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비미란성 위식도역류질환에서 비심인성 흉통의 임상적 특징과 치료 반응

Abstract

목적:

비심인성 흉통은 협심증과 유사한 흉골하 통증이 반복되지만 심장 검사는 아무런 이상이 없는 경우를 말하며, 현재까지는 비심인성 흉통의 원인질환으로서 위식도역류질환을 비롯한 식도 질환이 가장 흔한 것으로 알려지고 있다. 이번 연구에서는 상부위장관 내시경검사에서 이상이 없어 24시간 보행성 식도산도검사와 식도내압검사를 받은 환자 중 비심인성 흉통의 원인으로 위식도역류질환과 식도운동질환 같은 식도 질환의 빈도 및 양자펌프억제제의 치료 효과를 알아보고자 하였다.

방법:

분당서울대병원에서 상부위장관 내시경검사 결과 식도의 미란이나 궤양이 없어 24시간 보행성 식도산도검사와 식도내압검사를 받은 환자 중 흉통을 가지고 있었던 환자를 대상으로 심장질환자, 위수술을 받은 자, 췌장낭종, 결핵성 늑막염, 정신과 환자들을 제외한 총 47명의 비심인성 흉통 환자들을 대상으로 의무기록을 분석하여 비미란성 위식도역류질환에서 비심인성 흉통의 임상적인 특성 및 양자펌프억제제에 대한 치료 반응을 살펴보았다.

결과:

총 47명의 비심인성 흉통 환자 중 12명인 25.5%가 위식도역류질환과 관련된 비심인성 흉통이었고, 6명인 12.8%가 식도운동질환이었다. 12명의 위식도역류질환과 관련된 비심인성 흉통 환자 중 9명인 75%에서 양자펌프억제제에 만족스런 반응을 보였고, 이는 위식도역류질환과 관련이 없는 비심인성 흉통환자들의 양자펌프억제제에 대한 반응과 비교해 보았을 때 통계적으로 유의한 결과를 보였다. 양자펌프억제제에 만족스런 반응을 보였던 21명의 환자들은 모두 표준용량이나 절반용량의 양자펌프억제제를 복용하고 있었으며 투약 8주 이내에 85.7%에서 만족스런 반응을 보였다.

결론:

비미란성 위식도역류질환에서 비심인성 흉통의 원인으로 식도 질환은 24시간 보행성 식도산도검사와 식도내압검사를 통해 확진된 위식도역류질환, 식도운동질환을 합쳐 약 40%였고, 비미란성 위식도역류질환에서 비심인성 흉통의 치료에 표준용량이나 절반용량의 양자펌프억제제의 투여로 2달 이내에 상당수 환자에서 좋은 반응이 나타날 수 있을 것으로 생각되나, 앞으로 미란성 식도염 환자들을 포함한 대규모의 전향적 연구가 필요하리라 생각한다.

Background/Aims:

Noncardiac chest pain (NCCP) is defined as recurring angina-like retrosternal chest pain of noncardiac origin. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is by far the most common cause of NCCP. We evaluated the incidence of some esophageal abnormalities as a cause of NCCP and the treatment response to a proton pump inhibitor (PPI).

Methods:

Forty seven NCCP cases were selected from 184 cases who underwent 24-hour ambulatory pH monitoring or esophageal manometry. Patients were excluded if they had a history of gastrointestinal surgery, pancreatobiliary disorder, coronary artery disease, valvular heart disease, depression or tuberculosis. In this study, all GERD patients had non-erosive reflux disease (NERD).

Results:

Of the 47 NCCP cases, 30 (63.8%) were female and 17 (36.2%) were male. Only 7 (14.9%) cases had typical GERD symptoms such as acid regurgitation and heartburn. Of the 47 NCCP cases, 12 (25.5%) had GERD-related NCCP, and six (12.8%) had esophageal motility disorder. Of the 12 cases diagnosed as GERD- related NCCP, nine (75.0%) showed a satisfactory PPI response. The PPI was effective for GERD-related NCCP compared with non-GERD related NCCP (p=0.015).

