통해서 대장암 사망률을 낮춘다는 무작위 비교연구는 없어 이상적인 선별검사라고 하기에는 어렵다. 대장암과 진행성 선종의 민감도와 특이도는 100 ng Hb/mL를 기준으로 했을 때 76.5%와 95.3%였다11).

2. 대변 DNA 표지자 검사

대장암 진단에서 대변 DNA를 이용하려는 배경은 대장의 정상조직에서 선종, 암종으로 변화하는 과정 중 유전자의 돌연변이가 많이 발생된다. K-ras 돌연변이를 처음 대변 DNA 표지자로 소개12)하였지만 단일 표적 DNA 표지자의 대장암 진단은 40% 미만이었다13). 2000년도 이후부터 다수 유전자 돌연변이 표지자를 이용한 연구가 있었지만 대장암에 대한 민감도는 61~71%, 의미있는 선종일 경우 27~57%로 낮게 나타났다14-16). 대변 DNA 검사의 단점은 진단 시 대장암이나 진행성 병변에 대한 민감도가 Guiac 대변잠혈검사법보다는 높았지만 양성 예측도가 높지 않고 검사비가 비싸서 유용한 선별검사법으로 추천하기 어렵다.

방사선학적 검사

1. 이중대장조영술

1920대 초부터 오랫동안 대장암의 조기검진의 한 부분을 담당해 왔던 검사이다. 방법은 바륨조영제를 장점막에 도포 하고 관강을 공기로 확장한 후 촬영하는 방법이다. 장점은 비교적 값이 저렴하고 안전하며 대장내시경보다는 고통이 덜하기 때문에 진정이나 수면 유도가 필요 없다. 단점으로는 검사 시 경미한 불편감을 호소하고 장 정결이 안되는 경우 남은 분변에 의한 위양성 가능성과 방사선 노출이다.
대장암조기검진 시 진단의 정확도를 보면 580명의 환자에서 862건의 이중대장조영술을 대상으로, 대장내시경을 기준진단으로 하였을 때 1 cm 이상의 선종성 대장용종에 대한 민감도는 환자를 기준으로 48% (11/23), 병변을 기준으로 46% (11/24)로 낮지만 특이도는 82%이고, 우측 대장보다는 좌측 대장에서의 간과되는 병변이 유의하게 높았다17). 본 검사법은 임상에서 오랫동안 시행되고 있지만 위음성을 극복하기 위한 방법이 없기에 조기 대장암을 발견하기 위한 완벽한 검사는 아니며 최근에는 이중대장조영술이 선별 검사로서 효용이 없다고 주장하는 연구자들도 있다18).

2. 가상대장내시경(CT colonography)

