서 론
급성 간질성 신염은 신간질의 염증세포 침윤과 부종을 특징으로 하며 보통 신기능의 급성 악화를 동반한다. 급성 간질성 신염은 신장 조직 검사 결과에서 1-3%를 차지한다고 알려져 있지만 급성 신부전이 동반된 환자에서는 15-27%를 차지한다고 보고되고 있다[1]. 그러므로 급성 간질성 신염은 급성 신장 기능 이상의 흔한 원인이라는 임상적 중요성이 있겠지만 실제 빈도는 보다 적게 보고되는 경향이 있다.
산수유(corni fructus)는 층층나무과 낙엽성 소교목으로 수 년전부터 민간요법으로 여러 가지 효과에 대한 믿음으로 널리 복용되고 있으며 주로 강장제 효능으로 알려져 있다. 이전 보고로는 한약 복용 후 발생한 간질성 신염이 보고된 바[2] 있지만 산수유를 복용 후 발생하는 간질성 신염은 아직 보고된 바가 없다. 저자들은 정상 신기능을 유지하던 환자에서 2주간 산수유 차를 복용한 후 발생한 간질성 신염 1예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 여자, 65세, 158 cm, 62.4 kg
주 소: 2일 전부터 지속된 육안적 혈뇨
현병력: 환자는 내원 2주 전부터 건강증진 목적으로 산수유를 차로 만들어 매일 복용하였으며 내원 2일 전부터 붉은색 소변을 주소로 개인의원에 방문하였다. 개인의원에서 시행한 소변검사에서 단백뇨와 혈뇨를 확인한 후 신부전증이 의심되어 본원에 전원되었으며 신장내과 입원 치료를 시작하였다.
과거력: 고혈압, 고지혈증으로 개인의원에서 수년 전부터 atenolol 25 mg, simvastatin 20 mg을 매일 복용하고 있었으며 그 외 약물 복용력은 없었다. 환자는 일 년 전에 처음으로 산수유차를 복용했던 적이 있으며 그 당시에도 붉은색 소변이 수일간 나타났으나 이후로 사라졌었고 관련검사는 시행하지 않았다고 진술하였다. 내원 3개월 전에 시행한 건강검진에서는 특이 소견이 없었다고 진술하였다.
가족력: 특이 사항 없음.
진찰 소견: 본원 입원 당시 약간의 전신 소양감을 호소하였으나 만성 병색은 보이지 않았으며 의식은 명료하였다. 활력징후는 혈압은 130/80 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.2℃였다. 흉부 청진 시 심음은 규칙적이며 심잡음은 들리지 않았다. 호흡음은 정상이었으며 호흡기 감염 증상도 보이지 않았다. 복부 촉진 시 압통 등의 특이 소견은 관찰되지 않았고 양측 하지에 함요 부종 역시 관찰되지 않았다.
검사 소견: 일반혈액검사에서 혈색소 10.3 g/dL, 헤마토크릿 30.8%, 백혈구 5,900/mm3, 혈소판 250,000/mm3였고 화학 검사에서 혈청 나트륨 141 mEq/L, 칼륨 4.11 mEq/L, 칼슘 9.3mg/dL, 인 3.6 mg/dL, 혈청요소질소 35.1 mg/dL, 혈청크레아티닌 1.7 mg/dL, 혈청알부민 4.5 g/dL, 총 빌리루빈 1.0 mg/dL, AST/ALT 23/13 IU/L, alkaline phosphatase 214 IU/L, LDH 342 IU/L으로 측정되었다. 혈청 IgA는 212 mg/dL, ASO 30 U, C3 98.9 mg/dL, C4 21.7 mg/dL, FANA 음성, anti ds-DNA 음성, CRP 2.5 mg/dL이었다. 소변검사에서 요비중 1.025, pH 5.0, 요단백 1+, 적혈구 many/HPF, 백혈구 0-3/HPF이었다. 요중크레아티닌 43.1 mg/dL, 요중 단백질은 71.9 mg/dL로 단백질/ 크레아티닌 비는 1.67이었다. 24시간 소변검사에서 하루 소변량은 1,700 mL, 사구체여과율은 33.24 mL/min, 요중 총단백은 1.12 g/day이었다. 혈청 및 소변 단백전기영동검사에서 monoclonal gammopathy 소견은 관찰되지 않았다. 면역혈청검사에서는 HBs Ag 음성, Anti-HBs Ab 양성, Anti-HCV Ab 음성, VDRL 음성이었다.
흉부 X-선 검사에서 이상 소견은 관찰되지 않았고 복부 초음파 검사에서 우측 신장 10.48 cm, 좌측 신장 10.98 cm의 크기를 보였으며 이상 소견은 관찰되지 않았다.