Conclusions:

About 40% of NERD patients with NCCP had an esophageal disorder including GERD and esophageal motility disorder. A PPI was effective for GERD-related NCCP. (Korean J Med 79:16-22, 2010)

서 론

비심인성 흉통(noncardiac chest pain, NCCP)은 협심증과 유사한 흉골하 통증이 반복되지만 심장 검사는 아무런 이상이 없는 경우를 말한다1). 서구에서 일반 성인의 비심인성 흉통의 유병률은 약 25~35% 정도로 알려져 있다2-4). 흉통은 실제 임상에서 협심증과의 감별이 쉽지 않아 우선적으로 심장에 대한 검사를 먼저 시행한 후 이상이 없는 경우에 소화기 질환에 대한 검사를 진행하게 된다. 왜냐하면 비심인성 흉통을 일으킬 수 있는 원인에는 여러 가지가 있지만, 그 중에서도 가장 주된 원인은 식도에서 기인하는 질환이기 때문이다. 현재까지는 비심인성 흉통의 원인으로 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)이 가장 흔한 것으로 알려졌고, 위식도역류질환과 관련이 없는 비심인성 흉통(non-GERD related NCCP)의 경우에는 식도운동질환(esophageal motility disorder)과 내장 과민성(visceral hypersensitivity)이 비심인성 흉통의 주요 원인으로 생각되고 있다5,6).
위식도역류질환은 미란성 식도염(erosive esophagitis)과 비미란성 위식도역류질환(non-erosive reflux disease, NERD)으로 구분할 수 있으며, 여러 연구에서 비미란성 위식도역류질환의 유병률이 높은 것으로 보고되고 있다7-10). 실제 임상에서 재발성 흉통이 있으나 심장검사는 이상이 없는 경우에 상부위장관 내시경검사에서 식도 미란이나 궤양이 관찰되면 위식도역류질환에 대한 치료를 먼저 시작하게 되지만 미란이 관찰되지 않거나 미세 변화의 경우 흉통의 원인 감별을 위해 더 많은 검사를 진행해야 되는 경우가 많다. 또한 비심인성 흉통을 가진 환자들은 장기간에 걸쳐 삶의 질이 저하되고 흉통으로 인해 다시 의료 서비스를 받게 되는 것으로 보고하였다11). 이에 저자들은 상부위장관 내시경검사에서 식도 미란이나 궤양이 관찰되지 않아 24시간 보행성 식도산도 검사와 식도내압검사를 시행한 환자들을 대상으로 비심인성 흉통의 원인 질환으로서 식도 질환의 빈도 및 임상적인 특징을 알아보고 양자펌프억제제의 치료 효과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

전자 차트의 의무기록을 분석하여 2006년 12월에서 2009년 4월까지 분당 서울대학교 병원에서 상부위장관 내시경에서 식도의 미란이나 궤양이 없고, 24시간 보행성 식도산도 검사나 식도내압검사를 받은 환자 중 흉통을 가진 환자들을 대상으로 분석을 하였고, 이들 중 1) 변이형 협심증을 포함한 관상동맥질환자, 2) 심장 판막질환자, 3) 조기 위암이나 진행성 위암으로 위수술을 받은 자, 4) 췌장낭종 환자, 5) 결핵성 늑막염, 6) 우울증을 포함한 정신질환자 등은 제외한 비심인성 흉통 환자들을 대상으로 분석하였다(그림 1).