가상대장내시경이란 공기로 팽창된 대장을 고해상도의 컴퓨터 단층 촬영기를 이용하여 박절편의 영상들을 얻은 후 삼차원 영상처리가 가능한 고성능 컴퓨터 워크스테이션(workstation)으로 옮겨지고 전문 소프트웨어를 이용하여 다양한 방식으로 내시경과 유사한 가상의 영상들을 재구성하여 대장의 병변을 진단하는 방법이다. 이 검사의 장점은 첫째, 고통이나 불편감이 거의 없어 진정이나 수면유도가 필요 없고 둘째, 비침습적 검사이므로 대장내시경에 비해 비교적 안전하다. 셋째, 컴퓨터 단층촬영을 통해서 검사를 하기 때문에 대장 이외의 병변에 대한 정보를 얻을 수 있다. 넷째, 기술적으로 극복하기 어려운 보이지 않는 점막 있는 대장내시경에 비해 어떤 방향으로든 자유자재로 대장 내벽의 검사가 가능하여 보이지 않는 점막을 거의 완전히 없앨 수 있다. 다섯째, 대장암 등으로 강관이 막힌 경우 그 근위부의 관찰은 대장내시경으로는 불가능하나 가상 대장내시경은 충분히 관찰이 가능하다. 단점으로는 첫째, 대장내시경에 비해 상대적으로 진단 정확도가 낮고 일관된 진단능을 유지하기 어려우며, 또 여러 컴퓨터 소프트웨어나 판독자에 따라서 진단의 정확도가 달라질 수 있다. 둘째, 최근에 관심이 고조되고 있는 편평 혹은 함몰 조기 대장암의 진단율이 낮으며 셋째, 분변이 남아 있을 경우 병변으로 인식되어 위양성의 가능성 있고 넷째, 조직검사나 용종절제술과 같은 확진 및 치료를 위한 술식이 불가능하고 다섯째, 우리나라의 경우 의료 보험이 되지 않기 때문에 가격이 비싸다. 가상대장내시경의 진단의 정확도를 보면 1,233명의 대장암에 대한 평균 위험도(average-risk)를 가진 성인을 대상으로 연구에서 한 1 cm 이상의 선종성 용종에 대한 가상대장내시경의 예민도는 93%, 특이도는 96.0%였다. 또한 6 mm 이상의 선종성 용종에 대한 예민도는 86%였다19). 하지만 Cotton 등의 연구에서는 1 cm 이상의 모든 종류의 용종에 대한 예민도가 환자를 기준으로 55%로 매우 실망스러운 결과를 보였다20). Johnson 등은 용종이 10 mm보다 클 경우 예민도가 90%, 14%는 위양성인 반면에 6~9 mm 크기의 경우 예민도는 65%였다21). 6 mm보다 작은 크기의 용종에 대해서는 진단능에 대한 보고가 없는데 그 이유는 가상대장내시경의 정확도가 떨어지기 때문에 선종-암화 기전에서 기인하지 않는 작은 de nove 암 등을 간과할 가능성이 있다. 최근 미국에서의 권고안은 6 mm 이상의 용종이 하나 이상 관찰되거나 5 mm 이하의 용종이 3개 이상 가상대장내시경에서 발견되면 확인을 위해 대장내시경을 시행하고 동시에 용종이 있을 경우 절제술을 권고하고 있다22-24). 결론적으로, 가상대장내시경이 장점 중 진단의 예민도는 가지고 있지만 대장내시경을 대신하기는 어렵다.

