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Korean J Med > Volume 93(1); 2018 > Article
적정 진료를 위한 Choosing Wisely 캠페인의 발전과 전개

Choosing Wisely의 등장 배경

보건의료 자원의 합리적인 관리는 의료 전문직의 핵심적 원칙이라 할 수 있다. 의사들이 이러한 책무를 수행하고 불필요한 검사나 처치에 관해 환자들과 논의에 나서게 하기 위해 미국 American Board of Internal Medicine (ABIM) 재단이 각 전문 학회와 함께 2012년부터 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)’ 캠페인을 시작하였다.
이 캠페인은 불필요한 진단이나 검사, 치료 등을 배제함으로써 의료 자원의 낭비를 억제하고 의료 서비스의 질을 향상시키자는 취지이다. 미국, 캐나다, 영국, 이탈리아 등 여러 국가에서 수행하고 있으며 아울러 The Organization for Economic Co-operation and Development와 연계하여 국제적으로 확대되고 있다.
Choosing Wisely 캠페인의 발전 과정에 전문 학회들은 각각 의사와 환자가 의문을 제기해야 할 검사 및 처치 목록을 5개씩 작성하였다. 70개가 넘는 전문 학회에서 350개 이상의 목록을 작성하였다. 참여한 학회들은 각각 자신들의 의학 영역에서 너무 자주 시행해서는 안 될 검사 혹은 처치 목록을 근거에 근거하여 도출하여 발표하였다. 캠페인의 궁극적 목표는 낭비성 의료를 줄이는 데 있지만, 당면한 목표는 의사와 환자가 서로 무엇이 진실로 필요한지를 두고 대화하여 많을수록 좋다는 생각에서 벗어나게 하는 것이다.

Choosing Wisely의 경과

Choosing Wisely 캠페인의 기원은 2002년 ‘새천년의 의료전문직: 의사 헌장(Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter)’에서 찾을 수 있다. 이 헌장은 ABIM 재단, 미국 내과학회(American College of Physicians), 유럽 내과의연맹이 공동으로 작성한 것으로, 의사들이 자기규제를 중시하도록 전문가적 책임의 형태를 새롭게 설정하였다.
헌장의 핵심적 원칙에는 환자 편익 우선, 환자의 자율성, 사회적 정의 등 세 가지가 있다. 또 헌장의 10개 조항에는 그 이전까지의 전문가 선언과 구분되는, 이해 대립의 조정, 의료의 질 향상, 의료 서비스 접근성 향상, 한정된 자원의 공정한 배분 촉진 등이 포함되었다. 개별 환자에 대한 진료의 차원을 넘는 책임이 의사의 직업 기술에 새롭게 포함된 것은 이 헌장의 중요한 의미라고 할 수 있다. 사회적 정의와 환자 자율성의 원칙은 헌장이 가지는 중요한 요소였으며 한정된 자원의 공정한 배분과 관계된다.
이 헌장은 Choosing Wisely 캠페인의 토대를 형성하였다. 이후 ABIM 재단은 헌장의 원칙과 강령을 준수하기 위해 노력해 왔으며, 이해 갈등의 조정, 적정성 관리, 조율된 진료와 팀워크 등의 활동을 수행하였다. 이를 통해 ABIM 재단은 상호 존중과 신뢰 관계를 바탕으로 여러 전문 학회들을 Choosing Wisely 캠페인에 동참시켰다.

Choosing Wisely의 접근 방법

이 캠페인은 주요 학회가 현명한 선택을 위한 리스트를 만들어 불필요한 의료 서비스를 줄이고 필요한 서비스를 하도록 권유하고 있다. 즉 의사와 환자들이 진료 전 생각해봐야 할 리스트를 정해 자발적으로 불필요한 검사와 치료를 하지 않도록 하자는 것이다. 이 캠페인은 의료비의 절감보다는 과잉 의료에서 환자의 위해를 감소시키고 어떤 검사나 처방전에 대하여 환자와 의료인 간에 더 많은 대화를 가질 것을 권장하고 있다. Choosing Wisely 리스트의 주요 강조점은 1) 근거를 기반으로 하고 있는지, 2) 이미 실시하고 있는 검사나 수술이 반복되지 않는지, 3) 단점은 없는지, 4) 정말로 필요한지를 생각하는 것 등이다.