2. 연구 방법

24시간 보행성 식도산도검사와 식도내압검사를 받은 환자는 각각 112명과 155명이었고, 두 검사를 모두 받은 환자들을 고려한 실제 대상 환자 수는 184명이었다. 이 184명 중 흉통을 가지고 있던 환자는 62명이었으며, 이들 중 관상동맥질환 5명, 승모판협착증 1명, 위 절제술을 받은 5명, 췌장낭종 1명, 결핵성 늑막염 1명, 우울증 2명을 제외한 최종 연구대상인 비심인성 흉통환자는 47명이었다. 비심인성 흉통환자 47명은 모두 상부위장관 내시경검사에서 식도의 미란이나 궤양은 없었다.
연구 대상의 의무 기록을 분석하여 비심인성 흉통의 원인 질환인 위식도역류질환, 식도운동질환의 빈도를 분석하고 양자펌프억제제의 치료 효과를 분석하였다.
식도내압검사는 검사 전날 저녁 이후 금식시켰고, 검사에 영향을 미칠 수 있는 약제는 48시간 전부터 투약을 중지했다. Bernstein 유발검사는 기본적인 식도내압검사가 끝난 후 도관의 맨 하위 출구를 하부식도괄약근의 5 cm 상방에 두고 분당 6~7 mL의 0.1 N HCl을 점적했다. 24시간 보행성 식도산도검사는 검사에 영향을 미칠 수 있는 약제는 48시간 전부터 투약을 중지하였고, 양자펌프억제제는 1주일 전부터 투약을 중지했다.
위식도역류질환 진단은 24시간 보행성 식도산도검사에서 식도의 pH 4 미만인 시간이 4.2% 이상이거나 DeMeester score가 14.72점 이상, 혹은 전체 역류 횟수 중 증상을 동반한 역류 횟수의 백분율인 증상 민감지수(symptom sensitivity index)가 50% 이상인 경우와 Bernstein 유발검사 양성인 경우를 위식도역류질환으로 정의하였다.
식도운동질환은 식도내압검사에서 각 질환의 특징적인 양상을 나타내는 경우로 하였다. 식도이완불능증(achalasia)은 식도내압검사에서 식도 체부의 무연동(aperistalsis)과 하부식도괄약근의 불완전한 이완 및 높은 압력을 보이는 경우로 정의하였고, 호두까기 식도(nutcracker esophagus)는 식도내압검사에서 정상 연동운동을 보이나 하부식도 수축파의 진폭이 160 mmHg 이상인 경우로 정의하였다.
양자펌프억제제의 치료 효과를 보기 위해 양자펌프억제제 투여 후 6개월간의 의무기록에서 흉통의 소실이나 현저한 개선을 보인 경우에 만족스러운(satisfactory) 결과로 표시하였고, 흉통이 양자펌프억제제 복용 전과 비교했을 때 호전이 없거나 호전 정도가 미미했던 경우는 불만족스러운(dissatisfactory) 결과로 표시하였다. 또한 흉통의 호전 정도에 대한 기술이 모호하거나 추적관찰이 안된 경우(follow up loss or ambiguous description)와 양자펌프억제제를 치료제로 사용하지 않은 경우(no PPI)도 분석하였다.

3. 통계 분석

모든 값은 평균±표준편차로 표시하였고, 범주형 요인들에 대해서는 chi-square 검정을 이용하였다. 모든 자료는 SPSS 15.0을 이용하여 통계 처리하였고, 모든 결과는 p<0.05인 경우를 유의하다고 판단하였다.

결 과

평균 연령은 51.9±13.3세였고, 성별은 여성의 비율이 63.8% (30/47)로 남성의 36.2% (17/47)에 비해 많았다.
대상 환자 47명 중 가슴쓰림(heartburn)이나 산 역류(acid regurgitation) 증상을 흉통과 함께 가지고 있던 환자는 14.9% (7/47)였다.
비미란성 위식도역류질환 환자에서 비심인성 흉통에 대한 원인 질환의 빈도는 위식도역류질환이 25.5% (12/47)였고, 식도운동질환은 12.8% (6/47)로 나왔다. 식도운동질환은 식도이완불능증이 4명이었으며, 호두까기식도는 2명이었다. 또한 검사에도 불구하고 비심인성 흉통에 대한 원인을 규명하지 못한 경우가 61.7% (29/47)였다(그림 2).
비심인성 흉통환자 47명 중 36명에게 양자펌프억제제가 투여되었고, 그 중 58.3% (21/36)에서 만족스러운 반응을 나타냈다(표 1). 이런 만족스러운 반응을 보인 21명은 모두 표준용량(11명)이나 절반용량(10명)의 양자펌프억제제를 복용했고, 투약 2주 이내 9.5% (2/21), 4주 이내 33.3% (7/21), 8주 이내 42.9% (9/21), 12주 이내 9.5% (2/21), 16주 이내 4.8% (1/21)에서 각각 만족스러운 반응을 보였고, 총 8주 이내에 85.7%, 16주 이내에서 100% 반응을 보였다.
위식도역류질환과 관련된 비심인성 흉통과 위식도역류질환과 관련이 없는 비심인성 흉통환자들의 양자펌프억제제에 대한 반응을 비교해 보았을 때 위식도역류질환과 관련된 비심인성 흉통군은 75% (9/12), 그리고 위식도역류질환과 관련이 없는 비심인성 흉통군은 34.3% (12/35)에서 각각 만족스러운 반응을 보였으며 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.015, 표 2).