대장내시경

1. 선별 검사로서 대장내시경의 역할

대장내시경은 침습적이지만 대장암의 정확한 검사를 원하는 경우 가장 먼저 고려해야 할 선별검사다. 장점은 다른 검사보다 진단의 예민도가 가장 높고 즉시 치료가 가능하다. 단점으로는 검사 중 환자가 고통을 호소할 수 있고 간헐적으로 천공과 같은 합병증이 발생 할 수 있다.
1980년대부터 여러 가지 권고안이 만들어진 중심에는 과연 대장암이 잘 발생하는 시기에 근거를 두고 언제부터 대장내시경을 시행하느냐 하는 것, 대장암이 잘 생기는 고위험군과 그렇지 않은 군을 구분해서 선별 검사를 할 것인가 하는 것이었다. 미국 소화기 학회 가이드라인은 대장암이나 대장암의 전암성 병변인 선종성 용종의 가족력이나 과거력이 있는 경우, 대장암을 잘 일으킬 수 있는 염증성 장질환이 있는 경우를 고위험군으로 정의하였고, 대장암을 시사하는 증상이나 가족력이 없으면서 나이가 50세 이상인 사람들을 평균 위험군으로 정의하였다7). 이 중 전자의 경우는 선별검사의 위험군으로 분류되고, 대장암이나 전암성 병변인 선종성용종을 제거한 경우는 실제적으로 선별 검사보다는 감시검사라고 하는 것이 타당하다.
평균 위험군의 경우 대장내시경 선별 검사는 50세부터 시작하는 이유로는 대장암 발생과 사망률이 급격히 증가하기 때문이다25,26). 현재까지 직접적인 증거는 없지만 선별 대장 내시경 시 정상적인 소견을 보인 경우 10년 간격으로 대장내시경을 권하고 있다27). 그 이유는 첫째, 역학조사 연구에서 선종에서 대장암으로 진행되는 데 10년 정도의 시간이 소요되고 둘째, 증상이 없고, 대장내시경이 정상인 사람을 5년 후에 추적 내시경을 해보았을 때 1 cm 이상의 진행성 선종이 단지 한 예밖에 발견되지 않았고 심한 이형성도 발견되지 않았다28). 셋째로 선별검사로 대장내시경을 받은 사람들은 대장암의 발생률이나 그에 따른 사망률이 현저하게 감소되었고, 그 효과가 10년 정도 지속된다는 연구에 근거한다29).
미국인들에 있어 일생 동안 대장암이 생길 확률은 5~6% 이지만 대장암의 가족력이 있는 경우와 진단 당시 나이가 적을수록 대장암의 발생의 가능성이 높다. 이러한 두 가지의 요인을 근거로 중등도 위험군(moderate risk group)과 고위험군(high risk group)으로 나눌 수 있다. 대장암 발생의 위험도에 따른 미국소화기학회가 제시하는 가족력 있는 사람의 대장암 검진 권고안을 알아보면 첫째, 일차 직계 가족 2명 이상에서 대장암이나 선종성 용종이 있거나 한 명이라도 60세 이전에 대장암이나 선종성 용종이 발생하였을 때 고위험군으로 정의하였고, 선별 검사는 40세부터 혹은 대장암 환자의 발병한 나이보다 10년 일찍 검사를 시행하고, 매 5년마다 주기적으로 대장내시경을 시행하도록 권고하고 있다. 둘째, 60세 이후 대장암이 진단되거나 일차 직계 가족이 대장암이나 선종성 용종이 있는 경우를 중등도 위험도로 정의한 후 40세부터 대장내시경을 시작하고 추적검사의 간격은 평균 위험군과 같은 10년 간격으로 대장내시경을 받을 것을 권고하고 있다. 하지만 가족력 중 2차 혹은 3차 가족 한 명에서 대장암이 있는 경우는 일반적인 평균 위험도를 가진 군과 같이 선별 검사를 받을 것을 권한다(표 1)18).
가족성 선종성 용종증(familial adenomatous polyposis, FAP)은 APC 유전자의 5번 염색체 돌연변이에 의해 발생하는 병으로 100% 대장암을 유발하고 대장내시경 검사 시 100개 이상의 선종성 용종이 관찰된다. 선종성 용종의 발생은 주로 10대와 20대에 나타나기 시작하고 40세 전후로 대장암이 발생하므로 최소한 10세부터 S상 결장경 검사를 매년 받아야 한다. 용종의 숫자가 100개 이하로 관찰되는 약화 가족성 선종성 용종증(attenuated familial adenomatous polyposis)에서의 대장암 발생 시기는 전통적인 FAP보다는 10년 후에 발생하기 때문에 20세부터 전대장내시경을 시행하여 용종이 없으면 2~3년마다 주기적 검사를 한다18).