신생검 소견: 입원 4일째 신장 조직 검사를 시행하였다. 신조직 검사 결과 광학 현미경 검사에서 10개의 사구체가 관찰되었고 그 중 2개의 사구체는 전체적으로 경화 소견을 보였으며 3개의 사구체는 피막주위 섬유화를 보이며 나머지 5개의 사구체에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 신간질은 주로 림프구와 형질세포로 이루어진 심한 염증세포의 침윤으로 넓어져 있으며 세뇨관에도 염증세포의 침윤이 관찰되었다. 경미한 간질의 섬유화와 세뇨관의 위축도 관찰되었으나 혈관에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 면역형광 현미경 검사에서는 면역글로블린이나 보체의 침착은 관찰할 수 없었으며 전자현미경 검사에서도 특이 소견은 관찰되지 않았다. 이러한 조직 소견으로 약제에 의한 간질성 신염으로 판단되었다(Figs. 1 and 2).
치료 및 경과: 내원 3개월 전 개인의원에서 시행한 건강 검진에서 혈청 크레아티닌은 0.8 mg/dL 소견을 보였고 소변 검사에서 특이소견이 없었음을 확인하였다. 이후로 산수유 차를 복용한 점 외에는 특이할 만한 생활의 변화는 없었으며 본원에서 시행한 신장 조직 검사 소견으로 산수유로 인한 급성 간질성 신염으로 가장 의심되었다. 그래서 원인으로 생각되는 산수유의 복용을 중지시키고 ACE 억제제만 소량 투여하면서 보존적 치료를 시행하였다. 입원 8일째 크레아티닌은 0.8 mg/dL까지 감소하였고 소변검사에서 단백뇨도 검출되지 않았다. 퇴원 후 1달째 소변검사에서는 혈뇨 소견도 관찰되지 않았다. 이후로 1년간 신장내과 추적관찰 중에 있으며 특이 소견은 관찰되지 않고 있다.
고 찰
간질성 신염은 신간질과 세뇨관에 염증세포의 침윤과 부종을 발생시켜 일차적인 손상을 일으킴으로서 급성 신부전을 발생시키고 드물게 만성적으로 진행하여 말기 신질환으로 진행하는 질환이다. 초기에는 보통 신혈관이나 사구체에서는 염증세포의 침윤이 관찰되지 않으며 섬유화 소견도 보이지 않지만 시간이 흐를수록 섬유화가 진행될 수 있다.
간질성 신염의 병인 기전은 주로 약물에 대한 알러지 반응이나 여러 가지 감염증으로 발생한다고 알려져 있다. 최근에는 정확한 기전은 밝혀져 있지 않지만 세포 매개성 면역반응이 관여하며 체액성 면역반응도 관여하는 것으로 생각되고 있다. 약물 유발성 간질성 신염의 병인 기전은 과민증으로 인한 신장 외 증상의 발생이나 원인 약물 재노출에 의한 간질성 신염의 재발 등의 요인으로 면역반응으로 추정되고 있다. 즉 약제 유발성 항원이 세뇨관 기저막에 정상적으로 존재하는 항원과 유사하게 작용하여 면역반응을 일으키거나 세뇨관 기저막에 부착되어 hapten으로 작용할 수 있으며 이후로 신간질에 침작된 후 면역반응을 일으키거나 면역복합체의 침착을 발생시킬 수 있다고 추정되고 있다[3].
간질성 신염의 임상경과는 증상이 비특이적일 수 있으며 신부전 증상이 발생하기 전까지 증상이 없을 수도 있다. 증상은 열, 호산구증가증, 알레르기성 피부 증상이 전체적으로 20% 정도에서만 발생할 수 있으며 신장 조직 검사가 유일한 진단 방법이라고 할 수 있다. Clarkson 등[4]의 보고에 의하면 간질성 신염 증상에서 관절통 45%, 발열 30%, 피부 발진 21%, 허리 통증 21%를 보고하였다. 대부분의 경우에 소변검사에서 백혈구와 적혈구는 보일 수 있으며 소변량은 보존되지만 세뇨관 기능 이상 즉 요농축과 나트륨 재흡수의 장애로 다뇨증이나 야간뇨 증상이 발생하기도 한다. 소변검사에서 이상 소견과 함께 혈중 요소의 경미한 증가 소견만 보이는 무증상 환자에서 요량의 감소와 급성 신부전을 나타내는 경우 등 다양한 경과를 보일 수 있다. 면역 알레르기 반응으로 인한 간질성 신염에서는 소변검사에서 호산구가 25%에서 검출 될 수 있다. 단백뇨는 미세 단백뇨에서 신증후군까지 다양하다. 약물 관련 반응으로 용혈성 빈혈이나 간 손상이 발생할 수도 있다. 혈중 IgE의 증가는 50% 정도에서 보인다. 혈청 보체는 보통 정상 수치를 보이며 면역질환 관련이 아니라면 항핵항체도 검출되지 않는다. 신장의 초음파 소견은 보통 신장 사이즈가 정상이거나 염증으로 인한 고에코성 소견으로 약간 증가될 수 있다.