고 찰

비심인성 흉통은 반복되는 협심증과 유사한 흉골하 통증으로서 심장에서 기인한 것이 아닌 경우로 정의한다. 비심인성 흉통은 위, 식도, 췌담도 질환 같은 소화기 질환에서뿐만 아니라 폐 질환, 근골격계 질환, 공황장애를 비롯한 정신과적 질환 등 소화기 이외의 질환에서도 생길 수 있다. 그 중 식도 질환이 가장 흔한 비심인성 흉통의 원인으로 알려져서 실제 임상에서는 심장에 대한 검사에서 이상이 없는 경우 소화기내과 의사에게 의뢰되어 흉통의 원인에 대한 검사를 하게 된다. 현재까지는 위식도역류질환이 비심인성 흉통의 가장 흔한 원인으로 밝혀져 있고, 위식도역류질환과 관련이 없는 비심인성 흉통의 경우 식도운동질환과 내장 과민성이 주요 원인으로 알려져 있다5,6).
최근 발표된 몬트리올 정의와 분류에서 위식도역류질환은 식도로 역류된 위의 내용물로 인해 불편한 증상이나 합병증이 유발되는 상태로 정의하였고, 위식도역류질환이 가슴쓰림이나 산 역류와 같은 전형적인 증상뿐 아니라 여러 식도 외 증상과도 연관되어 있음을 강조하여 따로 나누어 분류함으로써 식도 외 증상들에 대한 관심도가 증가되고 있다12). 특히 비심인성 흉통을 가진 환자들은 장기간에 걸쳐 삶의 질이 저하되고 흉통으로 인해 다시 의료 서비스를 받게 되는 것으로 알려져 있다11). 서구에서 일반 성인들을 대상으로 한 연구들에서 위식도역류질환과 관련된 비심인성 흉통의 유병률은 약 25~35% 정도로 보고되고 있고, 비심인성 흉통이 위식도역류질환의 가장 흔한 식도 외 증상이라고 하였다13). 한편 국내의 경우를 보면, 2000년 이 등에 의한 보고에서는 국내 위식도역류질환 환자들에서 쉰 목소리(55%), 인두구(45%), 만성 기침(25%), 비심인성 흉통(20%) 등의 순으로 식도 외 증상이 있음을 보고하였고14), 2008년 김 등에 의한 보고에 따르면 우리나라에서 건강검진을 통해 미란성 식도염과 비미란성 위식도역류질환으로 진단받은 환자 중 흉통은 각각 16.5%와 33.0%로 미란성 식도염과 비미란성 역류질환 모두에서 인두구에 이어 두번째로 흔한 증상으로 보고하였다15). 이번 연구에서는 24시간 보행성 식도산도검사와 Bernstein 검사, 식도내압검사를 통해 확진된 위식도역류 질환과 관련된 비심인성 흉통환자는 25.5%로 다른 연구 결과와 크게 다르지 않았다. 또한 식도운동질환을 포함시켰을 때 비심인성 흉통의 원인으로 확인된 식도 질환은 38.3%로 나타났다. 한편, 검사에도 불구하고 비심인성 흉통에 대한 뚜렷한 원인을 규명할 수 없는 경우가 61.7%였는데, 이들 중 41.4% (12/29)에서 양자펌프억제제에 만족스러운 반응을 보여 아마도 여기에는 위식도역류 증상은 있지만 검사에서는 확진이 되지 않은 경우와 내장 과민성 환자들이 포함되어 있을 것으로 추정된다. 또한 이번 연구에는 포함되지 않은 미란성 식도염 환자들까지 고려한다면 실제 임상에서 비심인성 흉통환자의 진단 및 치료의 접근에 있어서 위식도역류 질환을 비롯한 식도 질환을 반드시 흉통의 원인으로 고려해야 할 것으로 생각한다.
위식도역류질환은 미란성 식도염과 비미란성 위식도역류 질환으로 구분할 수 있는데, 미란성 식도염은 내시경적으로 식도 미란이나 궤양이 관찰되는 경우이고, 비미란성 위식도역류질환은 역류 증상은 있지만 내시경검사에서 식도 미란이나 궤양이 관찰되지 않는 경우를 말한다16). 여러 연구를 통해 일반 성인에서 비미란성 위식도역류질환이 미란성 식도염에 비해 유병률이 더 높은 것으로 알려졌고7-10), 과거에는 비미란성 위식도역류질환이 시간이 지나면서 미란성 식도염으로 발전할 수 있다고 생각했지만 최근에는 비미란성 위식도역류질환이 미란성 식도염과는 다른 병인과 임상적 특성을 가지는 것으로 알려지고 있다17). 현재까지는 비미란성 위식도역류질환이 미란성 식도염에 비해 여성에서의 유병률이 높고, 상대적으로 체질량지수가 적으며, 헤르니아의 유병률이 낮은 점 등이 임상적인 특징으로 동양과 서양의 연구들을 통해 알려졌다8,18). 이번 연구에서는 47명의 비심인성 흉통 환자들이 모두 상부위장관 내시경검사에서 식도에 미란이나 궤양이 없는 비미란성 위식도역류질환 환자였는데, 여성이 63.8%로 남성에 비해 많았고, 체질량지수가 24.2로 비만한 환자가 적었고, 헤르니아가 6.3%로 많지 않아 지금까지 알려진 비미란성 위식도역류질환의 임상적인 특징과 크게 다르지 않았다. 또한 흉통과 함께 전형적인 역류 증상인 가슴쓰림이나 산 역류를 동반한 환자들은 단지 14.9%에 불과해 흉통과 같은 비전형적인 증상을 호소하는 환자들 중에서 증상만으로 위식도역류질환을 진단하는 것은 쉽지 않을 것임을 추측할 수 있다.
