서 론
국내 항혈전 치료 권고안 현황
최근 개정된 국외 권고사항 및 근거
비판막성 심방세동 환자에서 위험도 평가 및 항혈전 치료에 따른 출혈 위험도 평가
새로운 경구 항응고제들을 사용한 연구 결과
Dabigatran versus warfarin: the randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy (RE-LY)
Rivaroxaban versus warfarin: rivaroxaban once daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation (ROCKET AF)
Apixaban versus aspirin: apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment (AVERROES)
Apixaban versus warfarin: apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE)
Edoxaban versus warfarin: the effective anticoagulation with factor Xa next generation in atrial fibrillation–thrombolysis in myocardial infarction 48 (ENGAGE AF-TIMI 48)
항응고 치료가 부적합 경우 대안으로써의 항혈소판 치료
Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE A)
국내 권고사항의 요약 및 추가
1-1. 특히, 저위험군 및 중등도 위험군(과거 CHADS2 점수로 0-1점)에서는 적절한 항혈전 치료를 위해서 CHA2DS2-VASc 점수를 사용하여 평가한다.
1-2. CHA2DS2-VASc 점수가 1점 및 그 이상인 경우는 항혈전 치료로써 새로운 경구 항응고제들(NOAC’s) 혹은 와파린을 사용한 항응고 치료를 우선적으로 고려해야 한다.
1-3. CHA2DS2-VASc 점수가 0점인 경우는 항혈전 치료를 권장하지 않는다.
1-4. 다른 위험인자가 없고 여성만이 유일한 위험인자일 때는 CHA2DS2-VASc 점수 0점으로 계산한다.
5-1. 적절한 항응고 치료에도 불구하고 혈전색전증이 발생하는 경우
5-2. 비색전성 뇌졸중이 발생해 항혈소판 치료를 병용해야 할 필요가 있는 경우
5-3. 허혈성 심장질환이 함께 있는 경우
5-4. 스텐트 시술을 받은 경우
6-1. 와파린에 의해 INR이 안정적으로 치료 범위(2.0-3.0)에서 유지되는 경우 새로운 경구 항응고제로 바꿀 필요는 없다.
6-2. 항응고 치료를 하여야 하는 환자 중 와파린에 과민반응, 금기 및 INR을 적정 치료 범위 내에서 충분히 유지할 수 없는 환자, 혹은 INR이 적절히 유지되는 상태에서 뇌출혈이 발생한 환자에서 새로운 경구 항응고제 사용을 권장한다.
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6-3. 다비가트란(Dabigatran) 사용시에는 150 mg 하루 2번 사용이 권장되고, 110 mg 하루 2번 사용은 다음과 같은 경우에 권장된다.
- 80세 이상의 고령, 약물 상호작용이 있는 약제의 동시 사용(예, verapamil), 출혈의 위험성이 높은 경우(HAS-BLED 점수 ≥ 3) 혹은 신기능 장애(CrCl 30-49 mL/min) 등이 있는 경우이다.- 단, CrCl 15-30 mL/min인 경우는 다비가트란 75 mg을 사용할 수 있다(현재 국내 제형 없음). -
6-4. 리바록사반(Rivaroxaban) 사용시에는 20 mg하루 1번 사용이 권장되고, 15 mg 하루 1번 사용은 다음과 같은 경우에 권장된다.
- 출혈의 위험성이 높은 경우(HAS-BLED 점수 ≥ 3) 혹은 신기능 장애(CrCl 15-49 mL/min) 등이 있는 경우이다. -
6-5. 아픽사반(Apixaban) 사용 시에는 5 mg 하루 2번 사용이 권장되고, 2.5 mg 하루 2번 사용은 다음과 같은 경우에 권장된다.
- 신기능 장애(CrCl 30-49 mL/min)- 다음 세 가지 조건 중 2개 이상을 갖고 있는 경우• 80세 이상의 고령, 체중 60 kg 이하 혹은 혈청 크레아티닌 1.5 mg/dL 이상 -
6-6. 에독사반(Edoxaban) 사용 시에는 60 mg 하루 1번 사용이 권장되고, 30 mg 하루 1번 사용은 다음과 같은 경우에 권장된다.
- 신기능 장애(CrCl 15-49 mL/min), 체중 60 kg 이하 혹은 P-glycoprotein 대사에 관계되는 약제를 병용하는 경우 6-7. 새로운 경구 항응고제를 사용하기 전에 신기능(CrCl) 평가가 이루어져야 하며, 정상(CrCl ≥ 80 mL/min) 및 경도 신기능 장애(CrCl 50-79 mL/min)에서는 매년, 중등도 신기능 장애(CrCl 30-49 mL/min)에서는 일년에 2-3회 정도의 평가가 이루어져야 한다.
6-8. 새로운 경구 항응고제는 심한 만성 신기능 장애(CrCl < 15 mL/min)가 있는 환자에서는 사용해서 안 된다.
7-1. 와파린 사용시 수술 또는 시술 24시간 이내에 INR을 측정하여 1.5 이하인지 확인하여야 하고, 수술 후 지혈이 확인되고 수술자가 인정하는 경우 수술 후 1일째부터 와파린을 다시 투여한다.
7-2. 다비가트란 사용시 신기능이 50 mL/min 이상이면 출혈 저위험에서 시술 전 1일(2회 복용) 중단하고 출혈 고위험인 경우 시술 전 2-3일(5회 복용) 중단한다. 신기능이 30-50 mL/min 미만이면 출혈 저위험에서 시술 전 2일 중단하고 출혈 고위험인 경우 시술 전 3-4일(7회 복용) 이상 중단한다.
7-3. 리바록사반 사용시 신기능이 30 mL/min 이상이면 출혈 저위험에서 시술 전 1일 중단하고 출혈 고위험인 경우 시술 전 2일 중단한다. 신기능이 30 mL/min 미만이면 출혈 저위험에서 2일 전 중단하고 출혈 고위험인 경우 2일 이상 중단한다.
7-4. 아픽사반 사용시 신기능이 30 mL/min 이상이면 출혈 저위험에서 시술 전 1일 중단하고 출혈 고위험인 경우 시술 전 2일 중단한다. 신기능이 30 mL/min 미만이면 출혈 저위험에서 시술 전 2일 중단하고 출혈 고위험인 경우 2일 이상 중단한다.
9-1. 48시간 이상 지속되거나 발생 시간을 알 수 없는 심방세동 환자에서 동율동 전환을 위한 전기적 제세동(elective direct current cardioversio)시 혈전색전증의 위험을 줄이기 위해 제세동 전 3-4주, 후 4주 동안 와파린을 이용한 항응고 치료(INR 2.0-3.0)가 권장된다.
9-2. 48시간 이상 지속되거나 발생 시간을 알 수 없는 심방세동 환자에서 고주파 도자절제술시 혈전색전증의 위험을 줄이기 위해 시술 전 3주, 시술 후 2개월 동안 와파린을 이용한 항응고 치료(INR 2.0-3.0)가 권장된다.
9-3. 현재 심방세동 환자에서 제세동 및 고주파 도자절제술 전후에 새로운 경구 항응고제의 사용에 관한 자료는 제한적이지만 사용이 가능하다.