다섯 가지 리스트

이러한 대화를 활발히 하기 위해, 주요 전문 기관들이 환자 개인의 상황에 맞는 적절한 치료에 관한 결정을 내리는데 도움을 주기 위해 생각하여야 할 다섯 가지 리스트를 만들었다. Choosing Wisely에서는 각 전문 학회가 다시 생각하는 것이 좋다고 여기는 다섯 가지 항목의 의료 행위를 제시한다. 표 1에 게재되어 있는「Choosing Wisely List」는 지침, 근거, 전문가의 의견을 기반으로 하고 있으며, 미국의 20개의 학회가 처음 참여하였고, 추가로 30개 이상의 학회가 참여하고 있다. 환자 측에도 이러한 정보가 전달되는 것을 목표로 하여, 의료를 제공받는 소비자 단체도 캠페인 활동에 참여하고 있다. 의사는 환자에게 해를 끼치지 않는 것이 기본 원칙이지만, 의료 서비스에 내재된 과잉 진단으로 환자에게 이익을 주지 못하고 오히려 불안을 야기하고 불필요한 치료에 의한 피해를 초래하고 있다. Choosing Wisely는 이러한 문제 의식에서 출발한 것이다.

캠페인의 주체

Choosing Wisely는 ABIM 재단에서 1999년 이래 의료 전문가주의(medical professionalism)를 의료에 도입한 논의를 진행해 온 것에 기초하고 있다. ABIM 재단은 전문가 주의에 대한 지식을 공유하고 전문가 주의 원칙을 진전시키기 위해 의사와 의료계 지도자, 임상 수련의, 소비자 단체와 환자, 지도자, 소비자 및 정책 입안자들을 비롯한 의료계가 참여한 공동 작업 과정을 진행하고 있다. 2010년에는 의료 전문 단체들이 그들이 자기 분야에서 변화시키고자 하는 항목을 발표하고, 이를 동료들에게 보급할 것을 권하였다. 이후 2011년에는 전국 의사 협회가 몇 가지 ‘다섯 가지 리스트’를 발표하는 프로젝트를 수행하였다. 각 학회에서 실시해야 할 다섯가지 항목을 통하여 보급되고 있다.

환자의 참여 기전

의학 전문 학회의 참여를 통해 Choosing Wisely 캠페인을 전개해가면서 의사만이 아니고 의사/환자 상호작용에 초점을 맞출 필요가 있는 것으로 인식되었고 캠페인에 환자들도 참여하여 전문 학회에서 제시한 리스트가 무엇인지 이해하고 불필요한 검사와 처치에 대해 자신을 담당한 의사와 대화할 수 있어야 한다는 필요성이 대두되고 있다. ABIM 재단은 컨슈머 리포트(Consumer Reports)와 함께 이와 같은 환자 참여를 유도하기로 하였다. Consumer Reports는 2007년부터 건강 영역에 활동을 하고 있으며 보건의료 서비스와 상품, 의료기관 및 종사자들을 비교하는 활동을 시작하였다. 결과를 보면 지표별 성적에 큰 편차가 있는데도 불구하고 비용과 질 사이에는 관련성을 찾을 수 없었다. 의료의 남용과 이용 부족도 흔히 발견되었다.

Choosing Wisely 캠페인의 원칙

다음과 같은 원칙들이 Choosing Wisely 캠페인을 이끌어 왔다: 1) Choosing Wisely는 의사 및 환자들이 의료 서비스에 대한 지식을 배경으로 서로 존중하고 대화하도록 유도한다. 학회의 권고사항은 절대적인 것이 아니고 의문을 제기해야 할 검사와 처치이기 때문에 환자와 의사 간의 대화를 촉진한다. 2) 불필요한 의료 서비스를 낭비로 규정하고 환자와 의사의 관심을 유도한다. 낭비는 환자의 시간과 돈을 버리고 위험을 초래할 수 있으며 이는 적정성과 안전의 문제다. 이러한 낭비를 제거함으로써 보건의료 서비스가 향상된다. 3) 전문가적 가치와 책임 의식은 의료 서비스의 질 향상과 자원 이용 문제에도 관심을 갖는 것으로 확대되어야 한다. 4) 전문학회를 통한 의사의 지도력과 의식 있는 소비자/환자 그룹의 참여는 캠페인이 신뢰성과 가치를 확보하는 데 있어 필수적이다. 5) 리스트가 논의의 출발점을 제공하며 이를 기반으로 의사들은 불필요할 수 있는 의료 서비스에 관해 효과적으로 커뮤니케이션하도록 노력해야 한다.