위식도역류질환과 관련이 없는 비심인성 흉통환자와 식도운동질환과의 관계는 아직 논란의 여지가 있다. 국내외 연구들을 보면 대부분의 연구에서 약 70%의 비심인성 흉통환자들이 식도내압검사에서 정상소견을 보이는 것으로 보고하고 있지만19-21), 비심인성 흉통환자에서 가장 흔한 식도운동질환이 어떤 것인지에 대해서는 연구자마다 차이가 있는데, 외국의 한 연구에서는 호두까기식도가 가장 흔한 식도운동질환이라고 하였고19), 또 다른 연구에서는 저압성 하부식도괄약근(hypotensive LES), 호두까기식도 순으로 흔하다고 하였다21). 그러나 식도내압검사에서 진단된 식도운동질환이 환자가 호소하는 흉통의 직접적인 원인인지에 대해서는 아직까지 확실히 규명되지 않았다. 이번 연구에서는 식도내압검사에서 식도운동질환은 12.8% (6/47)로 나타났으며, 식도운동질환 중 식도이완불능증, 호두까기식도 순으로 흔했다.
비심인성 흉통의 치료는 원인질환이 밝혀진 경우 각각의 원인질환에 맞는 치료를 해야 한다.
위식도역류질환과 관련이 없는 비심인성 흉통의 경우 nitrates, 칼슘길항제와 같은 근이완제와 세로토닌 재흡수 억제제, 삼환계 항우울제, 테오필린과 같은 통증 조절제 및 내시경 혹은 외과적 수술과 정신과적 치료가 환자의 상태에 따라 도움이 될 수 있다13,22). 최근에는 내장 과민성이 식도운동질환의 유무와 관계없이 위식도역류질환과 관련이 없는 비심인성 흉통환자에서 흉통의 주요 기전으로 여겨져서 특히 통증 조절제에 대한 연구가 활발이 진행되고 있다13).
위식도역류질환과 관련된 비심인성 흉통의 경우 생활습관 교정과 함께 양자펌프억제제의 투여가 기본적인 치료이다. 서양에서는 양자펌프억제제를 위식도역류질환과 관련된 비심인성 흉통환자의 경우 최소 2개월 이상 표준용량(standard dose)의 2배 용량으로 증상이 호전될 때까지 투여하고, 이후 증상을 조절할 수 있는 최소의 양자펌프억제제 용량을 결정하여 유지치료할 것을 권고하고 있다13,23). 이번 연구에서는 비미란성 위식도역류질환을 가지고 있는 환자에서 비심인성 흉통에 대한 양자펌프억제제의 반응은 전체적으로 58.3%에서 만족스러운 반응을 나타냈다. 또한, 위식도역류질환과 관련된 비심인성 흉통군은 75.0% 그리고 위식도역류질환과 관련이 없는 비심인성 흉통군은 34.3%에서 각각 만족스러운 반응을 나타냈고, 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보여 위식도역류질환과 관련된 비심인성 흉통 환자에서 양자펌프억제제 투여가 효과적인 치료임을 알 수 있었다. 또한 양자펌프억제제 치료에 만족스러운 반응을 보였던 환자들은 모두 표준용량이나 절반용량의 양자펌프억제제를 복용했고, 투약 8주 이내에 85.7%에서 만족스러운 반응을 보였다. 한편, 일반적으로 비미란성 위식도역류질환 환자에서 양자펌프억제제 표준용량에 대한 반응은 미란성 식도염환자들과 비교했을 때 20~30% 떨어질 뿐 아니라, 양자펌프억제제 표준용량이나 절반용량에 비슷한 반응을 보이는 것으로 알려져서16,24), 우리나라에서 비미란성 위식도역류질환 환자의 비심인성 흉통의 경우에는 2배 용량이 아닌 표준용량이나 절반용량의 양자펌프억제제 투여로도 상당수 환자에서 2달 이내에 효과를 나타낼 수 있을 것으로 생각한다.
결론적으로, 우리나라의 비미란성 위식도역류질환 환자에서 비심인성 흉통은 임상적으로 중요한 증상이며 비심인성 흉통의 원인 질환으로서 식도 질환은 24시간 식도산도검사와 식도내압검사를 통해 확진된 위식도역류질환과 식도운동질환을 합쳐 38.3%였고, 양자펌프억제제에 대한 반응을 보았을 때 비미란성 위식도역류질환 환자의 비심인성 흉통은 표준용량이나 절반용량의 양자펌프억제제의 투여로 2개월 이내에 좋은 반응을 나타낼 수 있을 것으로 생각하지만, 이번 연구는 비미란성 위식도역류질환 환자만을 대상으로 해서 그 해석에 제한이 따른다. 실제 비심인성 흉통 환자를 진료할 때 상부위장관 내시경검사에서 미란성 식도염으로 진단된 환자들은 쉽게 비심인성 흉통의 원인으로 위식도역류질환을 생각하고 양자펌프억제제를 투여할 수 있지만, 상부위장관 내시경검사에서 특별한 이상이 없는 경우 환자의 진단 및 치료에 어려움이 따르는데, 이때 양자 펌프억제제의 투여가 좋은 선택이 될 수 있을 것으로 생각한다. 또한 앞으로 비심인성 흉통의 임상적인 특징과 양자펌프억제제의 정확한 용량과 투여 기간에 대한 대규모의 전향적 연구가 필요하리라 생각한다.