2. 대장암 선별검사에서의 대장내시경의 유용성

대장암의 선별검사로서의 대장내시경의 유용성은 이미 잘 알려진 사실이다. 특히 미국의 국가 용종(national polyp) 연구27)에서 대장내시경 검사를 통해 대장암의 발생을 약 76~90% 정도 감소시켰다는 보고 이후 대장암을 선별하고 예방하는데 대장내시경이 제일 유용한 검사법으로 널리 인정되었다. 하지만 이제까지의 모든 연구 결과를 종합해 보면 선별 검사로서의 대장내시경의 유용성은 매우 복합적이다(표 2).
이제까지의 연구들의 결과를 크게 세 가지로 나누어 볼 수 있는데 첫째, 80% 이상 암 발생률을 줄인다는 매우 높은 수준의 대장암 발생을 예방할 수 있는 군 둘째, 50% 정도의 예방을 할 수 있는 중등도의 예방효과가 있는 군, 그리고 마지막으로 예방의 효과가 거의 없다는 군으로 나눌 수 있다. 높은 수준의 예방효과를 보이는 대표적인 연구가 전술한 미국의 national polyp 연구로 대장내시경과 용종 절제술을 시행 시 80% 이상(76~90%)의 높은 암 발생률의 감소를 보고하였다. 이탈리아의 연구30)와 노르웨이의 Telemark의 연구31) 그리고 독일에서의 환자-대조 연구에서도32) 유사하게 80% 정도 발생률을 줄일 수 있다고 보고하였다. 대장내시경을 통해 50% 정도 대장암의 발생을 감소시킨다는 중간 정도의 예방의 연구는 3개가 있다. US Veteran의 환자-대조 연구33), 캐나다 Manitova에서 35,000명을 대상으로 시행한 연구34) 그리고 미국 캘리포니아에서 medicaid를 대상으로 한 연구35) 등이다. 미국에서 시행한 chemoprevention 연구36)와 2개의 식이에 관한 연구37,38) 등은 대장내시경은 선별검사로서 대장암 발생의 예방효과가 없다는 것이었다. Chemoprevention 연구에서 대장내시경이 정상으로 나온 군을 추적 내시경을 시행해보니 대장암의 발생 빈도가 미국 national polyp 연구의 4배 정도 높았고 또 역학 조사를 통한 일반적인 발생률과 비교 시 발생 빈도가 양 군에서 동일하였다고 발표하였다. 또 두 개의 식이에 대한 연구에서도 정상 내시경 후 추적관찰에서 대장암의 발생률이 national polyp 연구보다 훨씬 높았다고 발표하여 대장암의 선별 검사 시 대장내시경의 유용성에 대해 회의적인 면도 있다. 위의 여러 연구들이 각기 다른 결과를 보인 이유는 대장내시경을 시행하는 내시경 의사의 병변 발견율을 포함한 예방효과 수준에 따른 것으로 설명할 수 있다. 즉, 효과적이고 완전한 대장내시경의 시행을 통해 모든 대장 병변을 찿아내고 완벽한 제거를 하는 것이 결론적으로 대장암의 예방의 가장 중요한 영향을 미칠 수 있다.
최근 대장내시경의 선별검사로서의 유용성을 논할 때 주목받는 것이 중간암(interval cancer)이다. 중간암이란 대장 내시경을 시행하여 정상으로 판정받은 후 약 5년 정도의 단기간에 대장암이 발견되는 경우로 정의되는데 그 원인으로는 크게 다섯 가지로 나눌 수 있다(표 3)39). 첫째, 생물학적으로 빨리 자라는 암일 경우 둘째, 부적절한 장 정결 셋째, 불완전용종의 절제 넷째, 현재 대장내시경의 기술적인 한계, 그리고 마지막으로 시술자의 미숙한 내시경 수기 등이 있다. 이 중에서 장 정결이나, 미숙한 내시경 혹은 용종 절제술의 술기는 근본적으로 교정이 가능하다. 따라서 완전한 장 정결과내시경을 이용한 용종 절제술을 포함한 내시경 술기를 완벽히 습득하면 대장용종의 조기 발견과 대장암 예방에 있어서 대장내시경의 유용성은 매우 클 것으로 생각된다.
대장내시경 검사 시 가장 문제가 되는 것이 병변을 놓치는 것 즉, 병변을 간과하는 것이다. 중간암의 약 55%가 간과된 병변으로 생각되며40,41) 대장내시경 시 간과되는 비율은 10 mm 이상의 큰 용종인 경우 6~12%, 대장암일 경우 약 5%로 알려져 있다42). 또 여러 연구에서 내시경 의사들 사이에도 선종의 발견율이 매우 차이가 난다고 보고하고 있다. Barclay 등43)의 연구에 따르면 12명의 대장내시경 의사를 대상으로 한 연구에서 가장 선종을 많이 발견하는 내시경의와 가장 적은 수의 용종을 발견한 내시경의를 비교해 보았을 때 약 4배(9.4% vs. 32.7%) 정도 차이를 1 cm 이상의 진행성용종의 발견율도 4배 정도 차이를 보였다고(6.4% vs. 2.6%) 보고하였다. 또 다른 연구에서도 각 내시경 의사에 따른 선종의 발견율이 4배 정도 차이를 보였고, 1 cm 이상의 선종발견 비율도 약 3.5배 정도의 선종 발견율이 보여 개인 간에도 차이가 있음이 분명하다44). 따라서 대장내시경을 이용한 대장암의 선별 검사의 효과에 영향을 미치는 중요한 요소는 대장내시경의가 얼마나 병변을 잘 찾느냐 하는 것이다. 