간질성 신염의 치료 방법은 원인으로 의심되는 약제의 제거가 필수적이라 할 수 있다. 증상이 있는 경우에만 치료를 시작하는 것이 원칙이며 신부전의 증상을 보이는 경우 수분과 전해질 균형을 유지하는 것이 가장 중요하겠다. 스테로이드 치료 후 양호한 예후를 보이는 전향적 무작위 연구는 아직 없지만 신부전이 중한 경우 자발적인 회복을 기다리지 않고 스테로이드 치료를 시작하는 것이 고려되고 있다. 사용하는 스테로이드의 기간과 용량은 다양한 의견이 있지만 표준화된 방법은 methylprednisolone 1,000 mg per 1.73 m2 body surface을 정맥 투여로 3일 연속 사용하고 경구로 prednisone을 2 mg/kg 사용하고 3-6주 동안 점차로 감량해 간다. Clarkson 등[4]은 간질성 신염의 초기 회복에 스테로이드가 효과가 없다고 보고하였으며 González 등[5]은 약물 유발성 간질성 신염의 초기 치료에서 간질의 섬유화 생성을 감소시켜 양호한 결과를 보인다고 보고하였다. 스테로이드에 저항성이나 의존적인 간질성 신염에서는 mycophenolate mofetil (MMF)과 같은 면역억제제도 사용할 수 있겠지만 스테로이드와 비교한 연구는 아직 없다.
급성 간질성 신염의 예후는 보통 양호한 경과를 보이며 신장 기능은 수주일 내에 회복되는 모습을 보인다. 투석 치료가 필요한 신부전에서는 신장 조직 검사가 반드시 필요하겠다. 미만성 염증, 과도한 호중구의 침윤, 간질의 섬유화는 나쁜 예후를 나타내는 조직학적인 소견라고 할 수 있다. Schwarz 등[6]의 보고에 의하면 간질성 신염의 만성화를 나타내는 임상적 특징으로 아급성 증상, 원인약제의 장기간 복용, 비스테로이드성 항염증 약물 또는 진통제의 만성 복용의 경우라고 보고하였고 신장 조직 검사에서는 세뇨관의 위축, 간질의 육아종, 간질에 단핵세포의 중증 침윤 소견이 만성화의 조직학적 특징이라고 보고하였다. 아직까지는 소변검사와 혈액학적 검사가 환자의 장기적인 예후를 예측하기에는 효과적이진 않은 듯 생각되며 지속적으로 장기적인 추적관찰이 필수적이라 할 수 있다.
본 증례는 신기능이 정상이었던 환자에서 건강증진 목적으로 2주간 산수유 차를 복용한 후 발생한 육안적 혈뇨과 급성 간질성 신염의 발생을 보고한 것이다. 환자는 수년 전부터 atenolol 25 mg, simvastatin 20 mg을 매일 복용하고 있었으며 간질성 신염이 발생한 후에도 지속적으로 복용하였다. 내원 1년 전에 처음으로 산수유차를 복용한 후 육안적 혈뇨를 경험하였으나 복용 중지 후 곧 사라졌다고 진술하였으며 내원 2주 전부터 산수유차를 다시 복용하고 육안적 혈뇨가 재발생하였다. 발진과 같은 피부증상 등의 신장 외 증상의 발생 그리고 발열, 호산구증가증 등의 소견도 관찰되지 않았지만 동일한 원인으로 인해 혈뇨 증상이 재발한 점과 신장 조직 검사 결과를 바탕으로 산수유 복용으로 유발된 간질성 신염이라 생각되며 경미한 간질의 섬유화와 세뇨관의 위축도 보이는 점으로 미루어 만성화의 특징이 일부 관찰되었다고 할 수 있다. ACE 억제제의 소량 사용과 수분 전해질 균형의 조절과 같은 보존적 치료로 양호한 경과를 보였으며 외래 추적관찰 1년째 특이 소견은 보이지 않고 있다.
건강 증진 목적으로 널리 복용되고 있는 산수유로 인한 간질성 신염의 발생은 보고된 적이 없다. 간질성 신염의 발생 기전이 아직은 밝혀져 있지 않은 상황에서 다양한 원인 물질로 인한 간질성 신염이 발생할 수 있으며 약물 및 식품의 복용력을 확인하여 원인 물질의 신속한 제거와 적절한 치료가 시행되어야 할 것으로 사례된다.
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