Choosing Wisely 캠페인의 성과와 과제

성과

Choosing Wisely는 소비자 및 의료 관련 매체와 전문 의학잡지에 관심을 끌어들였다. 소비자 관련 출판물에 널리 소개되었고, 권고사항에 대해서는 160개 이상의 논문으로 발표되었으며 많은 사람이 홈페이지(http://www.choosingwisely.org/)를 방문하였다. 2017년 12월을 기준으로 70개 이상의 전문학회가 이 캠페인에 동참하여 일차의료 전문 학회, 내과계 및 외과계 전문 학회들 대부분이 여기에 포함된다. 이 캠페인은 의료비가 상승하고 있는 시기에 맞춰 남용에 초점을 맞추어 큰 주목을 받을 수 있었던 요인이었다.
아직까지 Choosing Wisely는 다음과 같은 성과를 거두었다고 할 수 있다: 1) 70개 이상의 전문 학회들과 연대를 형성하여 보건의료 시스템 내에서의 낭비 문제를 중점적으로 다루게 되었다. 이러한 연대는 보건의료 관련자들 사이에 공감대가 형성되었음을 보여 준다. 2) 근거 및 경험을 토대로 전문 학회들이 낭비성 검사 및 처치를 피하기 위한 400개 이상의 권고사항을 도출하였다. 이것은 기존의 보고에 비해 상당히 많은 숫자다. 3) 이 캠페인은 불필요한 대화를 줄이기 위한 여건을 조성하였으며 국민들이 좀 더 발전적인 대화를 나눌 수 있는 준비가 되었다. 4) 캠페인에서 160개 이상의 논문에서 이 캠페인에 대해 다루고 권고사항의 과학적 근거를 조사하였다. 5) 캠페인의 수백 회의 언론 기사와 수백만의 독자를 통해 Choosing Wisely의 메시지가 소비자에게 전달되었다.
효과에 대한 측정이 부족하고 그로 인해 캠페인이 행동을 성공적으로 변화시켰다고 말할 수 없다는 것이 Choosing Wisely 캠페인에 대한 주요 비판이다. 아직 이 캠페인의 효과에 관한 객관적인 자료는 많지 않다. 향후 이 과제에 관한 연구를 수행할 필요가 있으며 의료기관들과 의료 서비스는 이러한 측정 작업에 필요한 자원과 데이터가 있으며, 조만간 결과를 만들어낼 수 있을 것으로 기대한다.

과제

전문 학회 스스로 의료 현장에서 의문을 가져야 할 검사 혹은 처치 리스트를 작성하는 것 외에도, 계속해서 이와 같은 대화에 의사와 소비자의 참여를 유도하기 위해 노력해야한다. 환자의 편익이 최우선이라는 데에 동의하고 이러한 편익이 보건의료 시스템 재정의 미래가 불확실해짐에 따라 위협받고 있음을 인지하여야 한다. 환자와 의사가 Choosing Wisely 리스트를 중심으로 대화하고 과정에 서로 신뢰한다면 미래는 좀 더 밝아질 것이다.
앞으로 전진하기 위해서는 다양한 부분의 노력도 필요하며, 캠페인의 원칙을 적용하고 권고사항을 실행할 임상 의료기관의 참여가 필수적이다. 이 과정에 캠페인의 기본적 원칙은 강조되어야 하며 의료 서비스가 보건의료의 질에 미치는 영향, 환자에게 끼치는 영향, 자원 활용 등에 대한 고려가 필요하다.
우리나라에서도 국민들이 현명한 선택을 하고 의료인의 신뢰를 확보하기 위한 노력이 필요한 시점이며 전문 학회를 중심으로 국민 사이에 이를 확산시킬 필요성이 대두되고 있다. 우리나라에서 적정 의료를 위한 방안과 지표 목록을 개발하고 이를 확산시킬 수 있는 의료인 스스로의 노력이 필요하다.

Table 1.
Choosing Wisely list example (internal medicine area)
미국일반내과학회(Society of General Internal Medicine)
환자나 의료 제공자의 편의를 위해 말초삽입형 중심정맥관을 삽입하지 않는다.
예상 수명이 10년 이하인 성인에게는 암 검진을 권장하지 않는다.
위험이 적은 수술을 하기 전에 일상적인 수술 전 검사를 시행하지 않는다.
만성 질환, 정신 건강 또는 기타 건강 문제가 없는 무증상 성인의 경우 신체 검사 및 실험 검사를 포함하는 연례 종합건강 검진을 정기적으로 수행하지 않는다. 환자는 효과적인 의사-환자 관계를 유지하고, 예방하며, 적기에 새로운 문제를 발견 할 수 있을 수 있도록 신뢰할 수 있는 의사와 상의해야 한다.
인슐린을 사용하지 않는 제2형 당뇨병 환자에게 집에서 매일 포도당 검사를 하는 것을 권하지 않는다.
미국내과학회(American College of Physicians)
임상적으로 흉부내 병변이 없다고 여겨지는 환자의 경우, 수술 전 흉부 방사선 검사를 하지 않는다.
정맥혈전증일 확률이 낮은 환자의 경우, 영상 검사를 하지 않고, 고감도 D-dimer 정량 검사를 한다.
단순 실신과 신경학적 이학 검사에서 이상이 없는 환자에게 CT 또는 MRI를 하지 않는다.
비특이적 요통을 호소하는 환자의 경우, 영상 검사를 하지 않는다.
관상동맥 질환 위험성이 낮고 비특이적인 증상인 환자에게 운동부하 심전도 검사를 하지 않는다.
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