이를 입증하는 연구로 캐나다 마니토바 지방에서 시행한 연구에서 처음 대장내시경에서 정상인 35,000명을 대상으로 10년 추적검사를 시행한 결과 추적검사 시 대장암의 발생 빈도(standardized incidence ratios)는 1년째 0.66, 2년째 0.59, 5년째 0.55, 그리고 10년째 0.28로 시간이 갈수록 줄어 처음 내시경 후 시간이 오래 경과될수록 대장암의 예방 효과가 나타났다. 또한 추적 내시경 시 추가로 발견되는 암의 위치가 간과하기 쉬운 우측암의 비율이 일반 인구에 비해 훨씬 높아서(47% vs. 28%) 초기 대장내시경의 중요성이 한 번 더 강조되었다34). 대장내시경이 가장 효과적인 검사가 되기 위해서는 두 가지 전제 조건이 필요하다. 분변 등 대장 점막관찰을 방해하는 요소를 완전히 제거하기 위해 장 정결이 완벽하게 이루어져야 하고 또 내시경 의사는 모든 병변을 발견할 수 있는 충분한 수기를 갖추는 것이다. 완벽한 장 정결을 위한 전처치로 장정결액의 복용은 많은 불편감 및 부작용을 유발 할 수 있다. 이를 최소화하기 위한 방법으로 환자에 따라 장 정결액의 복용법을 내시경의가 잘 결정해야 하고, 환자에게 대장내시경 시 장 정결의 중요성을 충분히 인식시킴과 동시에 복용에 대한 교육도 필요하다. 병변을 놓치지 않기 위해 익혀야 할 수기는 삽입에 대한 수기보다는 실제로 병변 발견을 위한 점막 관찰시기인 퇴출기(withdrawal phase)에 대한 대장내시경 기술이 필요하다. 예를 들어 점막 주름(fold)이나 팽대(haustra) 등, 점막 노출이 잘 되지 않는 부분을 최대한 관찰하려는 노력과 함께 성실하고 꼼꼼히 충분한 시간을 가지고 세밀히 관찰하는 것이 요구된다. 퇴출기 동안 대장에 남아 있는 액체는 흡인하고, 분변은 증류수를 이용하여 깨끗이 제거해야 한다. 또한 점막의 관찰을 위하여 적절한 공기의 주입과 흡입이 필요하지만 일부의 경우에서 많은 공기의 주입을 하여도 점막의 관찰이 용이하지 않은 경우가 있다.
대장내시경 시 해부학적으로 점막이 잘 노출되지 않는 사각지대 즉, 점막 주름의 근위부와 우측대장이다. 점막주름의 근위부를 잘 관찰하기 위해서는 시계방향이나 반시계방향으로 돌리면서 관찰하거나 간헐적으로 내시경을 반전해서 보는 것도 한 방법이다45). 하지만 강관이 좁은 S자 결장인 경우 천공의 가능성이 있으므로 조심스럽게 반전을 시행하여야 하고 반전이 어려울 경우 상부 내시경 기계로 교체하여 시행하는 것이 현명하다. 또 우측 대장 병변을 놓치기 쉬운데 그 이유는 우측 대장의 강관이 넓어서 한 눈에 다 관찰하기 어렵고 또 맹장을 끝까지 삽입을 못했음에도 불구하고 시술자가 대장 끝까지 삽입했다고 오인하는 것이다. 이것을 극복하는 방법은 대장내시경 시 회맹장판을 꼭 확인함과 동시에 사진을 찍어 두어 전 대장검사가 되었다는 증거를 확보해야 한다.
최근의 여러가지 연구에서 병변의 발견율을 높일 수 있는 가장 중요한 요소는 퇴출기 시간(withdrawal phase time)을 최소한 6분 이상 천천히 꼼꼼하게 관찰하는 것이다. 내시경 의사 간의 용종 발견율이 4배 이상 차이가 난다는 Barclay 등43)의 연구에 따르면 발견율에 영향을 미치는 가장 중요한 차이점은 대장내시경 퇴출 시 얼마나 충분히 시간을 가지면서 점막을 잘 관찰하는가에 달려있다고 보고하였다. 2002년에 US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (USMTF)는 조직검사와 절제술을 포함하지 않는 적절한 퇴출시간은 최소한 6~10분은 되어야 된다고 권고하고 있다46). 하지만 최소한 6분이라는 시간의 의미는 금과옥조처럼 무조건 지켜야 하는 시간이라기보다는 좀더 꼼꼼하고 성실하게 관찰하자는 의미일 것이다.
내시경 의사가 또 하나 명심해야 될 것은 상위 수준의 선종의 발견율을 항상 유지할 수 있도록 내시경 질 관리가 필요하다. 즉, 대장내시경 시 평균 위험군인 경우 남자에서는 25%, 여성에 경우 15% 이상의 용종 발견율을 내시경 의사가 유지할 수 있도록 노력해야 한다47). 최근에 발표된 최상의 내시경을 수행하는 내시경의 조건을 나열하였데48-50) 첫째, 잘 훈련되고 충분한 경험이 필요하고 둘째, 적절하게 내시경 위험도의 측정이 가능하고 셋째, 맹장까지 삽입이 가능할 뿐만 아니라 모든 점막을 충분히 관찰할 수 있어야 한다. 넷째, 용종을 잘 찾고 안전하게 제거하여야 한다. 다섯째, 용종양병변을 구분할 수 있어야 하고 제거할 줄 아는 기술이 있어야 한다. 여섯째, 합병증 발생 시 정확하고 적절히 대처할 수 있어야 한다. 일곱째, 조직학적 결과에 따라 적절한 추적검사를 할 줄 알아야 한다. 여덟째, 이미 제시된 권고안을 잘 숙지하고 그것에 따라 다음 선별 검사시기에 대해 환자에게 알려주어야 한다 등이다.
결론적으로, 대장암을 조기에 발견하기 위한 최선의 전략은 적절한 시기에 가장 효과적인 여러 가지 검사를 시행하는 것과 대장병변을 모두 찿을 수 있고 완전히 제거할 수 있는 대장내시경술을 익히는 것이 중요하다.