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Study flow chart. Forty-seven NCCP cases were selected from 184 cases who underwent 24-hour ambulatory pH monitoring or esophageal manometry. Patients were excluded if they had a history of gastrointestinal surgery, pancreatobiliary disorder, coronary artery disease, valvular heart disease, depression, or tuberculosis.
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Figure 1.
Of the 47 NCCP cases, 25.5% (n=12) had GERD-related NCCP, and 12.8% (n=6) had esophageal motility disorder. Among the six cases of esophageal motility disorder, four had achalasia, and two had nutcracker esophagus. Overall, 61.7% (n=29) were undiagnosed despite the 24-hour ambulatory pH monitoring or esophageal manometry.
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Figure 2.
Table 1.
PPI treatment response for NCCP
Responses Frequency Percent
Satisfactory 21 44.7
Dissatisfactory 8 17.0
Follow-up loss or ambiguous description 7 14.9
No PPI 11 23.4
Total 47 100.0

PPI, proton pump inhibitor; NCCP, noncardiac chest pain.

Table 2.
Treatment response of GERD-related NCCP and non-GERD-related NCCP
GERD-related NCCP (%) (n=12) Non-GERD-related NCCP (%) (n=35) p-value
Responses 0.015
Satisfactory 9 (75.0) 12 (34.3)
Dissatisfactory 1 (8.3) 7 (20.0)
Follow-up loss or ambiguous description 2 (16.7) 5 (14.3)
No PPI 0 (0.0) 11 (31.4)

NCCP, noncardiac chest pain; GERD, gastroesophageal reflux disease.

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