용종절제술 후 감시 검사

용종절제술 후 대장내시경 감시 검사는 대장암의 발생을 예방하거나 대장암으로 인한 사망을 줄인다는 분명한 증거는 없을 뿐만 선별검사에 비해 대장암의 예방효과는 떨어진다. 용종절제 후 추적 대장내시경 검사의 권고안이 1990년대 초부터 소개되었는데 그 이후 조금씩 수정되어 미국의 multisociety CRC task force team과 미국 암학회에서 2006년도에 공동으로 구체적인 권고안이 제시되었다51). 권고안의 내용은 선종의 크기나 숫자, 진단 당시의 나이, 조직학적 결과에 따라 고위험군과 저위험군으로 나누어 제시하였다. 고위험군은 용종의 크기가 클수록(>1 cm), 숫자가 많을수록, 조직병리학적 결과가 융모형 혹은 심한 이형성인 경우로 정의하였고, 여기에 해당되지 않을 경우를 저위험군으로 정의하였다. 하지만 이 권고안에는 고령의 나이, 대장암의 가족력 등은 고려하지 않았다. 진행성 선종으로 발전 가능한 고위험군은 저위험군보다 추적기간이 짧아야 함은 당연하다. 권고안을 실제 임상에서 경험할 수 있는 상황으로 정리해 보면 직장에 있는 작은 과형성 용종을 제거하였을 경우 진행성 선종의 위험성이 없으므로 평균 위험군과 같이 10년마다 대장내시경 검사를 시행한다. 조직학적으로 저등급의 이형성을 가진 한 개 혹은 두 개의 용종이 있을 경우 5~10년 내에 추적검사를 시행한다. 10개 이상의 용종이 있는 경우는 3년 이내에 시행하고, 숫자가 3~10개 혹은 하나라도 1 cm 이상 이거나 조직학적으로 고등급의 심한 이형성 혹은 융모성인 경우에는 3년에 추적 대장내시경을 시행한다. 또 큰 무경성 용종을 분할절제한 경우에는 2~6개월 내에 내시경을 시행하여 완전 절제의 유무를 확인하고 완전 절제되었다면 환자의 상태에 따라 그 다음 추적 내시경 시기를 결정한다(표 4). 이러한 권고안이 만들어졌지만 국내 또는 국외의 내시경의들은 기존 권고안에 비해 짧은 기간 내에 추적내시경을 시행한다52,53). 특히 국내의 경우는 내시경의 수가가 낮고, 대장내시경 시 아무리 열심히 내시경을 관찰해도 존재하는 간과하는 병변과 검사 관련 합병증의 발생이 있지만 병변 발견의 민감도와 특이도가 가장 높고 치료가 가능하기 때문이다.

요약 및 결론

대변 잠혈 검사(Guiac 대변잠혈검사법)는 진단의 예민도가 낮은 것이 문제지만 검사가 쉽고 저렴하며 안전한 검사여서 많은 사람을 대상으로 시행하기에 용이하므로 선별 검사로 충분한 역할을 할 수 있을 것이다. 하지만 한 번 검사에서 양성이 나온 경우에는 즉시 대장내시경 등 확인 검사를 하는 것보다는 두세 번 반복 후 확인 검사를 시행하는 것을 추천한다. 면역화학대변검사나 대변의 DNA를 이용한 검사는 비용에 비해 진단의 예민도도 낮고 아직까지 대장암을 줄인다는 분명한 증거가 없어 일반적인 선별검사로 추천하기 어렵다.
이중대장조영술은 오랫동안 대장암의 선별검사로 사용되고 있지만 진단의 예민도가 낮고 진보된 기술의 향상이 없음을 고려할 때 선별검사에서 서서히 사라질 가능성이 있다. 가상대장내시경은 환자가 편안하게 검사를 받을 수 있는 것이 최대의 장점인 동시에 1 cm 이상의 의미 있는 용종을 발견하는 데 효과적이다. 하지만 아주 작은 크기의 병변을 발견하기에는 쉽지 않다. 따라서 가상대장내시경은 선별검사를 원하는 사람 중 대장내시경에 금기이거나 대장내시경을 원치 않는 경우 하나의 대안이 될 수 있다.
대장내시경은 우리나라와 같이 내시경 수가가 저렴한 상황에서는 여러 선별 검사 중 가장 대장암의 예방 효과가 높은 방법이다 하지만 선별 검사로서의 충분한 역할을 하기 위해서는 대장내시경 의사들의 병변을 간과하지 않는 기술뿐만 아니라 꼼꼼하고 성실하게 병변을 찾는 노력이 필요하고 완벽하게 병변을 제거하는 기술을 습득하는 것이 필요하다.
결론적으로, 대장암의 조기 발견을 위한 완벽한 방법은 없지만 가장 좋은 방법은 대장내시경이다. 증상이 없는 경우라도 권고안에 따라 선별검사를 좀 더 적절한 시기에 시행하고 또 내시경의는 완벽한 내시경 기술 및 지식을 근간으로 조기에 진단할 수 있어야 한다.

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Table 1.
High-risk colon cancer familial screening
Risk Start Test, interval
Single FDR age ≥ 60 40 yr Same as average risk
Single FDR age <60 or multiple FDR 40 yr or 10 yr before youngest FDR Colonoscopy, 5 yr
*HNPCC 20~25 yr Colonoscopy q 2 until 40, then q 1
*FAP 10~11 yr Sigmoidoscopy, q 1 yr

FDR, First degree relative; HNPCC, Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome; FAP, Familial adenomatous polyposis.

Table 2.
Variable levels of protection by colonoscopy against colorectal cancer
1. High level protection (~80%)
 1) National polyp study26)
 2) Italian cohort study29)
 3) Telemark Polyp Study30)
 4) German case-control study31)
2. Intermediate level protection (~50%)
 1) U.S. Veterans case-control study32)
 2) Manitoba negative colonoscopy study33)
 3) California Medicaid study34)
3. Low level protection
 1) U.S. chemoprevention trials35)
 2) U.S. dietary fiber trials36,37)
Table 3.
A priori mechanisms of interval cancers
Potentially correctable now
 • Inadequate bowel preparation
 • Suboptimal withdrawal technique
 • Ineffective polypectomy
Potentially correctable in future
 • Technical limitations of colonoscopy in highlighting flat lesions, exposing hidden mucosal surface
Possible not correctable
 • Rapid adenoma-carcinoma or normal mucosa-carcinoma transition
Table 4.
Post-polypectomy surveillance guideline
Category Interval
One or two TA < 1 cm 5~10 yr
 Follow up normal: 5~10 yr
  3~10 adenomas, any villous component, 3 yr
  HGD, size > 9 mm
 Follow up normal: 5 yr (indefinitely)
  > 10 adenomas <3 yr
Large sessile adenoma removed piecemeal 2~6 mon

TA, tubular adenomas; HGD, high grade dysplasia.

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